Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 9. Заболевания органов дыхания

6) ошибки диагностики и лечения больного врачом и (или) несоблюдение рекомендаций и назначений родителями больного ребенка:

а) недооценка тяжести течения заболевания; б) недооценка тяжести приступа (статуса);

в) неадекватная глюкокортикостероидная терапия в лечении астматического статуса (позднее начало, недостаточные дозы);

г) передозировка адреномиметиков и (или) теофиллина; д) отсутствие или неэффективные схемы базисной противо-

воспалительной терапии.

Этиология. Несмотря на то что у большинства детей (70— 90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, БА следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов. Среди многочисленных причин, повышающих вероятность развития БА у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

Наследственность

1.При отсутствии атопии у родителей риск развития заболевания у ребенка составляет от 0 до 20%.

2.При наличии атопии только у отца атопические проявления наблюдаются у 33% детей, а астма — у 25%.

3.При наличии атопии только у матери 48% сибсов имеют проявления атопии, а у 38% развивается астма.

4.При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития атопических заболеваний и БА у ребенка достигает 60—100%.

Наследуется гиперчувствительность к средовым аллергенам, которые игнорирует иммунная система здоровых людей. При наследственной отягощенноcти атопическими заболеваниями бронхиальная астма у детей возникает в раннем возрасте и протекает тяжело.

Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболева-

111

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ния, однако распространенность бронхиальной гиперреактивности значительно выше, чем распространенность БА. Гиперреактивность бронхов связана с генетическими маркерами сегмента 5 хромосомы 5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного наследования предрасположенности как к гиперреактивности, так и к повышенному уровню общего IgE.

Причинные факторы

Основные сенсибилизирующие факторы (экзогенные неинфекционные аллергены) описаны в предыдущем разделе. Как правило, у детей, больных БА, имеется не моновалентная, а поливалентная сенсибилизация, прослеживается возрастная эволюция спектра сенсибилизации. Степень выраженности сенсибилизации зависит от наследственной отягощенности, массивности и длительности антигенной нагрузки и наличия предрасполагающих факторов.

Специфическая роль вирусов в развитии БА недостаточно изучена, хотя известна их способность индуцировать выработку специфических противовирусных IgE-антител. У детей с БА более высокая по сравнению со здоровыми сенсибилизация к вирусам гриппа, парагриппа, адено- и PC-вирусу. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает специфическую роль вирусов в развитии БА в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. Респираторные вирусные инфекции играют значительную роль в патогенезе БА.

Вакцинация (особенно против коклюша) может явиться пусковым механизмом астмы у некоторых детей.

Химические вещества (ксенобиотики) либо непосредственно обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают их после адсорбции на белках организма. Доказана возможность развития сенсибилизации к хрому, никелю, марганцу, формальдегиду.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов

Вирусные респираторные инфекции являются повреждающими факторами респираторного эпителия и способствуют по-

112

Тема 9. Заболевания органов дыхания

вышению неспецифической и специфической реактивности бронхов.

Гестозы 1 и 2-й половины беременности, угроза преждевременных родов, в связи с чем назначались препараты группы β-ад- реномиметиков, острые инфекционные заболевания, обострения хронических и другие осложнения течения беременности имелись в анамнезе у 60—70% матерей детей, больных БА.

Применение лекарственных препаратов во время беременности, нерациональное питание матери с включением в диету большого количества продуктов — облигатных аллергенов оказывают выраженное сенсибилизирующее действие на ребенка в анте- и раннем постнатальном периоде. Искусственное вскармливание является важным фактором, способствующим возникновению атопических заболеваний и БА.

Более частое возникновение БА у недоношенных детей, возможно, связано с меньшим калибром бронхов и с повышенной их восприимчивостью к вирусным инфекциям.

Функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых и спинальных структур мозга, дисфункция вегетативной нервной системы в большинстве случаев являются следствием патологии внутриутробного развития, перинатального поражения ЦНС, способствуют возникновению бронхиальной астмы и усугубляют действие причинных факторов.

Атопический дерматит повышает риск развития БА. У 30% детей с атопическим дерматитом в дальнейшем развивается БА.

Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта. У каждого 4—5-го ребенка, пассивного курильщика, выявляется сенсибилизация к экстракту табака. Из общего числа детей с БА 75% — пассивные курильщики. У детей с астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее начало заболевания.

Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреактивных бронхов изменением температуры, влажности и осмоляр-

113

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ности секрета дыхательных путей при гипервентиляции. Гипокапния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм.

Психоэмоциональная нагрузка, помимо гипервентиляции, способствует, по-видимому, высвобождению нейропептидов (субстанции Р, β-эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стимуляции автономной нервной системы.

Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с выраженной гиперреактивностью бронхов, что, вероятно, является проявлением комплекса вегетососудистой дисфункции.

Загрязнения воздуха резкопахнущими веществами приводит к обострению заболевания через раздражение ирритантных рецепторов блуждающего нерва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

Патогенез

Иммунопатология. Причиной обструкции бронхов и повышенной их реактивности в ответ на различные стимулы при БА является неинфекционное хроническое воспаление стенки дыхательных путей. Под влиянием антигена Т-лимфоциты, имеющие рецепторы CD4, дифференцируются на два типа клеток Th, и Th2, продуцирующих разный набор цитокинов.

Хотя запускающие механизмы, приводящие к преимущественному образованию Th2, окончательно не выяснены, допускается возможность спонтанного развития Т-хелперов в направлении Th2 у лиц, предрасположенных к атопии (не исключено влияние ранней, в первые часы и дни, антигенной нагрузки на новорожденного ребенка).

ИЛ-4 и ИЛ-5 играют ключевую роль в развитии аллергического воспаления. ИЛ-4 переключает синтез IgG и IgM на IgE. Синтез IgE осуществляется плазматическими клетками (активированными В-лимфоцитами), которые находятся в регионарных лимфатических узлах и в слизистых оболочках, т. е. возможен местный синтез IgE-антител, что обусловливает сенсибилизацию тех или иных тканей. В организме IgE может находиться как в свободно циркулирующем, так и в связанном с базофильными лей-

114

Тема 9. Заболевания органов дыхания

коцитами и тучными клетками состоянии. Период полураспада этого иммуноглобулина в крови составляет 2 дня, в фиксированном на клетках состоянии — 14 дней.

Морфологический и функциональный дефект стенки бронхов.

Большое значение в поддержании местного воспаления имеют эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов. Они активируются и повреждаются аллергенами (IgE-зависимый механизм), вирусами, гистамином (из тучных клеток) и цитокинами.

Фактор роста, секретируемый активированными эпителиальными клетками, способствует удержанию привлеченных клеток в очаге воспаления, в значительной степени способствует ремоделированию внеклеточного матрикса. Эпителиальные клетки синтезируют ряд цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, GMC-SF, TNF), которые могут обеспечивать неиммунные механизмы усиления и поддержания воспаления.

Продукция фиброгенных факторов эпителием и воспалительными клетками, инфильтрирующими подслизистый слой, наряду с прямым раздражающим действием поллютантов приводит к стимуляции субэпителиальной популяции миофибробластов и в результате к отложению интерстициального коллагена, субэпителиальному фиброзу и ремоделированию (перестройке) бронхиальной стенки.

Морфологический и функциональный дефект стенки бронхов является управляемым звеном патогенеза БА. Его развитие приводит к следующим изменениям:

1)снижается защитная функции эпителия, что приводит

кболее легкому проникновению аллергенов во внутреннюю среду организма с развитием сенсибилизации;

2)обнажаются афферентные рецепторы блуждающего нерва и усиливаются центральные бронхоконстрикторные реакции;

3)усиливается выброс нейропептидов и возникновение ак- сон-рефлекса, что в сумме с вагальным рефлексом усиливает обструкцию бронхов.

Гиперреактивность бронхов — логический результат первых двух патогенетических механизмов формирования БА.

1. Выраженность гиперреактивности коррелирует со степенью тяжести и периодом заболевания.

115

Тема 9. Заболевания органов дыхания

2. Установленное независимое от атопии наследование гиперреактивности указывает на возможность первичной гиперреактивности. Наследственный дефект синтеза β2-адренорецепторов подтверждается большей чувствительностью больных с астмой к адреномиметикам, чем больных с острым вирусным обструктивным бронхитом.

