Белкин нутрит

УДК 616-036.882-08(083.74)

В международной практике сегодня применяется

И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, А.А. Белкин

целый ряд важнейших стандартов, разработанных и

ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ СТАНДАРТНЫХ

внедренных в течение последних 10–15 лет. Наиболее

яркими примерами реализации данных отношений в

АЛГОРИТМОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

медицинской практике явилось создание и широкое

В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ

использование таких стандартов, как GCP и GLP [8,

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

9]. GCP (Good Clinical Practice – стандарт требований

к клинической практике) – универсальный стандарт

Свердловская областная клиническая больница № 1,

проведения любых исследований на клиническом

Клинический институт мозга Средне-Уральского

этапе. GLP (Good Laboratory Practice – стандарт тре-

научного центра РАМН (г. Екатеринбург),

бований к лабораторной практике) – универсальный

Уральская государственная медицинская академия

стандарт по проведению лабораторных исследова-

(г. Екатеринбург),

ний.

Урало-Сибирская ассоциация клинического

Стандартный протокол представляет собой регла-

питания (г. Екатеринбург)

ментирующий документ как по количеству исполь-

зуемых лечебных средств, включенных в него, так и

Ключевые слова: белково-энергетическая

по объему информации, касающейся особенностей

недостаточность, стандартизация, критические

применения тех или иных компонентов реализации

состояния, нутритивная поддержка.

лечебной методики. Стандартный формуляр не нуж-

Формулярная система – это доктрина здравоохранения.

но расценивать как догму или жестко закрепленный

перечень манипуляций и назначений при той или

Врач назначает только те лекарства и использует те стан-

иной клинической ситуации. Стандарт – это лишь

дарты лечения, которые являются оптимальными по эффек-

гарантированный объем помощи, базовый вариант,

тивности, безопасности и приемлемыми по цене. Таким об-

разом, врач в сегодняшних условиях не волен использовать все

отталкиваясь от которого врач в действительности

свои научные знания и вести больного так, как ему рекоменду-

строит абсолютно индивидуальный для каждого па-

ет тот или иной ученый, та или иная научная школа. Сегод-

циента протокол лечебных и диагностических меро-

ня допустить этого мы не можем, хотя в отдельных случаях

приятий [9].

такой подход правомерен.

Современная необходимость активного внедре-

Проф. Ю.В. Белоусов, 1999.

ния стандартных протоколов терапии в интенсивной

В последние 7–10 лет в отечественном здравоох-

медицине продиктована целью создать высокоэф-

ранении происходит формирование новой структуры

фективную систему отношений в сфере медицин-

отношений между врачом, пациентом и органами,

ских услуг, гарантирующую пациенту, находящемуся

регулирующими оказание медицинских услуг. Это в

в критическом состоянии, оказание наиболее ка-

первую очередь проявляется в попытках создавать

чественной медицинской помощи, а врачу – право

либо использовать имеющиеся в мировой практике

отстаивать ту или иную позицию в диагностике и

различного рода стандартные формулярные систе-

лечении, опираясь на документально закрепленные

мы как наиболее реальную гарантию внедрения пе-

нормы принятия решений и действий [12].

редовых технологий в лечебный и диагностический

При создании и внедрении стандартных протоко-

процесс и обеспечения гарантий получения боль-

лов нутритивной поддержки мы использовали следу-

ными адекватного, рационального и качественного

ющие основные принципы создания медицинского

лечения эффективными и безопасными лечебными

стандарта диагностики и лечения [4–6, 11]:

средствами. Сегодня в РФ не существует другой аль-

1. В протокол включались только те средства, эф-

тернативы достижения прогресса в оказании каче-

фективность которых была доказана отечественны-

ственной лечебной помощи пациенту. Наиболее яр-

ми и зарубежными исследованиями 1–3 уровня до-

ко данная тенденция начала проявляться в отраслях

казательной силы;

интенсивной медицины как наиболее экономиче-

2. Обязательным условием включения питательных

ски затратного и ответственного этапа проведения

сред в протокол была их доказанная безопасность, а

диагностических и лечебных процедур на госпи-

также минимальное количество побочных реакций и

тальном этапе [1, 7].

