Posobie

Так, при выявлении инфекционного заболевания или подозре-

ния на него врач обязан дополнительно к “ Статистическому талону…” заполнить еще один учетный документ – “ Экстренное изве-

щение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профес-

сиональном отравлении” ( форма № 058/у), который в течение 12 часов (24 часов в сельской местности) доставляется в районную СЭС по месту выявления заболевания (независимо от места проживания больного). В поликлинике делается запись в “ Журнале учета инфекционных заболеваний” (форма №060/у), который слу-

жит для оперативной работы поликлиники (связь с районной СЭС, уточнение диагноза, наблюдение за эпидемической обстановкой и

т.д.).

При изменении диагноза инфекционного заболевания ЛПУ, изменившее его, обязано составить новое экстренное извещение на этого больного и направить его в СЭС повторно, указав в пункте №1 измененный диагноз, дату его установления и первоначальный диагноз.

При выявлении заболеваний, которые отнесены к важнейшим неэпидемическим болезням, врач обязан заполнить другой учетный документ – “ Извещение о впервые выявленном случае туберкулеза,

венерического заболевания, кожного грибкового заболевания, чесотки” (форма № 089/у) или “ Извещение о впервые выявленном

случае рака или другого злокачественного новообразования” (фор-

ма № 090/у), “ Извещение о больном с впервые установленным диагнозом наркомании” ( форма 091/у) – и отправить его в 3-х- дневный срок в диспансеры соответствующего профиля – противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический или отделение (кабинет) этого же профиля центральной районной больницы.

О некоторых из заболеваний, отнесенных к этому виду, требуется сообщение и в СЭС. Так, на больного с впервые выявленными случаями грибкового заболевания кожи, чесотки, сифилиса, гонореи и туберкулеза легких второй экземпляр формы № 089/у направляется в СЭС по месту жительства больного в течение 24 часов.

Если заболевание диагностируется у работающего лица, то помимо учетных документов, которые заполняются на общих ос-

71

нованиях, указанных выше, врач обязан в случае установления факта временной нетрудоспособности выдать больному “ Листок нетрудоспособности” (больничный лист). Листок нетрудоспособ-

ности заполняется на каждый случай временной утраты трудоспособности по поводу болезни, карантина, ухода за больным, беременности, родов и др. Этот документ дает право на его оплату (получение пособия и возмещения заработка за время нетрудоспособности), обеспечивает законность отсутствия на работе и, естественно, выполняет учетную функцию.

Врач стационара на каждый случай госпитализации заполня-

ет “ Статистическую карту выбывшего из стационара” (форма № 066/у) при оформлении “ Медицинской карты стационарного больного” или “ Истории болезни” на выписку больного из стационара.

Следует отметить, что регистрировать случаи болезни довольно трудно, поскольку больные могут менять место жительства или лечиться по поводу одного и того же заболевания в разных медицинских учреждениях, между которыми отсутствует обмен информацией. При этом случай заболевания может быть зарегистрирован как в амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре. Таким образом, на практике зачастую

имеет место двойная регистрация одного и того же заболевания.

Каждый из названных выше учетных документов имеет свой профмаршрут. Так, все заполненные “ Статистические талоны…” сдаются врачами поликлиник в кабинет учета и медицинской статистики ежедневно в конце врачебного приема. Врач стационара сдает в кабинет учета и медицинской статистики “ Статистическую карту выбывшего из стационара” при оформлении больного на выписку, “ Экстренное извещение…” поступает в эпидотдел СЭС, “ Извещение о впервые выявленном случае…” на заболевания, отнесенные в группу важнейших неэпидемических болезней, – в кабинеты учета и медицинской статистики соответствующих диспансеров, “ Листки нетрудоспособности”– в профсоюзные органы предприятия, где работает больной.

В дальнейшем каждый учетный медицинский документ под-

вергается статистической разработке, т.е.,

72

э т а п у ш и ф р о в к и , г р у п п и р о в к и , с в о д к и м а т е р и а л а

Более подробно остановимся на разработке “ Статистического талона…”, которая осуществляется на уровне ЛПУ.

