
- •Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
- •План лекции
- •Цель лекции: повысить клинический уровень студентов по диагностике и неотложной помощи при нарушении
- •Актуальность темы
- •Желудочки и оболочки мозга
- •КОМА
- •По распространённости процесса:
- •Причины ком
- •Механизмы церебральной недостаточности при комах
- •Клиника комы
- •Шкала комы Глазго
- •Начисление баллов
- •Двигательная реакция (M, Motor response)
- •Оглушение (13–14 балов)
- •Сопор (9–12 баллов)
- •Кома поверхностная (I степени - 7–8 баллов)
- •Расходящееся косоглазие
- •Кома глубокая
- •Кома глубокая
- •Кома глубокая
- •Кома IV степени (запредельная, 1-2 балла)
- •Классификация ком
- •II.Эндокринные комы
- •Комы, вызванные избытком гормонов:
- •III.Токсические комы
- •III. Токсические комы
- •VI. Гипоксические комы
- •V. Комы, связанные с потерей электролитов, воды и энергетических веществ
- •КОМА
- •Цереброгенные комы
- •Соматогенные комы
- •Если имеется очаговая симптоматика (анизокория, птоз, односторонние судороги, патологические рефлексы, гемипарез)
- •Если очаговая симптоматика отсутствует
- •ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ (СОПОР – КОМА) – правило АТОМИК
- •Алкогольная кома
- •Неотложная помощь
- •Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь
- •Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь
- •Гиперосмолярная кома
- •Гиперосмолярная кома
- •Опиатная кома
- •Гипертермическая кома (тепловой удар)
- •При осмотре больного в коме быстро оценить:
- •Удар кулаком сзади – перелом основания черепа. Симптом «ОЧКОВ»
- •Далее очень быстро:
- •Основные вопросы, стоящие перед врачом догоспитального этапа при диагностике комы
- •Обязательные вопросы к очевидцам
- •ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •Тактика при обнаружении больного в коме (1)
- •Тактика при обнаружении больного в коме (2)
- •Тактика при обнаружении больного в коме (3)
- •Клинический случай
- •Безрезультатно осмотрен ПЯТЬ раз в течение двух суток
- •При осмотре врачом кардиобригады
- •При осмотре
- •Неврологический статус
- •Клинические синдромы
- •Диагноз БСМП
- •Что нужно было вовремя оценить на догоспитальном этапе?
- •Трудности диагностики в данном случае
- •ВЫВОД
- •ЛИТЕРАТУРА
- •Спасибо за внимание!!!
Далее очень быстро:
• Неврологический статус !
зрачки, симметричность лица, парезы, менингиальные знаки, судороги
•ЭКГ
•Глюкометрия
•Пульсоксиметрия
Основные вопросы, стоящие перед врачом догоспитального этапа при диагностике комы
•Какова скорость развития комы?
•Имеются ли какие-нибудь признаки травмы?
•Возможна ли экзогенная интоксикация?
•Какая клиническая картина предшествовала развитию комы?
•Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия)?
•Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы больным?
Обязательные вопросы к очевидцам
■По возможности собрать анамнез:
-наличие хронических заболеваний
-наличие инфекций или травмы.
■Что предшествовало потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя, судороги и пр.)?
■Скорость развития коматозного состояния.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Если ЧДД менее 10 в минуту - риск остановки дыхания крайне высок, если более 20 в минуту — состояние расценивают как тяжёлое, при частоте более 30 в минуту состояние – критическое.
Аускультация лёгких для выявления хрипов, свиста, стридорозного дыхания.
Выявление участия в акте дыхании вспомогательных мышц.
Исследование заполнения капилляров: сжимают подушечку пальца на 5 сек и затем отпускают её (возврат крови должен произойти менее чем за 2 сек).
Тактика при обнаружении больного в коме (1)
•Оценить степень нарушения сознания (шкала Глазко)
•Восстановить проходимость ВДП, интубация трахеи(!)
•При гипотонии – кристаллоиды, ГЭК, Допамин в/в
•Ввести ГЛЮКОЗУ 40% 40-60 мл в/в струйно (если эффекта нет - схема АТОМИК)
•При наиболее вероятной токсической коме ввести:
•-НАЛОКСОН 0,5% 2-4 мл в/в (Героин +)
•-ТИАМИН 5% 2 мл в/в (Этанол +)
•- ФЛУМАЗЕНИЛ (Диазепам +)
•При невозможности установить характер комы – экстренная
госпитализация с диагнозом «Кома неясной этиологии»
Тактика при обнаружении больного в коме (2)
•Иммобилизация шейного отдела позвоночника
•Катетеризация периферической вены
•Катетеризация мочевого пузыря
•Установка гастрального или назогастрального зонда (после интубации трахеи)
•Купирование внутричерепной гипертензии (Маннитол, Фуросемид, ГКС)

Тактика при обнаружении больного в коме (3)
•Нейропротекция: Глицин, Мексидол, Семакс, Цераксон.
•При подозрении на отравление -
прекращение поступления токсина в организм: промывание желудка (после интубации), сорбенты, удаление с кожи
•Симптоматическая терапия - рвоты, лихорадки, судорог, гипотермии.
Клинический случай
• Студент 20 лет, в анамнезе – употребление наркотиков (со слов матери, ремиссия 2 недели).
•Два дня назад заболел гриппом с высокой температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями.
•На высоте лихорадки появилась сильная жажда, полиурия, тошнота. Накануне вечером, со слов матери, стал вялым, «заторможенным», жаловался на боли в эпигастрии, однократную рвоту.
Безрезультатно осмотрен ПЯТЬ раз в течение двух суток
1.Участковый врач утром: Грипп.
2.Фельдшер скорой помощи вечером: Грипп.
Злоупотребление наркотиками.
3.Тот же участковый врач на следующее утро: Грипп.
Медикаментозный гастрит.
4.Врач кардиобригады вечером: Острый живот?
5.Врач-хирург приёмного покоя 20 больницы:
Передозировка наркотиков.
•Диагноз поставлен только в токсикологическом отделении БСМП к вечеру 2-х суток.
При осмотре врачом кардиобригады
•Т-36,8 град. Кожа бледная, сухая, тургор снижен, склеры инъецированы.
•Следы старых (?) инъекций на предплечьях.
•Зев умеренно гиперемирован, ринит.
•Язык суховат, обложен белым налётом.
•Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС-96,
АД - 100/80 мм рт ст.
• Дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧД-20 в мин.