Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

PALS Subcommittee 2005-2006

Arno L. Zaritsky, MD, Chair

Stephen M. Schexnayder, MD, Immediate Past Chair, 2004-2005

Robert A. Berg, MD

Douglas S. Diekema, MD

Diana G. Fendya, RN, MSN

Mary Jo Grant, RN, PNP, PhD

George W. Hatch, Jr, EdD, EMT-P

Monica E. Kleinman, MD

Lester Proctor, MD

Faiqa A. Qureshi, MD

Ricardo A. Samson, MD

Elise W. van der Jagt, MD, MPH

Dianne L. Atkins, MD

Marc D. Berg, MD

Allan R. de Caen, MD

Jeffrey Perlman, MD

Melinda Fiedor, MD, HSc

Michael J. Gerardi, MD

Dianne Molsberry, RN-C, BSN, MA

L R. "Tres" Scherer III, MD, HSc

Wendy Simon, MA

Mark Terry, EMT-P

Michael G. Tunik, MD

Content Experts

Anthony Busti, PharmD

David Gilmore, MD

Robert W. Hickey, MD

Vinay Nadkarni, MD

Anthony J. Scalzo, MD

Medical Illustrators

Anne Jorunn Johnsen

Pierce Goetz

Перевод (неофициальный)

Карбовский П.В.

- 3 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Оглавление

- 4 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

- 5 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

- 6 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Глава 1. Оценка состояния ребенка

Обзор главы

Введение

Особенностью курсов PALS является систематизация знаний по оценке состояния и лечению детей с тяжелыми заболеваниями или травмой. В прошлом учебные программы по реанимации в педиатрии использовали различную терминологию для обозначения подходов к обследованию и лечению детей. Различия терминов и методик вызывали путаницу и осложняли преподавание, что мешало общей цели всех обучающих программ – совершенствованию диагностики и результатов лечения у детей с тяжелыми заболеваниями и травмой. В настоящее время терминология согласована, а подходы к диагностике и лечению в детской реаниматологии стандартизированы.

Стандартизированный подход к оценке состояния ребенка

Рекомендуемый алгоритм исследования для всех курсов PALS состоит из оценки общего вида ребенка (быстрое аудиовизуальное обследование, «pediatric assessment triangle»), первичной оценки состояния, исследований второго и третьего порядка. Надеемся, что этот стандартизированный подход к оценке состояния ребенка облегчит обучение и взаимодействие среди медицинских работников, улучшит результаты лечения детей с тяжелыми заболеваниями и травмой.

Следование установленному стандарту при оценке состояния позволит вам распознать симптомы респираторного дистресса, дыхательной недостаточности, шока и провести мероприятия по спасению жизни. При отсутствии адекватного лечения, состояние детей с дыхательной недостаточностью или шоком может быстро ухудшаться с развитием сердечно-легочной недостаточности, приводящей к остановке сердца (Рисунок 1).

Рисунок 1. Пути развития остановки сердца у детей.

Первичные нарушения

Респираторный

дистресс

Шок

Дыхательная недостаточность

Сердечно-легочная недостаточность

Остановка сердца

Обратите внимание, что первичное нарушение дыхания может прогрессировать к дыхательной недостаточности не только с проявлениями респираторного дистресса, но и при их отсутствии. Респираторный дистресс развивается, когда ребенок не может поддерживать проходимость дыхательных путей или же респираторное усилие недостаточно, и обычно ассоциирован с угнетением сознания. Внезапная остановка сердечной деятельности у детей распространена меньше чем у взрослых и обычно является следствием аритмий, таких как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия.

- 7 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Своевременная помощь предотвращает остановку сердца

Остановка сердца, также определяемая как остановка сердечной деятельности и дыхания, это отсутствие эффективной механической активности сердца. Это состояние характеризуется отсутствием сознания, остановкой дыхания и отсутствием пульса на центральных артериях. В большинстве случаев к остановке сердца у детей и младенцев приводит прогрессирующая дыхательная недостаточность или шок, или то и другое. Внезапная остановка сердца (то есть с внезапным коллапсом) в педиатрической практике встречается реже и является следствием аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

Даже если реанимационные мероприятия после остановки сердца проводятся в оптимальных условиях, результат в большинстве случаев плохой. При развитии остановки сердца во внебольничных условиях выживают и выписываются из стационаров только от 5% до 12% детей. Для детей, перенесших остановку сердца в больнице, этот результат лучше, однако составляет только 27% [1]. Поэтому важно научиться проводить оценку состояния ребенка и интерпретировать полученные результаты, чтобы распознать симптомы дыхательной недостаточности и шока прежде, чем они вызовут остановку сердца.

Своевременное лечение детей с тяжелым заболеванием или травмой – ключ к предотвращению остановки сердца и спасению жизни.

Важные замечания

Этим символом обозначены важные замечания и идеи, многие из которых были предоставлены членами Подкомитета по реанимации в педиатрии (Subcommittee on Pediatric Resuscitation) и являются результатом многолетних исследований и опыта в области детской реаниматологии.

