Infektsii_Zadachi-1

БИЛЕТ №1

1.Больной 72 лет направлен в инфекционную больницу на 4-й день болезни с диагнозом «грипп, тяжелая форма». Жалуется на головную боль, бессонницу, Т – 39,8. Отмечена инъекция сосудов склер, энантема на слизистой мягкого неба, положительный симптом «щипка». Пульс 112 в мин, АД 115/80 мм рт. ст. Пальпируется край печени. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Методы лабораторного обследования?

Диагноз: грипп, гипертоксическая форма. Осложнение: ИТШ II (ШИ 1).

Никакой конкретики, но раз нет эпиданамнеза, проще всего подозревать грипп. Головная боль, высокая лихорадка, инъекция сосудов склер, энантема + симптом щипка = геморрагический синдром (может быть как частью гриппа, так и уже признаком ИТШ). Нет катарального синдрома, но он не так уж важен, и по клиническим рекомендациям при очень тяжелой степени гриппа его и не должно быть.

Дифдиагноз: с другими ОРВИ (катаральные симптомы раньше повышения температуры; умеренно выраженная интоксикация) (можно даже ковид приплести).

СГЛПС, начальный период (эпиданамнез + нарушения зрения + относительная брадикардия (а здесь её нет, температура повышена на 3 градуса, пульс на 30+ ударов, все, как и должно быть) + боли в пояснице (которых опять здесь нет).

Ссыпным тифом (вши в эпиданамнезе + возбуждение + диффузная головная боль + нарушения сна + гиперемия головы и шеи + энантема + симптом щипка + симптом Киари-Авцына (пятно на переходной складке конъюнктивы) + симптом Говорова-Годелье и др. признаки поражения ядер ЧМН)

Лабораторная диагностика:

•Стандарт обследования (ОАК, ОАМ, биохимия и т.д.) + коагулограмма (т.к. есть геморрагический синдром)

•ПЦР на грипп

•ГЛПС: ПЦР или РНГА

•Сыпной тиф: РНГА или РСК

•+ Можно пройтись по неясной лихорадке

•+ Можно добавить КЩС, пульсоксиметрию, электролиты т.к. есть шок

2.Больной 42 лет заболел остро, появился озноб, головная боль, слабость, Т – 39. На 3-й день болезни отметил потемнение мочи, появилась желтуха. При осмотре в поликлинике отмечена инъекция сосудов склер, интенсивная желтуха, печень увеличена на 2,5 см. Установлено, что незадолго до болезни отдыхал в сельской местности. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Дифференциальный диагноз?

Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, средней степени тяжести.

Нахождение в сельской местности, острое начало, гепатомегалия с 3-6 дня болезни и желтуха характерна с 3-7 дня, инъекция сосудов склер. Необходимо уточнить имеются ли мышечные боли (икроножные мышцы, мышцы спины), боли в области сердца (рабдомиолиз) т.к. бактерия тропна к поперечнополосатой мускулатуре.

Подтверждение диагноза:

•ПЦР ДНК лептоспир (с первого дня)

•Реакция микроагглютинации (с 5-6 дня)

•Посев крови (с первой недели) + микроскопия раздавленной капли в тёмном поле

Дифференциальный диагноз:

•Гепатит А, преджелтушный период (возраст + эпиданамнез + желтуха через 3-7 дней с улучшением состояния)

•Грипп (при лептоспирозе отсутствуют катаральные явления, есть озноб, мыш. боли, гол. боли диффузного характера, мб увел. печени и селезенки, пораж. почек, сыпь полиморфная – пятна, папулы с 2-3 дня, выражены восп.изменения крови, эпид.анамнез),

•ГЛПС (более выраж лихорадка при лептоспирозе, боли в мышцах, ув.селезенки, выраж.нейтрофильный лейкоцитоз, сыпь, синдром гепатита. При ГЛПС на фоне снижения темп.

– геммораг.синдром и почки)

3.У больного 26 лет 5 месяцев назад появились общая слабость, тошнота, нерезкие боли в животе, отмечает похудание, при исследовании крови выявлено: эритроциты 2,8 х 10 /л, ЦП

– 1,2, эозинофилы 18%. О каком заболевании следует подумать? Какие данные анамнеза следует уточнить? Лабораторные исследования? Лечение?

Диагноз: Дифиллоботриоз, Тяжелое течение, В12-деффецитная анемия. (клиническая картина, гиперхромная анемия с повышенным содержанием эозинофилов.

