Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ

Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ

В анестезиологической практике в условиях миорелаксации проблемы адаптации респиратора к больному не существует. Если во время операции у пациента восстанавливается самостоятельное дыхание, ему вводят очередную дозу миорелаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале осуществления респираторной поддержки, а иногда и в процессе ее проведения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыхания, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после интубации трахеи, выполняемой на фоне фармакологического угнетения сознания и самостоятельного дыхания, в течение определенного времени проблем не возникает, но, когда заканчивается действие миорелаксантов и частично восстанавливается самостоятельное дыхание, больной начинает "бороться" с респиратором. Тогда вторая задача ИВЛ — освобождение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта "борьба" с аппаратом, постоянное несовпадение самостоятельных дыхательных движений с циклами принудительного дыхания приводят к истощению сил больного, грубому нарушению газообмена в легких, сопровождаются гипоксемией, нежелательными изменениями гемодинамики. При столкновении принудительного вдоха и спонтанного выдоха в дыхательном контуре резко повышается давление, что может привести к баротравме легких. При совпадении самостоятельного вдоха с фазой аппаратного вьщоха давление в контуре снижается ниже атмосферного, в легких усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, падает растяжимость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адаптирован к ИВЛ ("синхронизирован" с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при временном ее прекращении. Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мышечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизаторами, наркотиками) и резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой. Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастании венозного шунтирования, расстройствах центральной регуляции дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола головного мозга (если не наступило апноэ). У врача есть три возможности добиться "синхронизации": подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фармакологических средств; подобрать параметры ИВЛ, при которых самостоятельное дыхание отсутствует; применить режимы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих способов, рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке. Причины нарушений адаптации к ИВЛ Анализ нарушений адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины: — недостаточный МОД (относительная гиповентиляция), неадекватный респираторным потребностям больного в данный момент, — более чем в 52 % наблюдений; — нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %; — болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %; — острые нарушения легочного кровообращения — 8 %; — острая сердечная недостаточность и нарушения периферического кровообращения, метаболический ацидоз — 5,5 %; — пневмоторакс — 3,1 %; — технические неисправности — 2,8 %. В отдельных наблюдениях имелись две или даже три причины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной проходимости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую у больных привычку к данному респиратору после многосуточной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго одинаковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в связи с чем параметры приходилось менять. Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кривых давления и потока в дыхательных путях можно выделить четыре типа "несинхронного" дыхания [Кассиль В. Л., 1987]. 1. Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искусственного дыхания. Больной "борется" с респиратором, нарастает цианоз, повышаются артериальное давление и ЦВД, стрелка манометра респиратора движется хаотически. Чаще возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания и легочного кровообращения, метаболическом ацидозе, разгерметизации дыхательного контура. 2. Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдохов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом стрелка манометра отклоняется в сторону отрицательного давления. Характерен для недостаточного МОД. 3. Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха начинается раньше принудительного вдоха, стрелка манометра отклоняется вначале влево, Рпик неодинаковое в разных циклах. Также характерен для недостаточного МОД." 4. Сопротивление респиратору во время вдоха. Резкое пикообразное повышение давления в дыхательном контуре на высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимости, болевых ощущениях, пневмотораксе. Методики адаптации респиратора к больному По нашему мнению, прежде чем использовать какие-либо способы "синхронизации" больного с аппаратом, необходимо выяснить и постараться устранить причины плохой его адаптации к респиратору.