3.Дисбаланс кальциевого гомеостаза, который выражается

вповышении концентрации Са2+ в клетке и нарушении процесса выхода его из клетки, может быть одним из основных факторов нарушения внутриклеточных функций, причиной бронхиальной гиперреактивности.

4.Дефицит цинка, меди, селена, магния также способствует повышению реактивности бронхов.

5.Длительное течение БА сопровождается гиперплазией пучков гладких мышц в стенке бронхов вследствие гиперплазии клеток, что вносит свой вклад в гиперреактивность бронхов.

Патология нейроэндокринной системы. Нарушение регулирующего влияния эндокринной системы может быть следствием перинатального повреждения ЦНС, которое приводит к микроструктурным изменениям гипоталамо-гипофизарной области. У этих больных отмечено более раннее начало БА и более тяжелое ее течение.

Большое значение в патогенезе астмы имеет дисбаланс функционального состояния вегетативной нервной системы. Для большинства больных характерно преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, извращение реакции на адреналин. Определение первичности или вторичности вегетативных нарушений у больных БА вызывает определенные трудности.

Особым патогенетическим вариантом является «аспириновая астма». Этот термин условен, так как астматические приступы у больных этой группы возникают при приеме не только аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У чувствительных к НПВП больных происходит ингибиция циклоксигеназы и шунтирование метаболизма арахидоновой

116

Тема 9. Заболевания органов дыхания

кислоты с циклооксигеназного на липооксигеназный путь с повышением синтеза лейкотриенов С4, В4, D4 и Е4. Повышение уровня перечисленных лейкотриенов приводит к привлечению эозинофилов и нейтрофилов в легочную ткань, развитию стойкого бронхоспазма, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.

Различают так называемую чистую аспириновую астму (аспириновую триаду — анафилактоидная чувствительность к НПВП, приступы удушья, полипы носа), сочетание непереносимости аспирина и других НПВП с атопической БА.

Клиническая картина. Обострение БА возникает вследствие воздействия триггера и проявляется в виде острого приступа удушья разной степени тяжести и (или) приступного периода с длительным сохранением обструкции бронхов без очерченных приступов.

Помимо указанных критериев, следует обратить внимание на следующие клинические признаки:

1)во время очерченного приступа ребенок принимает вынужденное положение с опорой на кисти рук (ортопноэ);

2)при объективном обследовании определяется ригидность грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука;

3)у детей раннего возраста вследствие анатомо-физиологиче- ских особенностей одышка чаще бывает смешанного характера, нередко отмечается повышение температуры тела, кашель более продуктивный, чем у детей старшего возраста; аускультативно на высоте приступа могут выслушиваться обильные влажные хрипы; спазмолитическая терапия менее эффективна.

Астматический статус I степени диагностируют при тяжелом состоянии ребенка, выраженных клинических признаках брон-

хиальной обструкции, снижении чувствительности β2-адреноре- цепторов к адреномиметикам.

Статус II степени характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, цианозом, выраженной тахикардией, уменьшением или прекращением кашля и резким ослаблением дыхания («немое» легкое).

117

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Статус III степени развивается вследствие декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии. Характерны неврологическая симптоматика (потеря сознания, утрата рефлексов, судороги), падение кровяного давления, брадикардия.

Ремиссия БА может быть спонтанная (при перемене места жительства, после курса лечения в подростковом возрасте, чаще у мальчиков) и фармакологическая (на фоне базисной терапии). По клинико-функциональным показателям ремиссия может быть полной и неполной.

У больных легкой БА объективный осмотр в периоде ремиссии может не выявить легочной симптоматики. Отсутствие клинических проявлений обструкции на момент осмотра и обструктивного типа нарушения ФВД при подозрении на БА служит показанием для проведения фармакологической пробы с адреномиметиком. Увеличение ОФВ или ПСВ более чем на 20% указывает на наличие «скрытой» обструкции (положительная проба).

