Эмбрион начинается с кишки.
Сформирования кишки начинается поведение.
Споведения начинается мышление.
Таким образ это мыслящая кишка с высокоор гемодинамикой.
(Врач-аноним)
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Шмаков Алексей Николаевич (Новосибирский государственный медицинский университет)
ДИАГНОСТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ
(методические рекомендации «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных». Москва.- 08.12.2006. №6530-РХ)
показатели |
стандарт |
Степени недостаточности питания |
||
|
|
|
|
|
|
|
Лёгкая |
средняя |
тяжёлая |
|
|
|
|
|
Альбумин (г/ |
>35 |
35-30 |
30-25 |
<25 |
л) |
|
|
|
|
Трансферрин |
>2,0 |
2,0-1,8 |
1,8-1,6 |
<1,6 |
(г/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоцитоз |
>1,8 |
1,8-1,5 |
1,5-0,9 |
<0,9 |
(109/л) |
|
|
|
|
Кожная |
>15 |
15-10 |
10-5 |
<5 |
реакция (мм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерпретация: чем тяжелее, тем больше потребность в нутриентах
ДИАГНОСТИКА ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ИСКУССТВЕННОМУ ПИТАНИЮ
•1. Острейшая фаза повреждения (травмы).
•2. Рефрактерный шок любой природы.
•3. Лактат плазмы более 3-4ммоль/л*.
•4. PaO2 <50мм.рт.ст*.
•5. pH <7,2*; PCO2 >80мм.рт.ст.
•6. Этические соображения. * - кроме новорожденных.
ПРИНЦИПЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ:
•1. Раннее начало
•2. Выбор смеси с оптимальным соотношением «б-ж-у»
•3. Контроль азотистого баланса
•4. Мониторинг метаболизма
•5. Адъюванты (аргинин, глютамин, таурин, линолевая и линоленовая кислоты), витамины, микроэлементы
•6. Профилактика мальабсорбции: «ДОЛОЙ ЛАКТОЗУ И ГЛЮТЕН!»
•6. Соблюдение техники зондового питания
ПРОБЛЕМАТИКА:
•1. Что считается ранним началом энтерального зондового питания?
•2. Не слишком ли много смесей?
•3. Чем и как может помочь метаболография?
•4. Безопасны ли адъюванты?
Что считается ранним началом энтерального зондового питания?
• Противопоказания к применению энтерального питания:
(методические рекомендации «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных». Москва.- 08.12.2006. №6530-РХ)
•- синдром кишечной недостаточности;
•- механическая кишечная непроходимость;
•- нарушение переваривания и всасывания;
•- продолжающиеся желудочно-кишечные кровотечения;
•- непереносимость компонентов энтеральной смеси.
ПАРАДОКС: БОЛЬШИНСТВУ БОЛЬНЫХ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО НЕ МЕНЕЕ 2 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?!
ОПАСНОСТЬ: НЕЛЬЗЯ ИСКЛЮЧИТЬ ПРОВОКАЦИЮ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА ПРИ РАННЕМ ЭНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОЙ АГРЕССИИ.
ВЫХОДЫ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ТЯЖЕСТЬ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ! НАЧИНАТЬ С «ТРОФИЧЕСКОГО» ПИТАНИЯ
Механические |
Гипоксия |
причины |
|
ДВС |
Микротромбы, |
ПАРЕЗ |
Транслокация |
СШ |
|
КИШЕЧНИКА |
микрофлоры |
||||
сладжи |
|||||
|
|
|
|
Мальабсорбция |
Токсикоз |
За счёт субстратов в просвете кишки питается тонкая кишка (50%) и толстая (80%)
субстратный голод
мезентериальный, |
|
регенерация |
печёночный кровоток |
дистрофия; |
энтероцитов |
|
|
|
|
атрофия |
|
|
острые язвы |
|
|
|
транслокация; |
|
|
|
|
|
|
сепсис |
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
«КИШКА – МОТОР ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ» (Meakins J., Marshall J., 1994)
Декомпрессия постоянная между сеансами зондового кормления. Если столб в зонде не превышает нормального ЦВД, остаточный объем не извлекать!
ЦВД ≈ давлению в желудке
Диагностика интестинальной недостаточности
(необщепринятая собственная рекомендация)
Признаки |
|
Баллы |
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
Метеоризм |
нет |
незначительный |
умеренный |
резкий |
|
|
|
|
|
Перистальтика |
постоянная |
периодически |
редкие волны |
нет |
спонтанная |
|
исчезает |
|
|
|
|
|
|
|
Перистальтика |
стимуляция |
усиливается |
появляется и |
нет |
стимулированная |
не нужна |
|
быстро угасает |
|
|
|
|
|
|
Рвота |
нет |
тошнота |
до 2 раз в |
>2 раз в |
|
|
|
сутки |
сутки |
Отделяемое по зонду |
желудочный |
желудочный |
застой |
кишечное |
|
сок |
сок с примесью |
|
или кровь |
|
|
желчи |
|
|
Ректальное |
каловое |
слизь или вода |
слизь или |
нет примеси |
отделяемое после |
|
с примесью |
вода, |
кала или |
гипертонической |
|
кала |
окрашенные |
слизь с |
клизмы |
|
|
калом |
кровью |
Внутрижелудочное |
<8 |
8-12 |
13-15 |
>15 |
давление (мм.рт.ст) |
|
|
|
|