В этом отношении особенно опасны нарушения адаптации, возникшие не в начале, а в процессе проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствуют о развитии каких-либо осложнений (начинающаяся пневмония, пневмоторакс, нарушения гемодинамики, падение артериального давления, повышение температуры тела, неисправность респиратора и т. д.) или просто о необходимости провести санацию дыхательных путей. Отметим здесь, что увеличение респираторных потребностей организма и необходимость увеличивать частоту вентиляции и дыхательный объем в процессе длительной ИВЛ свидетельствуют о наступивших осложнениях, причем не обязательно в легких или сердечно-сосудистой системе. Так, в послеоперационном периоде у ряда больных, находившихся под воздействием анальгетиков или седативных препаратов, первыми признаками развивающегося перитонита или панкреонекроза явились необходимость в прогрессирующем увеличении минутного объема дыхания и большие трудности при адаптации их к респиратору. Естественно, не каждую причину можно устранить достаточно быстро. Чтобы надеть на место отсоединившийся влагосборник, много времени не требуется, подбор правильных параметров ИВЛ занимает несколько минут, на устранение нарушений гемодинамики и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного процесса в легких нужно несколько суток. Дело в принципиальном подходе к проблеме. Мониторы современных респираторов значительно облегчают распознавание причины ухудшения адаптации и его типа по форме кривых давления и потока. Последнее может иметь принципиальное значение для выбора тактики. Самое главное, на наш взгляд, решить стратегический вопрос: приспосабливать больного к респиратору или респиратор к больному? Фармакологическое угнетение самостоятельного дыхания. К сожалению, большинство практических врачей решают проблему адаптации больного к ИВЛ путем угнетения самостоятельного дыхания введением различных препаратов — от реланиума и морфина до миорелаксантов. При этом часто не задаются вопросом: а почему больной "борется" с респиратором? Мы считаем, что, кроме некоторых экстренных обстоятельств, адаптацию больного к ИВЛ нельзя начинать с фармакологического угнетения его дыхания. В противном случае легко создать видимость благополучия (больной спокоен — следовательно, все в порядке), которая на время маскирует нарастающую гиповентиляцию и гипоксемию. Отсутствие сопротивления со стороны пациента, у которого угнетено или выключено самостоятельное дыхание, отнюдь не свидетельствует о полной адекватности вентиляции легких метаболическим потребностям организма. Раннее фармакологическое угнетение спонтанной вентиляции, вплоть до введения миорелаксантов, показано в первые минуты ИВЛ при следующих обстоятельствах, обычно характеризующихся полным несовпадением ритмов самостоятельного и искусственного дыхания: — атональное дыхание при умирании или в раннем постреанимационном периоде после клинической смерти; — странгулиционная асфиксия и двигательное возбуждение больного; — коматозное состояние при длительном астматическом статусе, когда возникает "ргиншмй ригм дыхания", обусловленный выраженной гиперкапнией, и быстрое снижение РаС02, без которого трудно обеспечить адаптацию, представляют большую опасность для больного; — выраженное двигательное возбуждение при выходе из гипоксической или токсической комы (например, при отравлении барбитуратами), когда ОДН еще полностью не устранена (показано введение миорелаксантов короткого действия). Адаптация путем подбора параметров ИВЛ. Если имеют место второй или третий типы нарушения адаптации и в их основе лежит недостаточный МОД (а так чаще всего и бывает), рекомендуется в первую очередь увеличить минутную вентиляцию. Обычно мы вначале увеличиваем дыхательный объем до 800—850 мл (12—15 мл/кг). Если это не помогает, сразу повышаем частоту вентиляции до 25—28 в минуту — в результате МОД увеличивается до 20—24 л/мин (280—400 мл/кг/мин). Чаще всего почти сразу наступает адаптация и самостоятельное дыхание больного прекращается. После этого мы приступаем к постепенному снижению частоты, а тем самым к уменьшению минутной вентиляции. Частоту уменьшаем на 1 цикл в минуту через каждые 5 циклов. Поскольку в процессе этой процедуры мы каждый раз удлиняем циклы, снижение МОД происходит все медленнее и медленнее. Наконец, в какой-то момент у больного появляются попытки самостоятельных вдохов. Заметив, при какой минутной вентиляции это наступило ("критическая величина МОД"), мы снова резко увеличиваем частоту и, устранив попытки самостоятельных вдохов, вновь постепенно снижаем ее, но останавливаемся, когда величина минутной вентиляции на 1—1,5 л/мин превышает "критическую". Очень часто нам удавалось таким способом адаптировать к ИВЛ больных с первым типом "несинхронного" дыхания, обусловленным черепно-мозговой травмой или нарушением мозгового кровообращения. При использовании описанного способа адаптации респиратора к больному "синхронизация" обычно наступает в условиях гипокапнии, иногда достаточно выраженной. Преимущества и недостатки гипервентиляционного режима ИВЛ рассмотрены ниже.