Следует уточнить в каких регионах находился эндемичных данному заболеванию и употреблял ли в пищу рыбу.

Лабораторная диагностика:

1. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении в кале яиц гельминта или выделенных при дефекации фрагментов стробилы. 2. ОАК: гиперхромная В12-деффецитная анемия, относительный лимфоцитоз и нейтропения, эозинофиллия (развивается у пациентов с длительностью инвазии более 3-4 месяцев), повышение СОЭ. 3. В мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью.

Лечение:

1) Празиквантел 25-35 мг/кг/сут в 3 приема с интервалом в 4 – 6 часов. Таблетки принимают не разжёвывая, и запивают небольшим количеством воды. Контроль эффективности проводят путем копроовоскопии через 3 - 6 месяцев после лечения.

Или 2) Фенасал 2-3 г (8-12 таблеток) в сут. принимают за один прием. Препарат принимается утром натощак или вечером, через 3-4 ч после легкого ужина, состоящего из жидкой, обезжиренной пищи (жидкие каши, пюре, кисели, фруктовые соки). Перед началом лечения принимают 2 г натрия гидрокарбоната в полстакане воды таблетки разжевывают или размельчают в теплой воде (1 таблетку в 50 мл теплой воды).

При наличии выраженной анемии ее лечение проводится до назначения антигельминтных препаратов.

1) цианокобаламин по 200-500 мкг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 нед. После нормализации состава крови (обычно через 1,5-2 мес) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем с профилактической целью проводят 1-2 курса лечения в год (по 5-6 инъекций на курс).

4. Показания для обследования на дифтерию. Правила забора материала из ротоглотки.

Показания к бактериологическому исследованию на дифтерию

1.Подозрение на дифтерию (№ 3(количество мазков)).

2.Дети и взрослые с ангинами (№ 1).

3.Паратонзиллярный абсцесс (№ 1).

4.Инфекционный мононуклеоз (№ 1).

5.Люди, контактирующие с больными дифтерией (№ 1).

Правила забора материала из ротоглотки

•Мазок из зева и носа на дифтерию № 3 (первый мазок в п/п до начала антибиотико- и серотерапии и 2-х кратно в отделении в первые 2 суток).

•Слизь из зева берут натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды; до полоскания и других видов лечения (капли, мази, промывание).

•При взятии материала сухим ватным тампоном доставить в лабораторию не позднее 2-3 часов после забора материала. При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5 % раствором глицерина или пробирки с транспортной средой.

•При взятии материала не касаться слизистых оболочек щек и языка. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой осторожно вводят в ротовую полость тампон и осторожно снимают налет или слизь на границе пораженного участка и здоровой ткани, где количество возбудителей больше, чем в других местах.

5.Больной 15 лет доставлен в инфекционную больницу в состоянии инфекционнотоксического шока. Патогенез и клинические критерии ИТШ? При каких инфекционных заболеваниях наиболее вероятно его развитие?

Этиология: менингококкцемия, грипп, сепсис (?), чума, сибирская язва

Инфекционно-токсический шок — шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов. это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию полиорганной патологии.

Является сравнительно распространенным видом шока, уступая по частоте кардиогенному и гиповолемическому шоку.

(из лекции по менингококку, но подходит к любым инфекциям) Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов

o шоковый индекс до 1,0 - 1,4

o состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз

o дыхание частое o заторможенность

•Фаза декомпенсированного шока (3 степень) o дальнейшее падение АД

o дальнейшее увеличение частоты пульса o шоковый индекс около 1,5

o состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз

o появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха

•Поздняя стадия шока (4 степень)

o шоковый индекс более 1,5 o общая гипотермия

oсостояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов

oусугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

БИЛЕТ №2

1.В инфекционную больницу поступила больная 70 лет на 5-й день болезни. Первые дни наблюдалась врачом поликлиники по поводу гриппа. Диагноз приемного отделения больницы - «болезнь Брилла». Пути подтверждения диагноза? Проведите дифференциальный диагноз?

Диагноз подтверждается данными: клинико-эпидемиологического анамнеза (болела ли до этого сыпным тифом), лабораторных исследований.