При среднетяжелом и тяжелом течении БА в периоде ремиссии определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха и свистящие хрипы, особенно при форсированном дыхании, ригидность грудной клетки и бочкообразная ее форма.

Оценка степени тяжести должна быть комплексной и индивидуализированной. Большое значение в определении степени тяжести имеет возможность сохранения приближенной к нормальной физической активности, посещения школы и т. д. Переоценка степени тяжести проводится 1 раз в год.

Диагностика. Подозрение на БА должно возникнуть, когда анамнестически выявляются:

1)частые бронхиты, особенно при наличии аллергических проявлений у ребенка или родственников;

2)связь бронхитов или упорного кашля с экспозицией аллер-

гена;

3)приступы кашля, одышка при физической нагрузке, возбуждении, гипервентиляции при выходе на мороз;

4)упорный кашель, особенно ночной;

118

Тема 9. Заболевания органов дыхания

5)весенне-летняя сезонность респираторной симптоматики;

6)улучшение состояния при перемене места жительства

иухудшение при возвращении домой;

7)периодически возникающее чувство сдавления в груди;

8)внелегочные аллергические проявления клинически и в анам-

незе.

В настоящее время для диагностики, мониторирования состояния, выявления триггеров и оценки эффективности терапии при БА используют индивидуальные портативные пикфлоуметры, с помощью которых определяют пиковую скорость выдоха. Большинство детей старше 5 лет могут в домашних условиях проводить пикфлоуметрию с ведением карты-диаграммы и дневника состояния. Необходимо оценивать суточную лабильность бронхов (СЛБ) по показателям пикфлоуметрии. Повышение этого показателя более чем на 20% указывает на некомпенсированное состояние ребенка.

При сомнительном диагнозе БА проводят провокационные пробы с исследованием ФВД до и после провокации. Самыми щадящими считаются провокации ингаляцией гипоили гиперосмотических растворов, проба с физической нагрузкой, метахолином.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) для постановки диагноза атопической БА необходимо наличие определенных иммунологических изменений, характеризующихся:

1)повышением уровня общего IgE и специфических IgE;

2)увеличением количества Th2;

3)дисбалансом продукции интерлейкина-4 и интерферона, заключающимся в повышении первого и снижении второго показателя;

4)дефицитом общего и секреторного IgA;

5)недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов

имакрофагов.

Степень выраженности изменений общего и специфических IgE в динамике заболевания зависит от очень многих факторов: индивидуальных особенностей иммунной системы, периода БА, спектра сенсибилизации.

119

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки целесообразно определение IgA в слюне, назальном секрете, смыве из бронхов. К сожалению, большинство этих исследований в практическом здравоохранении в настоящее время недоступно.

Специфическую диагностику причинно-значимых аллергенов проводят при помощи кожных скарификационных или уколочных проб с «подозреваемыми» аллергенами. Теоретическая предпосылка кожных тестов заключается в том, что специфические IgE фиксируются не только на клетках шокового органа, но и кожи. При контакте фиксированных антител с антигеном возникает в миниатюре иммунный конфликт, обусловливающий на коже реакцию в виде волдыря.

У детей раннего возраста пробы проводят на спине, а у более старших больных — на передней поверхности предплечий.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются обострение основного заболевания, распространенный дерматит. В этих случаях проводят аллергологическое обследование in vitro (определение специфических IgE, РТМЛ с аллергенами, тест прямой дегрануляции базофилов). Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет определить значимость лейкотриенов и ФАТ в патогенезе БА у конкретного больного.

Трактовка результатов аллергологического и иммунологического обследования должна быть ориентирована на клиническое состояние больного и анамнез заболевания.

Определение оксида азота (NО) в выдыхаемом воздухе позволяет оценить степень вовлечения эпителиальных клеток в аллергическое воспаление.

Обязательным является общеклиническое обследование ребенка для оценки состояния нервной системы, выявления заболеваний ЖКТ и других органов и систем.

Дифференциальная диагностика. Кашель и (или) свистящее дыхание характерны не только для БА, но и для целого ряда заболеваний нижних дыхательных путей у детей. Чем младше ребенок, тем более вероятен альтернативный диагноз.

120