При бронхолегочной ОДН ускорение адаптации, позволяющее снизить МОД, наступает при использовании режимов традиционной ИВЛ с инспираторной паузой и ПДКВ, что способствует улучшению распределения воздуха в легких и вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 6). Иногда целесообразен также временный переход на ручную вентиляцию легких (мешком, а не мехом!). Однако очень часто при переходе на ИВЛ респиратором снова возникает "десинхронизация". Естественно, не в 100 % наблюдений удается подобрать режим ИВЛ, обеспечивающий "дыхательный комфорт". Некоторые причины нарушения адаптации, как уже было отмечено выше, не удается устранить в течение нескольких часов и суток. Тогда приходится прибегать к угнетению дыхания лекарственными препаратами. Однако необходимость в длительном применении фармакологической адаптации является плохим прогностическим признаком. Особенно неблагоприятно вынужденное продолжительное применение миорелаксантов. Адаптация с помощью методов BBJI. Применение современных методов ВВЛ может значительно облегчить адаптацию больного к респираторной поддержке, так как по сути тоже является способом приспособить не больного к аппарату, а аппарат к больному. Чаще всего с этой целью используют триггерные системы, лучше всего с откликанием на поток (flow triggering), описанные в главе 12. Включив эту систему, мы создаем условия, при которых на возникновение дыхательной попытки больного респиратор откликается внеочередным дыхательным циклом и "столкновения" ритмов пациента и аппарата не происходит. Включение во время традиционной ИВЛ триггерной системы значительно облегчает адаптацию. Некоторые врачи вообще считают, что ВВЛ с откликанием на поток может полностью заменить ИВЛ с ее постоянным ритмом, повышением внутрилегочного давления и монотонным дыхательным объемом. Часто такая точка зрения оправдана, но, к сожалению, не всегда. Триггерная ВВЛ, так же как и используемый иногда для облегчения адаптации метод вентиляции с поддержкой давлением (ВПД — глава 13), не освобождают полностью больного от работы дыхания и не должны применяться при нарушениях ритма дыхания и при большой его частоте. Оба этих режима имеют ряд ограничений (см. выше). Эффективной альтернативой традиционной ИВЛ в плане облегчения адаптации больного к респираторной поддержке является двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ — глава 9). Этот метод, позволяющий осуществлять как ИВЛ, так и BBJI, представляется нам весьма перспективным. Значительное улучшение адаптации достигается применением струйной высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ — глава 10). Она также может быть проведена в режимах ИВЛ и ВВЛ. Нам не раз удавалось добиться значительного улучшения состояния больного, которого перед тем не могли никаким способом, кроме угнетения дыхания, адаптировать к респиратору, применением ВЧ ВВЛ или комбинированной ИВЛ. Другие мероприятия, улучшающие адаптацию. В первую очередь к ним относится полноценное обезболивание. Нередко трудности в адаптации больного к респираторной поддержке возникают в результате реакции на эндотрахеальную трубку (особенно при оротрахеальной интубации) или болевых ощущений (травма грудной клетки, операции на верхнем этаже брюшной полости и т. д.). Устранение болевого фактора в раннем послеоперационном и посттравматическом периоде абсолютно показано со всех точек зрения. Если у больного имеет место четвертый тип "несинхронного" дыхания, в первую очередь следует подумать об этом моменте. Рекомендуется использовать такие препараты, которые не будут одновременно угнетать самостоятельное дыхание, например трамал [Бондаренко А. В., 1995], пропофол (диприван). Обычно начинают с болюсното введения 2—2,5 мг/кг, а затем переходят на непрерывную инфузию препарата со скоростью 0,6— 1,0 мг/кг/ч. Показано, что переход от седации мидазоламом на введение пропофола практически исключает возникновение возбуждения и более чем в 2 раза сокращает сроки экстубации [Saito М. et al., 2003]. При отсутствии дипривана можно использовать сочетание небольших доз наркотических анальгетиков с антигистаминными препаратами (например, 10— 20 мг промедола с 10 мг димедрола) в условиях ИВЛ. Хорошие результаты мы наблюдали также при проведении эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде. Очень большое значение имеет устранение расстройств периферического кровообращения и метаболического ацидоза. У больных, перенесших массивную кровопотерю, травматический шок и обширную операционную травму, целесообразно временное создание метаболического алкалоза (рН артериальной крови до 7,48—7,55) путем повторной инфузии 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Показано также устранение спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо-новокаиновой смеси, введение небольших доз дроперидола) и гиперкоагуляции (гепарин, фибринолизин). Сформулируем второй принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии. Адаптировать нужно не больного к респиратору, а респиратор к больному.