В кабинетах учета и медицинской статистики (статкабинетах), возглавленных врачами в крупных учреждениях, медицинские статистики со средним медицинским образованием проводят важную работу по:

∙организации статистического учета в учреждении;

∙контролю за правильным ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

∙составлению сводных (ежедневных, месячных, квартальных и т.д.) отчетных документов и исчислению показателей, необходимых для оперативного использования руководством учреждения;

∙составлению периодических (месячных, квартальных, полугодовых) и годовых статистических отчетов и представлению их по формам в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности;

∙анализу деятельности учреждений на основании разработки учетных и отчетных документов;

∙рациональной организации хранения учетных документов для работы с ними участковых врачей по своим участкам.

Все талоны, поступающие в названный кабинет, проходят шифровку (разметку) – условное обозначение зарегистрированных признаков цифрами или какими-либо другими условными знаками. Разметку диагнозов заболеваний статистики осуществляют на основании МКБ. Это облегчает технику последующей сортировки статталонов и обеспечивает сопоставимость данных о заболеваемости не только в пределах медучреждения за разные годы или по различным территориальным участкам, но и в пределах страны в международном масштабе.

Методика учета заболеваемости имеет особенности в случае наличия у больного нескольких диагнозов или заболеваний (состояний). При выборе для регистрации основного заболевания следует учитывать указания МКБ-Х: «Состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, – это основное состояние, по поводу которого проходило лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения

73

за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии не одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась большая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему».

В то же время, следуя указаниям МКБ-Х, необходимо помнить, что регистрация по единичному заболеванию (состоянию) неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется в учетных документах записывать все диагнозы (основной, сопутствующие).

После шифровки талоны распределяются по необходимым признакам, т.е. группируются для заполнения таблиц по формам отчетов или сводок («Статистическая сводка данных об общей заболеваемости» – форма № 071/у, “ Отчет о деятельности ЛПУ” – форма №1; “ Отчет о количестве заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ за год” – форма №12 и др.).

Следует обратить внимание на то, что количество учетных признаков в статталоне ограничено, так как информация, которая заложена в нем, носит оперативный характер. Наличие в талоне паспортных данных и таких группировочных признаков как возраст, пол, территориальный (цеховый) участок, работа на прикрепленном предприятии позволяет характеризовать заболеваемость только по названным учетным признакам.

Для более углубленного изучения и полноты учета рекомендуется: 1) применять алфавитизацию статталонов и раскладку их по фамилиям и адресам места жительства заболевших. При этом исключаются дубликаты талонов, составленные на одни и те же случаи заболеваний, а также талоны с отклонениями (предположительными диагнозами заболеваний), хранившиеся вместе с талонами, на которые записан уже уточненный диагноз.

Это дает возможность дополнительно к основным показателям заболеваемости получать показатели болевших лиц, а также рассчитывать коэффициенты кратности заболеваний, зарегистрированных в течение года.

74

2) использовать учетные документы с более расширенной программой сбора информации, куда включают все интересующие исследователя признаки, а для большей достоверности сбор данных следует проводить в течение нескольких календарных лет (не менее 3).

Для этого помимо регистрации заболевания в статталоне, его записывают и в других документах, куда включают все, что интересует врача.

Каждая группа статталонов, разложенных по отдельным признакам, подсчитывается, и результаты подсчета заносятся в соответствующие табличные графы, т.е. осуществляется сводка данных. Из существующих 999 диагнозов в отчетные и сводные документы включены наиболее важные или часто встречаемые среди населения заболевания, имеющие особое значение для активного наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

После сводки статталонов в целом по учреждению, статистик раскладывает эти документы в соответствующие ячейки по участкам, а в пределах участка – по основным нозологическим формам или классам заболеваний. В дальнейшем они используются врачами, главным образом участковыми терапевтами, для анализа заболеваемости по своему участку.

Такая система хранения документов позволяет также по статталонам отбирать амбулаторные карты, истории болезни во всех случаях, когда в этом возникает необходимость для контроля за качеством лечебно-диагностической работы врачей, проверки полноты охвата диспансерным наблюдением, оценки его эффективности, проведения ряда научных исследований и др.

В то же время сводные или отчетные документы используются для получения ряда основных обобщающих статистических показателей заболеваемости, т.е. осуществляется э т а п с ч е т н о й о б р а б о т к и д а н -

н ы х

Прежде всего, рассчитываются общие интенсивные показатели – распространенность заболеваний и первичная заболеваемость населения. Для более детального анализа следует использовать погрупповые интенсивные показатели – распространенность и

75

собственно заболеваемость отдельными нозологическими формами болезней среди населения или лиц разного пола, возраста и т.п. Перечень показателей, которые применяются при анализе заболеваемости, приведен в приложении.

