Раздел 3. Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации

высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N	Профили ВМП, оказываемые медицинской организацией в соответствии с утвержденным Соглашением	Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных (ВМП)
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей- инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
Итого оказано ВМП

Руководитель медицинской организации _________________ __________________

(подпись) (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель _________________________________________

(ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │

│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию │

│ медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской │

│ Федерации, <*> и использовании бюджетных ассигнований федерального │

│ бюджета, предоставленных бюджетами субъектов Российской Федерации │

│ на софинансирование государственного задания на оказание │

│ высокотехнологичной медицинской помощи │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-М │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена Приказом│

│Орган исполнительной власти│Квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │

│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 16 апреля 2010 │

│здравоохранения - │периодом; │г. N 242н │

│ │ │ │

│в Министерство │Годовая - не позднее 20│ │

│здравоохранения и │января года, следующего│ │

│социального развития │за отчетным │ │

│Российской Федерации │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) __│ годовая │

│Почтовый адрес, адрес электронной почты _____________│ (подчеркнуть) │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │территории по│ министерства │ │

│ │организации │ ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - медицинская организация.