Е.Л. Насонов Клиника и иммунопатология ревматических болезней МОСКВА, 1994

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ хроническая недостаточность коры надпочечника

Тяжелое хроническое заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением функции коры надпочечников. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20— 40 лет. Для заболевания характерны некоторые клинические проявления, напоминающие симптомы ревматических заболеваний, в том числе интермитирующие мигрирующие миальгии, быстрая утомляемость, гиперпигментация кожи. Аддисонова болезнь часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: гипопаратиреоз (стр. 61), гипотиреоз (стр. 61), сахарный диабет (стр. 70); недостаточность надпочечников может развиваться у больных антифосфолипидным синдромом (стр. 13). Лабораторное исследование: лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение концентрации АКТГ (для подтверждения заболевания используют пробу с АКТ), снижение уровня кортизола и сахара; в сыворотках подавляющего большинства больных идиопатической формой заболевания, но не при надпочечниковой недостаточности, связанной с туберкулезом, обнаруживают антитела, реагирующие с кортикальными клетками надпочечников; у женщин с нормальной функцией надпочечников обнаружение этих антител является чувствительным и специфичным прогностическим маркером развития надпочечниковой недостаточности; недавно было установлено, что антитела к надпочечнику, присутствующие в сыворотках больных Аддисоновой болезнью и полигландулярным аутоиммунным синдромом, реагируют с стероидной 17 альфа-гидроксилазой, которая обнаруживается в стероид-продуцирующих тканях коркового слоя надпочечника, яичников и яичек и принимает участие в синтезе тестостерона, кортизола и эстрогенов. Лечение: заместительная терапия ГК.

АКРОМЕГАЛИЯ

Заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей, внутренних органов, развивающееся вследствие повышения продукции гормона роста эозинофильными клетками передней доли гипофиза.

Заболевание начинается в возрасте 20—30 лет, наблюдается несколько чаще у женщин (Ж:М—3:2). Ревматическая патология наблюдается у 50% больных: остеоартроз (стр. 18), компрессионная полиневропатия (наиболее часто синдром запястного канала) (стр. 115); полиартрит; хондрокальциноз (стр. !30), подагра (стр. 132), миопатических синдромов (проксимальная мышечная слабость, судороги), феномена Рейно (стр. 149).

Клинические проявления: 1. Симметричное поражение кистей, стоп, коленных и тазобедренных суставов, позвоночника, реже плечевых, голеностопных и локтевых суставов; при обследовании наблюдаются боли, интермитирующий отек пораженных суставов, боли в спине, в отсутствии скованности, дефигурация суставов, крепитация, рецидивирующий синовит: на ранних стадиях заболевания отмечается некоторое увеличение, подвижности в периферических суставах, позднее — ограничение подвижности; течение суставного процесса волнообразное с периодически возникающими эпизодами болей в суставах и позвоночнике длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. 2. Головная боль, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия), поражение ЦНС (повышение внутричерепного давления), склонность к легочной инфекции и развитию эмфиземы, артериальная гипертензия, нарушение менструального цикла (у женщин). При осмотре отмечается увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, носа, губ, языка, прогнатизм, диастема, утолщение кожи, образование грубых складок, особенно на лице, гипертрихоз, увеличение в объеме грудной клетки (бочкообразная), расширение межреберных промежутков, утолщение грудины, ключиц, ребер. Рентгенологическое исследование: расширение суставных щелей, «клочкообразность» дистальных фаланг, небольшие участки кальцификации суставной капсулы и хряща, утолщение костных трабекул: дегенеративныe изменения в сочетании с периостальным новообразованием костей, кистозные изменения эпифизов и формирование остеофитов; расширение тел позвонков, их вогнутость, крупные остеофиты (изменения соответствуют диффузному идиопатическому скелетному гипepocтoзу у некоторых больных); характерные изменения турецкого седла (увеличение, расширение входа и углубление дна, деструкция клиновидных отростков и задней стенки, увеличение размеров черепа, утолщение костей свода; повышенная пневматизация придаточных пазух носа). Лабораторное исследование: увеличение концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке. Диагностика: функциональные тесты (инсулиновый, с тиролиберином и др.), определение концентрации СТГ. Лечение: хирургическое лечение или рентгенотерапия, бромокиптин, аналоги соматостатина (эффективная терапия купирует развитие синдрома запястного канала, в меньшей степени влияет на проявления суставного синдрома); при необходимости проводят декомпрессию запястного канала (кортикостероиды, как правило, не

слоя, "эрозии" в кортикальной области кости. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики является сцинтиграфия костей.