ВОЗ в одном из своих докладов указала, что любой показатель заболеваемости должен соответствовать следующим условиям: он должен быть надежным (измерять то, что должен измерять), объективным (показывать одни и те же величины при измерении разными людьми), чувствительным, (реагировать на изменения), точным (отражать изменения в ситуации, в конкретных условиях).

ИНФЕКЦИОННАЯ (ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ) ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Важное место в деятельности системы здравоохранения занимают борьба с инфекционными заболеваниями и обеспечение эпидемиологического благополучия населения. Решение этих задач возложено на санитарно-эпидемиологическую службу, основной структурной единицей которой является санитарноэпидемиологическая станция (СЭС), осуществляющая в пределах обслуживаемой территории (район, город, область) государственный санитарный надзор за выполнением государственными организациями, предприятиями, учреждениями, должностными лицами и гражданами законодательства по санитарно-эпидемиологическим вопросам, в том числе и по обеспечению эпидемиологического благополучия.

В осуществлении контроля за инфекционными болезнями важное значение имеет хорошо поставленная информация. Поэтому точный и быстрый учет этих заболеваний имеет большое практическое значение. Этот учет является с п л о ш н ы м , т.е. должен быть выявлен и учтен каждый случай заболевания. Кроме этого, учет должен быть э к с т р е н н ы м : каждый вновь возникший случай следует регистрировать немедленно (на это отводится 12 часов в городских условиях и 24 часа – в сельской местности). Эпидемиолог СЭС должен иметь ежедневную сводку о распространении инфекционных заболеваний на территории об-

76

служивания. Учет инфекционных заболеваний о б я з а т е - л е н . Каждый врач или фельдшер, обнаруживший инфекционное заболевание, обязан послать об этом случае в СЭС (по месту регистрации заболевания независимо от места жительства больного) “ Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку”, а также в оперативном порядке продублировать информацию по телефону. Перечень таких болезней и состояний определяет Министерство здравоохранения. Их можно разделить на несколько групп:

1.Карантинные заболевания: чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф. О всех случаях этих заболеваний или подозрениях на них в вышестоящие органы здравоохранения направляется внеочередное донесение в установленном порядке (врач обязан безотлагательно информировать руководителей местного здравоохранения, а последние через вышестоящие органы должны обеспечить передачу сведений вплоть до МЗ.)

2.Инфекционные заболевания, больные которыми подлежат индивидуальному учету в СЭС: брюшной тиф, паратифы,

дизентерия, энтериты, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, дифтерия, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы, включая сыпной тиф, малярия, лептоспироз, СПИД и внутрибольничные инфекции.

Централизованный сбор данных в местных городских или сельских СЭС преследует цель сконцентрировать все поступления сведений в одном месте и тем самым обеспечить условия для незамедлительной организации противоэпидемических мероприятий.

3.Заболевания, информация о которых собирается сис-

темой специализированных ЛПУ (диспансеров) с одновременной информацией СЭС: туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра. Врач, установивший окончательный диагноз кожно-венерических заболеваний, заполняет “ Извещение о больном…” и посылает его в трехдневный срок в районный (городской) диспансер, отделение, кабинет соответствующего профиля. Копию извещения посылают в СЭС по месту жительства больного, а для неимеющих постоянного места жительства – по месту

77

выявления заболевания. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза заполняют извещение (ф. № 281), которое посылают в противотуберкулезный диспансер (при отсутствии – в районную больницу). При выявлении больных бациллярной формой туберкулеза кроме извещения составляют экстренное извещение, которое в течение 24 часов посылают в районную (городскую) СЭС по месту жительства больного. Извещение заполняют не только на впервые диагностированные случаи бациллярного туберкулеза, но и при появлении бацилловыделения у больных закрытой формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза.

4.Заболевания, подлежащие индивидуальному учету в ЛПУ и суммарному учету в СЭС: грипп, острые инфекции верх-

них дыхательных путей множественной или неуточненной локализации. В ЛПУ каждый случай заболевания вносится в основные медицинские документы (медицинскую карту амбулаторного больного, историю развития ребенка и др.) и в статталон. В СЭС передаются только суммарные сведения об общем количестве случаев заболеваний за определенный период (месяц, квартал и т.п.).