осложнений от применения;

Кроме того, необходимо помнить, что исполь-

3. Оптимальный коэффициент «стоимость – эффек-

зование в клинической практике стандартных про-

тивность»;

токолов способствует целому ряду «побочных» бла-

4. Доступность питательной среды на отечественном

гоприятных эффектов, таких как: распространение

фармацевтическом рынке;

объективной информации о свойствах и истинных

5. Отсутствие необходимости в привлечении новых

эффектах применяемых препаратов, обучение пра-

затратных технологий и методик (специальных рас-

вильности использования препаратов, профилакти-

ходных материалов, дозирующих устройств, допол-

ка возникновения серьезных ошибок в лечении па-

нительных растворителей, средств фармакологиче-

циента.

ской поддерживающей терапии, дополнительных

40

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лабораторных и инструментальных методов обследо-

бер» – «Нутрикомп Файбер»; тип «Диабет» – «Ну-

вания);

трикомп Диабет», «Глюцерна», «Диазон»; тип «Ре-

6. Рационализация проводимой терапии, использо-

нал» – «Нутрикомп Ренал»; ЖЭ – жировая эмульсия

вание комбинированных препаратов, наибольшая

(липофундин МСТ/ЛСТ, интралипид, липовеноз);

тенденция к сокращению частоты возникновения

АК – раствор кристаллических аминокислот (ами-

случаев полипрагмазии.

ноплазмаль Е-10–15%, аминостерил КЕ 10% и др.;

Принципиальные положения адекватного про-

при почечной недостаточности применяются амино-

ведения нутритивной поддержки в современной ин-

стерил-нефро, нефрамин, при наличии печеночной

тенсивной медицине явились базой для создания ис-

недостаточности – аминоплазмаль-гепа 10%, амино-

ходного для всех больных с системным воспалитель-

стерил-гепа 8%); ГЛ – раствор глюкозы.

ным ответом стандарта-протокола метаболической

Алгоритм действий врача

коррекции. К ним мы отнесли:

1. Раннее начало энтерального и парентерального

Шаг 1. Показания к нутритивной поддержке

вариантов введения нутриентов, т.е. в первые 24–48

1.

Продленная искусственная

вентиляция легких

часов после поступления в палату интенсивной тера-

(более 24 часов);

пии либо после окончания оперативного вмешатель-

2.

Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго;

ства, лежит в основе любого формуляра нутритивной

3.

Нарушения глотания и жевания, не позволяющие

поддержки в интенсивной медицине;

адекватно питаться;

2. Раннему энтеральному питанию, осуществляемо-

4. Послеоперационное или патологическое (в т.ч.

му через назогастральный или назоэнтеральный зонд,

химический ожог) повреждение пищевода, желудка,

придается особое значение как методу выбора в связи

толстого и тонкого кишечника, поджелудочной же-

с целым рядом важнейших преимуществ в критиче-

лезы, не позволяющее питаться обычной пищей;

ских состояниях [2, 3];

5. Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуми-

3. Введение энтеральных смесей только капельно

немия менее 30 г/л при наличии синдрома критиче-

медленно со скоростью 25–150 мл в час в течение

ских состояний;

12–16 часов в сутки с помощью дозатора или же гра-

6. Наличие ожоговой или инфицированной раны

витационным способом. У пациентов с парезом же-

свыше 15% общей площади поверхности тела;

лудка и кишечника оптимальным является доступ в

7. Бульбарный синдром (нарушения глотания, не

тонкую кишку, осуществляемый либо эндоскопиче-

позволяющие адекватно питаться);

ски, либо интраоперационно. Увеличение объема эн-

8. Качественное изменение сознания (психомотор-

теральной смеси происходит постепенно со средним

ное возбуждение, негативизм, лобная психика, веге-

суточным приростом 20–25% от общей потребности;

тативное состояние, менингеальный синдром);

4. Адекватность по белковой, энергетической, вита-

9. Рвота и тошнота как проявление церебральной

минной и микроэлементной нагрузке, соответству-

недостаточности (при внутричерепной гематоме, ме-

ющая реальным потребностям больного в условиях

нингеальном синдроме).

синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, раз-

Шаг 2. Определение метаболических потребностей

вившегося на фоне критического состояния, являет-

I этап. Стартовая терапия:

ся важнейшим принципом достижения оптимальной

• потребность в энергии – 35 ккал/кг или 2200–2500

эффективности проводимой терапии [13];

ккал в сутки;

5. Проведение парентерального питания в большин-

• потребность в белке – 1,5 г/кг/сутки или 80–100 г

стве протоколов в течение первых 3–5 суток. Раство-

в сутки.

ры для внутривенного питания вводятся максимально

II этап. Расчет истинных потерь белка по экскре-

медленно либо в циклическом (8–12 часов в сутки),

ции азота с мочой:

либо в продленном (12–18 часов) режиме [14, 15];

• потребность в белке (г) = экскреция азота с мочой

6. Использование специальных энтеральных смесей

(г) + 4 г (на внепочечные потери) + 2–4 г (на анабо-

и растворов, позволяющих учитывать полиорганную

лические процессы).

дисфункцию или сопутствующую патологию (пре-

Шаг 3. Стандарт назначения сред для нутритивной под-

биотические, почечные, печеночные, диабетические держки (табл. 1)

формулы).

Шаг 4. Мониторинг при нутритивной поддержке

Стандартный протокол назначения препаратов

Показатель

Кратность

для энтерального и парентерального питания в от-

Температура ........................................

ежедневно

делениях реанимации и интенсивной терапии бази-

Кровяное давление.............................

ежедневно

руется на пошаговом алгоритме действий лечащего

Частота дыханий.................................

ежедневно

врача.

Кровь:

Условные сокращения, применяемые в протоко-

Глюкоза...............................................

ежедневно

ле: ЭПС – энтеральная полисубстратная безлактоз-

Гемоглобин .........................................

ежедневно

ная смесь; тип «Стандарт» – «Нутрикомп Стандарт»,

Гематокрит..........................................

ежедневно

«Нутризон Стандарт», «Берламин» и др.; тип «Фай-

Лейкоциты..........................................

ежедневно

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

41

Название метода нутритив-

Суточное количество вводимых питательных сред

ной поддержки

Энтеральное зондовое

• подготовка (реабилитация) к химио- и радиотерапии;

• длительное (более 7 дней) энтеральное питание.

питание

Показания к назначению энтеральной смеси типа «Диабет»:

Энтеральное пероральное

Диета № ... плюс нутрикомп (1,5 ккал/мл) 100–150 мл 3–4 раза в день (по показаниям при-

питание

меняются нутрикомп «Файбер», «Диабет» или «Ренал»)

Смешанное энтерально-

Нутрикомп менее 1500 мл плюс аминоплазмаль Е 10% 500 мл, плюс липофундин 20%

250–500 мл, плюс глюкоза 20% 500 мл (при наличии печеночной дисфункции использует-

парентеральное питание

ся аминоплазмаль-гепа, при наличии почечной дисфункции – нефрамин)

Полное парентеральное

Аминоплазмаль Е 10% 1000 мл, глюкоза 20% 1000 мл, липофундин МСТ/ЛСТ 20% 500 мл

(проводится только при невозможности проведения какого-либо варианта энтерального

питание

питания)

Тромбоциты........................................ ежедневно

Протромбиновый индекс................... ежедневно

K, Na, Cl, Ca, Mg................................ ежедневно

Креатинин .......................................... ежедневно

Мочевина............................................ ежедневно

Альбумин............................................ ежедневно

Трансаминазы..................................... ежедневно

Билирубин.......................................... ежедневно

Осмолярность..................................... 3 раза в неделю

Шаг 5. Нутритивная поддержка не проводится в следу-

ющих случаях:

1.

Нет показаний;

2.

Рефрактерный шоковый синдром;

3. Непереносимость сред для проведения нутритив-

ной поддержки;

4.

Тяжелая некупируемая гипоксия;

5.

Грубая некорригированная гиповолемия.