Лабораторное исследование: СОЭ в пределах нормы, серологические тесты (АНФ и РФ) отрицательные. Лечение: 1) Анальгетики, НПВС, чрезкожная электрическая стимуляция нервов; 2) Симпатическая блокада (паравертебральная блокада), эпидуральная блокада, бретилиум, резерпин, хирургическая симпатоэктомия; 3) Локальное или системное назначение ГК (преднизолон, 15 мг 4 раза в день, 10 мг 4 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 15 мг в день, 10 мг в день, 5 мг в день (каждую лозу принимать в течение 4 дней; 4) Кальцитонин (в/м или п/к 1001U в день первые 2 недели, затем через день 3-6 недель; 5) Гризеофульвин.

ЛИТЕРАТУРА.

Kozin F. Reflex sympathic dystrophy syndrome: a review. Clin. Exp. Rheumatol. 1992; 10:401-409.

АМИЛОИДОЗ

Синдром, характеризующийся отложением нерастворимых белков или полипептидов (амилоид) в области экстрацеллюлярного матрикса одного или нескольких органов. Амилоид - семейство белковоподобных молекул с отличительными тинкториальными свойствами (двойное преломление при окраске Конго красным), ультраструктурной характеристикой (фибрилярная структура при поляризационной и электронной микроскопии) и четвертичной структурой (бета-складчатость при кристаллографии).

Клиническая классификация основана на биохимических свойствах амилоидных белков. Выделяют 3 основные группы амилоидоза:

1.Реактивный (вторичный) приобретенный, АА белок; амилоид А - уникальный амилоидный белок, состоящий из 76 аминокислот, аминотерминальные 2/3 которого являются нормальным сывороточным острофазовым белком (апоSSA); амилоид А ассоциируется со всеми типами "вторичного" амилоидоза, а также с амилоидозом при периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), раке почек и лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина);

2.Идиопатический (первичный, AL-белок); амилоид L (AL), состоит из N-терминального фрагмента легких цепей иммуноглобулинов, обнаруживается при моноклональных гаммапатиях и локальном амилоидозе мочевого пузыря и легких; AL отличается от амилоида F (AF), состоящего из транстиретина (преальбумин), который обнаруживается при некоторых формах семейного амилоидоза и сенильного системного амилоидоза;

3.Наследственный амилоид (AH); амилоидный H белок состоит из Vh, Dh Jh и Ch3 доменов, обнаруживается при системном амилоидозе;

4.Другие формы амилоидоза:

a)амилин (амилоидный период островковых клеток поджелудочной железы), состоит из 37 аминокислот, участвует в образовании амилоидных фибрилл при неинсулинзависимом сахарном диабете;

b)изолированный предсердный амилоид (IAA), состоит из предсердного натрийуретического фактора;

c)бета-2-микроглобулиновый амилоид, накапливается в суставах и связках у больных, находящихся на программном гемодиализе;

d)амилоид Е (АЕ), состоит из кальцийтонина, обнаруживается при медуллярном раке щитовидной железы;

e)церебральный ангиопатический амилоид (САА), выявляется в сосудистой стенке.

Универсальным нефибриллярным компонентом всех типов амилоидных белков является Р-компонент амилоида (АР), который идентичен плазменному белку (сывороточный амилоидный Р компонент - SAP). Кроме того, идентифицировано не менее 12 других белковых компонентов различных форм амилоида.

Клинические проявления: 1. Симметричный двухсторонний полиартрит, наиболее часто поражающий мелкие суставы кистей, лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, голеностопные суставы и мелкие суставы стоп, связанный с амилоидной инфильтрацией суставной капсулы, синовиальной оболочки и связок; обычно он ассоциируется с плазмаклеточной дискразией (миеломная болезнь), (стр.111), реже развивается при первичном амилоидозе или у больных, находящихся на программном гемодиализе (стр.71); амилоидная артропатия с одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин, в возрасте 30-70 лет (пик заболеваемости 50-60 лет), иногда предшествует другим проявлениям; при осмотре выявляется дефигурация суставов за счет выпота и утолщения синовиальной оболочки, болезненность при пальпации в отсутствии локальной гипертермии и покраснения кожи над суставами; прогрессирование артрита ведет к развитию сгибательных контрактур межфаланговых суставов, напоминающее поражение суставов при РА, но с менее выраженным воспалительным компонентом; поражение головки плечевого сустава и окружающей мышечной ткани ведет к развитию характерного симптома "плечевой подушки"; 2. Ревматоидноподобные узелки (50%); 3. Синдром запястного канала, обычно двухсторонний; считают, что амилоидоз должен быть заподозрен у всех лиц среднего и пожилого возраста с идиопатическим синдромом запястного канала (стр.115); 4. Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз) часто сочетающаяся с амилоидозом у больных пожилого возраста (стр. 130); 5. Другие проявления амилоидоза зависят от локализации амилоидных отложений; наиболее часто развивается

нефротический синдром, сердечная недостаточность, периферическая невропатия; у больных с миеломой наблюдается боль и в костях, могут развиваться спонтанные переломы костей.