5.Другие состояния, по поводу которых осуществляется индивидуальный учет в ЛПУ и СЭС: бактерионосительство

(брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезов, дизентерии, токсигенных штаммов дифтерии), паразитоносительство, малярия, носительство вируса СПИДа, укусы, оцарапывания животными, необычные реакции на профилактические прививки.

Учет названных состояний в ЛПУ осуществляется путем записей в “ Медицинской карте амбулаторного больного” и регистрации в “ Журнале учета инфекционных заболеваний”. В СЭС по поводу носителей направляются соответствующие карты: “ Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезов”

идр. По поводу необычных реакций на профилактические прививки, укусов и оцарапываний животными заполняются и отсылаются в СЭС “ Экстренные извещения” в те же сроки, что и при инфекционных заболеваниях.

Поступление извещений в СЭС вызывает сложную цепную реакцию разных действий. Принимаются меры по уточнению диагноза, для чего осуществляется комплекс лабораторных исследо-

78

ваний. В очаге заболевания эпидемиолог проводит специальное обследование, направленное на выяснение обстоятельств возникновения заболевания.

Помимо оперативных целей, извещения и журналы используются для подготовки отчета “ О движении инфекционных заболеваний” ( форма № 85 – инф.), составляемого ежемесячно СЭС и являющегося источником информации для вышестоящих органов здравоохранения об инфекционных заболеваниях. Кроме этого составляется “ Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях” ( форма №1 – ежемесячно и форма №2 – за год), в который включаются сведения только о подтвержденных заболеваниях.

Помимо анализа данных отчетов эпидемиологами СЭС осуществляется дополнительная, детальная разработка “ Карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания”. Такая разработка дает возможность получить сведения о распределении больных инфекционными заболеваниями по полу, возрасту, роду занятий, месту жительства и др. признакам, необходимым для анализа инфекционной заболеваемости.

При счетной обработке данных могут быть получены показатели частоты и структуры инфекционной заболеваемости (перечень наиболее часто используемых показателей приведен в приложении).

Таким образом, существующая статистика инфекционной заболеваемости обеспечивает:

-оперативность сведений об инфекционной патологии населения;

-полноту данных об инфекционных заболеваниях в общей системе сведений о здоровье населения;

-информацию, необходимую для эпиданализа конкретного очага инфекции с выяснением причин его возникновения и возможного распространения;

-информацию, необходимую для планирования производства вакцин, сывороток, лекарственных средств, производства специального оборудования;

-получение данных для научной разработки и внедрения в практику более совершенных программ профилактики инфекционных заболеваний.

79

ВАЖНЕЙШАЯ НЕЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Успехи борьбы с важнейшими неинфекционными заболеваниями в значительной мере зависят от того, насколько точны знания об уровнях и закономерностях их распространения.

В системе оперативной государственной статистики заболеваемости существует обязательная регистрация указанного вида патологии среди населения.

Основными соображениями для такого учета являются: частота их распространения, тяжесть исходов, эпидемиологическая значимость, социальный характер этих заболеваний. Как правило, необходимо раннее выявление и всестороннее обследование больных, взятие их на диспансерный учет, постоянное наблюдение за ними, специальное лечение и выявление контактов.

Все врачи, выявившие туберкулез, венерические заболевания, микозы, трахому, рак и др. злокачественные новообразования, психические заболевания и сердечно-сосудистые заболевания в любых видах ЛПУ, обязаны в установленном порядке (в течение 3-х дней) сигнализировать об этом в специализированные диспансеры, заполнять специальные учетные документы – извещения. В местных диспансерах уточняется диагноз; вновь выявленные больные, у которых подтверждено заболевание, берутся на учет и за ними ведется наблюдение. Извещения используют как в оперативных, так и в статистических целях.

Подтвержденное извещение о больном, содержащее необходимый минимум сведений для учета – паспортные данные, данные о заболевании (диагноз, стадия, способ выявления) – в оперативных целях пересылается в областной диспансер (противотуберкулезный, онкологический, кожновенерологический, кардиологический, психиатрический), где образуется алфавитная картотека, используемая для контроля полноты учета, своевременности охвата диспансеризацией, решения оперативных задач, а также для составления отчетов о вновь выявленных больных соответствующи-

80