В 2002–2003 гг. данный протокол (табл. 2) про-

Рис. 1. Динамика оценок по шкале APACHE-II в контроль-

шел апробацию в крупных отделениях реанимации

ной и основной группах при интенсивной терапии.

и интенсивной терапии Екатеринбурга. При этом

проводилось сравнение эффективности избранного

Проведенный сравнительный анализ статистиче-

формуляра с традиционными подходами по питанию

ски достоверно показал более быстрое уменьшение

больных в отделениях реанимации и интенсивной

тяжести состояния больных в основной группе по

терапии – более позднее начало зондового или пер-

сравнению с контролем, что подтверждалось более

орального энтерального питания с 3–4-х суток, спо-

низкими значениями балла по шкале АРАСНЕ-II на

радические, а не систематические инфузии амино-

3-и и 5-е сутки интенсивной терапии при одинако-

кислотных препаратов, глюкозы, препаратов крови.

вых исходных значениях данного показателя (рис. 1).

42

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендовано

Введено пациенту

1-е сутки. Энтерально: ЭПС 500 мл (капельно 25–50 мл/час).

Энергия – 1600 ккал

Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% 500 мл1.

Белок – 70 г

2-е сутки. Энтерально: ЭПС 1000 мл (капельно 50–75 мл/час).

Энергия – 2100 ккал

Парентерально: ЖЭ 10% 500 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% 500 мл1.

Белок – 90 г

3-и сутки. Энтерально: ЭПС 1500 мл (капельно 75–100 мл/час).

Энергия – 2200 ккал

Парентерально: ЖЭ 10% 500 мл + АК 10% 500 мл.

Белок – 110 г

4-е сутки.

Энергия – 2000 ккал

Энтерально: ЭПС 2000 мл (капельно 100–125 мл/час).

Белок – 80 г

5-е сутки.

Энергия – 2500 ккал

Энтерально: ЭПС 2500 мл (капельно 125–150 мл/час).

Белок – 100 г

Показатель

Протокол (n=51)

Контроль (n=50)

Индекс тяжести состояния по APACHE-II, баллы

16,27±0,69

16,23±0,81

Продолжительность ГВР, сутки

5,75±0,481

8,68±0,36

Длительность полиорганной дисфункции, сутки

8,50±0,501

10,70±0,90

Длительность шокового синдрома, сутки

2,82±0,301

5,50±0,36

Длительность искусственной вентиляции легких, сутки

7,84±0,60

7,88±0,37

Срок пребывания, сутки

9,68±0,661

13,63±0,48

Расход криоплазмы, литры

68

146

Расход эритроцитарной массы, литры

38

69

1 Разница средних величин статистически значима.

На фоне улучшения состояния пациентов и сни-

Следствием сокращения сроков шокового син-

жения балла по шкале интегральной оценки тяжести

дрома, а также в целом органной дисфункции у па-

в основной группе по сравнению с контролем зна-

циентов, получавших стандартный протокол ну-

чительно быстрее (уже на третьи сутки ) проходила

тритивной поддержки, следует, по нашему мнению,

нормализация уровней сывороточного альбумина,

считать и достоверное снижение длительности пре-

одного из основных маркеров нутритивной недоста-

бывания больных основной группы в палате интен-

точности.

сивной терапии и реанимации. Обеспечение ранней

Нормализация уровней сывороточного альбуми-

адекватной белковой и энергетической нагрузки в

на в основной группе сопровождалась более быстрым

основной группе больных позволило существенно (в

по сравнению с контрольной группой снижением ве-

1,7–2 раза) сократить использование препаратов кро-

личины лейкоцитоза периферической крови, что со-

ви (свежезамороженной плазмы и эритроцитарной

провождалось сокращением длительности реакции

массы) без какого-либо ущерба для здоровья пациен-

системного воспалительного ответа на фоне ранней

тов. Применение данного протокола ранней нутри-

адекватной нутритивной поддержки. Полученный

тивной поддержки явилось важным фактором, по-

результат подчеркивает взаимосвязь между обменом

зволяющим внедрить в течение последних пяти лет

протеинов и реакциями системного ответа организма

современные, более узкие и корректные показания к

на повреждающий фактор.