Подход к оценке состояния ребенка

Введение

Для оценки состояния и лечения ребенка с тяжелым заболеванием или травмой используйте алгоритм «оценка – классификация – решение – действие». Начальная и повторные оценки состояния позволят вам вовремя провести адекватное лечение или выполнить необходимое вмешательство на любом этапе. В зависимости от информации, собранной во время оценки состояния, вы классифицируете клиническое состояние ребенка по типу и тяжести, решаете, что необходимо выполнить, и действуете, осуществляя адекватное лечение. Затем вы проводите повторную оценку состояния и повторяете алгоритм (Рисунок 2).

Рисунок 2. «Оценка - классификация - решение - действие».

Если на каком-нибудь этапе вы идентифицируете опасную для жизни проблему, немедленно начните реанимационные мероприятия и запросите помощь, обратившись в службу неотложной помощи.

- 8 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Оценка состояния

Оценка состояния ребенка производится в определенной последовательности и состоит из четырех частей. Оценка общего вида ребенка – это быстрое начальное аудиовизуальное обследование [2]. Его иллюстрирует «pediatric assessment triangle». Далее следует первичная оценка состояния. В

зависимости от тяжести состояния ребенка и доступных ресурсов оценка состояния может быть продолжена исследованиями второго и третьего порядка.

Важно: во внебольничных условиях всегда оцените место происшествия прежде, чем вы осмотрите пациента.

Классификация

Распределение клинических состояний по типу и тяжести:

Клиническое состояние может представлять собой комбинацию дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. При ухудшении состояния ребенка с тяжелым заболеванием или травмой нарушения одного типа могут вызывать другие. Отметим, что в начале оценки состояния вы можете быть неуверенны в типе нарушений или их тяжести или в том и другом. Приведенная классификация поможет вам выбрать правильное решение. О том, как распознать и лечить эти состояния подробно обсуждается далее в этой книге.

Принятие решения

Решайте что делать, основываясь на результатах оценки состояния и классификации клинических состояний. Характер действий будет зависеть от вашей специализации.

Действие

Начальные лечебные мероприятия должны соответствовать типу и тяжести клинического состояния. Действия могут быть простыми, такими как укладка ребенка для защиты дыхательных путей или назначение кислорода.

Вашими действиями могут быть:

Сообщение в службу неотложной помощи

Начало сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Получение монитора/дефибриллятора

Подключение пациента к монитору и пульсоксиметру

Подача кислорода

Начало лечения (например, лечение с помощью небулайзера, внутривенное введение жидкостей)

- 9 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Передача лечения

Если вы планируете передать лечение ребенка другому специалисту, важно продолжать реанимационные мероприятия пока другие спасатели не будут готовы начать оказывать помощь. После прибытия помощи подготовьте отчет о том, что произошло, и что было сделано вами и остальными.

Повторная оценка

Алгоритм «оценка – классификация – решение – действие» является непрерывным. Проведите повторную оценку состояния пациента после выполнения назначения. Например, повторная оценка после назначения кислорода. Облегчилось ли дыхание? Есть ли улучшение цвета кожных покровов и психического состояния? После выполнения болюса жидкости ребенку с гиповолемическим шоком. Улучшилась ли перфузия? Нужен ли еще один болюс?

Помните о повторении цикла «оценка – классификация – решение – действие» во время проведения реанимационных мероприятий

Оценка общего вида ребенка

Оценка общего вида ребенка

Оценка общего вида ребенка («pediatric assessment triangle, PAT») это быстрое аудиовизуальное обследование ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, которое интуитивно выполняется опытным медицинским работником в первые секунды после обнаружения пациента. Вы должны быстро обработать визуальную и звуковую информацию, проводя одновременную оценку внешнего вида ребенка, работы дыхания и кровообращения по алгоритму, представленному в следующей таблице.

Снижение реакции на окружающее, слабость речи или крика, страдальческое выражение лица/поникший взгляд, снижение мышечного тонуса обычно указывают на серьезность заболевания или травмы. Нарушения работы дыхания проявляются использованием вспомогательной мускулатуры, необычными звуками при дыхании или патологическим типом дыхания. Бледность, «мраморность», цианоз, серый цвет кожных покровов предполагает плохую перфузию, снижение оксигенации или то и другое. Гиперемия указывает на лихорадку или интоксикацию. Избыточное потоотделение предполагает тяжелое расстройство, которое может быть связано с сердечно-сосудистой патологией или гипертермией.

Определение угрозы для жизни

Основываясь на полученных ключевых данных, определите, является ли это состояние:

Опасным для жизни

Не опасным для жизни

Если состояние опасно для жизни, начните реанимационные мероприятия и вызовите службу неотложной помощи. Если состояние не опасно для жизни, продолжите систематическую оценку пациента. (Смотрите «Угрожающие жизни состояния» ниже в этой главе).

В некоторых случаях внешний вид ребенка может казаться нормальным, при этом есть скрытая угрожающая жизни проблема. Например, ребенок, проглотивший токсин, эффект которого еще не проявился, или жертва травмы с внутренним кровотечением, когда артериальное давление временно поддерживается увеличением частоты сердечных сокращений и системного сосудистого сопротивления [2].

- 10 -