Развитие вторичного амилоидоза (АА тип) нередко наблюдается на фоне воспалительных ревматических заболеваний; наиболее часто при РА (стр. 142), ювенильном хроническом полиартрите (стр. 215), реже при анкилозирующем спондилоартрите (стр. 12), воспалительных заболеваниях кишечника с и без воспалительного поражения суставов (стр. 8), синдроме Рейтера (стр. 150), болезни Бехчета (стр. 30), болезни Уипла (стр. 191), СКВ (стр. 160), системной склеродермии (стр. 164), полимиозите/дерматомиозите (стр. 135), узелковом периартериите (стр 188); клинические проявления амилоидоз могут напоминать гигантоклеточный артериит

(стр.52).

Рентгенологическое исследование суставов: периартикулярный остеопороз; при амилоидозе, связанном с миеломой у 50% больных развивается остеолиз костей черепа и позвоночника.

Лабораторное исследование: анемия, увеличение СОЭ, гиперкальциемия (30%), парапротеинемия, белок БенсДжонса в моче; синовиальная жидкость не воспалительная. Диагноз подтверждается с помощью биопсии синовиальной оболочки, связок или узелков; при стернальной пункции выявляются увеличение количества плазматических клеток, причем это наблюдается не только при амилоидозе, связанном с миеломой, но и при первичном амилоидозе.

Лечение: не разработано; имеются данные о возможности использования ГК, мелфалана, хлорбутина, колхицина (при амилоидозе на фоне периодической болезни), диметилсульфоксида; больные плохо отвечают на анальгетики и НПВС.

ЛИТЕРАТУРА.

H.R.Schumacher. Less common rheumatic diseases: systemic diseases with "noninflammatory" arthropathy. Postgraduate. Adv.Rheumatol. 1989..III-x.

АНГИОИММУНОБЛАСТНАЯ ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ

Редкое лимфопролиферативное заболевание с признаками аутоиммунных нарушений, напоминающее ДБСТ, в первую очередь СКВ.

Заболевание встречается в любом возрасте (средний возраст больных 60 лет). Клинические проявления: лимфоаденопатия (99%), лихорадка (67%), спленомегалия (67%), гепатомегалия (62%), похудание (52%), проливные поты (47%), кожная сыпь (45%), описано развитие васкулита. При морфологическом исследовании лимфатических узлов выявляется лимфоплазмацитарная инфильтрация с четким разветвлением кровеносных сосудов и отложением аморфного эозинофильного материала.

Лабораторное исследование: анемия (76%), в том числе Кумбс положительная гемолитическая анемия (40%), гипергаммаглобулинемия (70%), лимфопения (52%), лейкоцитоз (33%), эозинофилия (18%); часто обнаруживается увеличение титров АНФ, РФ, а также антитела к гладкой мускулатуре, митохондриальные, гранулоцитарные, тромбоцитарные, моноклональная криоглобулинемия, гипокомплементемия. Заболевание может сочетаться с СКВ, тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, синдромом Шегрена, РА, синдромом Гийена-Барре.

ЛИТЕРАТУРА.

Steinberg A.D. Angioimmunoblastic lymphadenopathy with disproteinemia. Ann. Int. Med., 1988; 108:575-584.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СКЕЛЕТНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ

Заболевание пожилого возраста, при котором наблюдается избыточное разрастание костной ткани позвоночника. Это заболевание отличается от анкилозирующего спондилоартрита (стр. 12), который развивается у лиц молодого возраста. Рентгенологические изменения следует отличать от параспинальной оссификации при псориатической артропатии (стр. 139). Болезнь может ассоциироваться с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом (стр. 72).

Болеют обычно мужчины пожилого возраста (после 50 лет). В патологический процесс вовлекается только позвоночник, периферические суставы не поражаются. Симптомы обычно отсутствуют, иногда беспокоит ощущение скованности в утренние часы или в ночное время, очень редко боли в позвоночнике. При осмотре отмечается умеренное ограничение подвижности позвоночника, кифоз отсутствует. Течение доброкачественное, без прогрессирования. У 10% больных выявляется сахарный диабет, изредка поражение мягких тканей.