использованию свежезамороженной плазмы, раство-

палительной реакции на фоне разработанной про-

сы в практике отделений реанимации и интенсивной

граммы нутритивной поддержки подтверждалось

терапии.

также сокращением длительности ее проявлений и

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

проявлений синдрома полиорганной дисфункции,

несмотря на отсутствие достоверных различий между

Разработка, активное внедрение и использование

группами по срокам проведения искусственной вен-

национальных стандартных формуляров нутритив-

тиляции легких (табл. 3).

ной поддержки в различных областях интенсивной

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

43

медицины является важнейшей задачей отечествен-

8. Муратова Е. Ю. // Проблемы оценки качества мед.

ной реаниматологии и интенсивной терапии, без ре-

помощи : сб. науч. тр. – СПб., 1996. – С. 46–50.

шения которой дальнейший прогресс в этой области

9. Подлен С. А., Панова В. П., Якимов О. С. // Главный

невозможен. Применение стандартных протоколов

врач. – 1995. – № 3. – С. 42–46.

ранней адекватной нутритивной поддержки у больных

10. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е.

в критических состояниях, осложнившихся развитием

Парентеральное и энтеральное питание в хирур-

метаболической дисфункции, позволяет уменьшить

гии. – М., 1996.

койкодень в отделении реанимации и интенсивной

11. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. //

терапии и в стационаре, снизить затраты на препараты

Вестник интенсивной терапии. – 1996. – № 4. –

крови, антибиотики, уменьшить частоту инфекцион-

С. 42–49.

ных осложнений. По-видимому, подобные эффекты

12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпи-

являются прямым следствием сокращения длительно-

демиология. Основы доказательной медицины. – М. :

сти и выраженности явлений генерализованной вос-

Медиа Сфера, 1998.

палительной реакции и синдрома полиорганной дис-

13. Brandi L.S., Santini L., Bertoli R. // J. Crit. Care Med. –

функции на фоне ранней патогенетически ориентиро-

1999. – Vol. 27, No. 12. – P. 2684–2689.

ванной нутритивной терапии.

14. DeLegge M.H. // J. Crit. Care Nutrition. – 1995 –

Литература

Vol. 3.- No. 1. – P. 45–50.

15. Quirk J. // Br. J. Nurs. – 2000. – Vol. 9, No. 9. –

1. Воробьев П.А. // Клинич. геронтология. – 1995. –

P. 537–541.

№ 2. – С. 25–28.

Поступила в реакцию 10.07.06.

2. Дворецкий Л.Э., Ткаченко И.М. // Тез. докл. науч.

PRINCIPLES OF CREATION OF STANDARD

сессии ПГМА. – Пермь, 1999. – С. 151.

ALGORITHMS AND NUTRITIVE SUPPORT

3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и

IN PRACTICE OF ICU

др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1999. – № 6. –

I.N. Leiderman, A.L. Levit, A.A. Belkin

С. 28–33.

Sverdlovsk Regional Hospital No. 1, Clinical Brain Institute of

the Middle-Ural Scientific Centre of Russian Academy of Medical

4. Бурштейн С. // Актуальные проблемы анестези-

Science, Ural State Medical Academy, Ural-Siberian association

ологии и реаниматологии. – Архангельск, 1995. –

of Clinical Nutrition (Yekaterinburg)

С. 119–124.

Summary – The key principles are shown; allowing developing

5. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. –

and introducing in clinical practice the standard nutritive ther-

apy in critical condition. In the article the estimation of various

М. : Медицина, 1990.

approaches to calculation of the requirements of the patient is

6. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энте-

suggested, efficiency of various methods of parenteral and enter-

ральное искусственное питание в интенсивной ме-

al nutrition by positions of evidence-based medicine is analyzed,

дицине. – СПб., 1996.

the algorithm of realization of a method of nutritive support is

7. Мыльникова И.С. // Главный врач. – 1996. – № 1. –

discussed at critical conditions.

С. 30–33.

Pacific Medical Journal, 2006, No. 4, p. 39–43.