Жалобы – головная боль, бессонница, высокая ремитирующая лихорадка, внешний вид-сыпь (с 4 дня розеолы, петехии), гепатолиенальный синдром, могут быть признаки менингоэнцефалита, «кроличьи глаза», пятна Киари-Авцына (на передней складке конъюнктивы), симптомтом Розенберга (петехии на мягком нёбе), симтомы жгута, щипка, психомоторное возбуждение. эйфория в начале болезни, лицо одутловато, амимично. Симптом Говорова-Годелье (тремор языка с невозможностью высунуть его из рта). Тахикардия, артериальная гипотензия. Расстройства сна.

Лабораторные данные: РСК 1:160 (в парных сыворотках) РНГА 1:1000, РНИФ, ИФА, ПЦР на грипп. Дифференциальная диагностика:

2.В инфекционную клинику направлен больной из ЦРБ, лесник по профессии, с подозрением на лептоспироз. Беспокоят сильные мышечные боли, лихорадка, в первые дни была

отечность лица. При исследовании крови: лейкоцитов – 10 х 109 /л, э – 28%, п – 7 %, с – 45 %, л – 18 %, м – 2 %. Ваш диагноз? Программа терапии?

Диагноз - Трихинеллез. Типичная форма. Средняя степень тяжести.

Поставлен на основании – работает лесником возможно употребление в пищу мяса диких животных. Жалобы на мышечные боли, лихорадку, отеки лица(отеки лица являются патогномоничными для трихинеллеза). Данные ОАК – лейкоцитоз и эозинофилия.

Терапия: Мебендазол назначают в дозе 0,1 г каждые 8 ч в течение 7-14 дней;

3.Больная 55 лет выписана из инфекционной больницы, где находилась по поводу эритематозно-геморрагической рецидивирующей рожи правой голени. Сроки и содержание диспансерного наблюдения?

Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами КИЗ поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей (терапевт, хирург, оториноларинголог, эндокринолог, дерматолог и др.) и включает: выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению; их первичное обследование и постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценку эффективности проводимых мероприятий.

Диспансеризации подлежат:

•лица, болеющие частыми, не менее трех за последний год, рецидивами рожи (1-я группа);

•лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов (2-я группа);

•лица, имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (3-я группа).

Для больных перечисленных выше диспансерных групп предусматриваются следующие комплексы профилактических мероприятий.

Для 1-й группы:

1) регулярный, не реже 1 раза в 3 мес, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их состоянии, нарастание лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи; 2) систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, при возможности титров антистрептолизина-О, стрептококковых антигенов в крови; 3) профилактическое круглогодичное (непрерывное) введение бициллина-5 по приведенной выше схеме; 4) повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза; 5) общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии, адаптогенных препаратов; 6) санация очагов хронической ЛОР-инфекции; 7) лечение кожи, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи; 8) лечение в специализированных лечебных учреждениях сопутствующих хронических заболеваний; 9) трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (три года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофические язвы, другие дефекты кожи, лимфорея, глубокие трещины кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:

1) регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 мес; 2) ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива с использованием перечисленных выше показателей; 3) профилактическое сезонное введение бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и

химиопрепаратами продленного действия; 4) при наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно на протяжении двух сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов.

Для 3-й группы:

1) врачебный осмотр через 1-4 мес, при необходимости и через 6 мес после перенесенного заболевания; 2) лабораторное обследование в начале и в конце диспансерного наблюдения; 3) физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи; 4) курсовое профилактическое введение бициллина-5 на протяжении 4-6 мес.

Критериями эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу, является предупреждение рецидивов болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.

Для профилактики рецидивов болезни необходимы (амбулаторно или в специализированных отделениях): своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; лечение выраженных остаточных явлений (эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость); лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящие к нарушению ее трофики и появлению входных ворот инфекции; лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронические тонзиллиты, синуситы, отиты и др.); лечение нарушений лимфообращения и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже).

4.В инфекционную больницу направлен больной с диагнозом вирусного гепатита А. Какие клинические данные позволили поставить диагноз? Необходимое лабораторное подтверждение? Программа терапии?

Инкубационный период от 7 до 50 дней (в среднем около месяца).

Желтушный вариант:

•Преджелтушный период (3-7 дней)

oОстрое начало, с повышением температуры тела до 38-39 °С, симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях,

суставах и др.)

oДиспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка стула, реже диарея)

oВыраженные катаральные явления (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.)

o У детей мб боли в животе, увеличение печени

oВ конце периода моча тёмно-желтая, кал гипохоличный

•Желтушный период

oПоявление желтухи (склеры → кожа)

▪Максимум за 3-5 дней, держится 5-10 дней, постепенно уменьшается (всего около 2 недель)

o Нормализация температуры тела, улучшение состояния o Сохраняется слабость и снижение аппетита

o Печень увеличена, плотная, край закруглён; чувствительна при пальпации o Брадикардия

Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3-5 дней.

Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, возможно потемнение мочи, уробилинурия.

Выявляют гиперферментемию, показатели АЛТ и АСТ повышены почти так же существенно, как и при желтушном варианте, увеличен показатель тимолового теста.

Неспецифическая диагностика:

•ОАК

o Лейкопения (мб норма)

oОтносительный лимфоцитоз

oСОЭ в норме

•Биохимия

oПовышение АЛТ, АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1)

oГипербилирубинемия (в основном связанный)

oПовышение ЩФ, ГГТ

oАмилаза, общий белок и белковые фракции

•ОАМ

oЖелчные пигменты

Специфическая диагностика:

•анти-HAV IgM (ИФА)

oс первых дней и до 3-6 месяцев

•анти-HAV IgG (ИФА)

oс 2-3 недели; максимум через 4-6 месяцев

oсохраняются пожизненно; обеспечивают протективный иммунитет

•HBsAg

•анти-HBс IgM

•РКН HAV (ПЦР)

oРанний метод

Немедикаментозное лечение:

•Диета (стол №5)

o Исключение жареного, копчёного, маринованного o Запрещается алкоголь

oОбильное питьё до 2-3 литров в сутки (некрепкий чай, отвар шиповника, соки, компоты)

•Щадящий режим

•Регулярное опорожнение кишечника

Медикаментозное лечение:

•Дезинтоксикация

oЭнтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель)

oГлюкоза + аскорбиновая кислота

•Желчегонные (при холестазе)

•Гепатопротекторы

oФосфоглив

oЭссенциале Н

5.У больного установлена тяжелая форма холеры, гиповолемический шок III степени. Клинические критерии диагноза? Неотложная терапия?

Клинические критерии:

•Потеря массы тела 7-9%

•Стул без счёта, «рисовый отвар»

•Многократная рвота

•Мучительная слабость

•Жажда, сухость во рту

•Диффузный цианоз

•Кожа холодная

•Голос хриплый

•Температура субнормальная

•Тургор снижен (расправление складки >2 сек)

•АД 80 мм рт.ст.

•ЧСС 100-120

•Олигурия

•Калий сыворотки 3 ммоль/л

•Гематокрит 66%

•Плотность плазмы 1033 Неотложная терапия:

•Регидратация (солевые полиионные растворы, 5-4-1 – трисоль / хлосоль / ацесоль / лактасоль) o 5 г натрия хлорида + 4 г натрия гидрокарбоната + 1 г калия хлорида

•Подогреты до 37-40оС

•Первичная (возмещение до восстановления диуреза, 100-120 мл/минуту в 3-4 вены) → поддерживающая (80-100 мл/минуту, в объемах, соответствующих потерям (холерная кровать), коррекция каждые 2 часа)

•До тех пор, пока объем мочи не будет превышать в 2 раза объем испражнений в течение 6-12 часов наблюдения → пероральная регидратация (регидрон)

•Прекращается при появлении оформленного стула

БИЛЕТ №3

1.В терапевтическом отделении у больного с диагнозом «прикорневая пневмония» на 6-й день болезни появилась обильная розеолезная сыпь. О каком инфекционном заболевании следует подумать? Какие симптомы болезни требуют уточнения? План обследования?

Заболевания:

•Сыпной тиф

•Пневмотиф (атипичная форма брюшного тифа)

Требует уточнения: имели ли место температурные «врезы». Первый из них имеет место на 3-4-й день болезни, т.е. накануне появления сыпи. Температура при этом внезапно понижается на 1,5-2◦С, но самочувствие больных не улучшается. выраженная интоксикация с нейротоксикозом (упорная головная боль, бессонница); выраженная интоксикация с нейротоксикозом (упорная головнаяболь, бессонница из-за наличия кошмаров); Обращает на себя внимание несоответствие между значительной активностью, вплоть до выраженного нервно-психического возбуждения, и резкой физической слабостью больного.

Серологические методы – РСК 1:160 (в парных сыворотках) РНГА 1:1000, РНИФ, ИФА, ПЦР. Дифференциальный диагноз:

Обследование на неяснолихорадящих больных:

•Брюшной тиф: кровь на гемокультуру