язва желудка Кровотечение

Кровотечение

Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.

Первые сведения о кровотечениях приводит Авицена (Х в.) Первую резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, выполнил Ридигер в 1881г. Дальнейшее развитие хирургии острых желудочно-кишечных кровотечений связано с именами Спасокукоцкого, Финстерера, Юдина, Березова, Розанова. Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:

• 1-я группа – больные с патологическими процессами в желудке и 12тп кишке, прежде всего как осложнение язвенной болезни. По данным различных авторов, кровотечение отмечается у 4-26% больных, страдающих этой патологией. К этой группе также относят кровотечения возникающие при полипозе желудка, распаде раковой опухоли желудка, ущемлении стенки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при синдроме Мэллори-Вейса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (циррозы печени, тромбофлебит, спленомегалия. Опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы).

• 2-я группа – больные , страдающие гипертонией, геморрагическим диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шейлейна-Геноха, лучевой болезнью, авитаминозами и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По А.А. Шалимову (1972 г.) выделяют бывает 3 степени кровопотери

• 1-я степень – легкая и наблюдается при кровопотере до 20% ОЦК ( до 1 л на 70 кг массы тела). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, бледность. Потливость, Р-90 -100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм РТ ст. Сознание ясное, дыхание учащено незначительно. Уменьшено мочеотделение. Без компенсации кровопотери больной выживет.

• 2-я степень – средней тяжести. Кровопотеря от 20 до 30% ОЦК ( от 1 до 1.5 л на 70 кг веса тела). Состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит медленно, тихо. Выражена бледность кожи, липкий пот, Р – 100-120 в мин, слабого наполнения, АД 90-80/50 мм рт ст, учащенное поверхностное дыхание, олигурия. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.

• 3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК ( от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром. Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток органов ЖКТ, печени, почек, падения сердечной деятельности.

Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии. А находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.

Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных. В отдельных случаях может наступать коллапс, больной теряет сознание, кожа восковидная, холодный пот, зрачки расширяются, нитевидный пульс не сосчитывается. Данные А/Д и Р не всегда адекватны степени кровопотери. Исследование красной крови необходимо проводить в динамике, обязательно следить за гематокритом. Так при потере 500 мл крови Ht в пределах 40-44, до 1 л - 32-38. Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и его компонентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос. Большую роль играет анамнез. Язвенному кровотечению часто предшествует усиление болей, исчезающих после начала кровотечения (с-м Бергмана) 84% случаев. Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком. Так, рвота алой кровью со сгустками, как правило, является признаком кровотечения из пищевода. Наличие «кофейной гущи» свидетельствует о геморрагии из желудка или 12тп кишки. При поступлении большого количества крови в кишечник перистальтика усиливается, что можно определить при аускультации (сим. Тейлора, 1937 г.).

Важное значение имеет ректальное исследование. Наличие мелены – 100% признак кровотечения. При выявлении на перчатке алой свежей крови, следует думать о кровотечении из прямой кишки, сигмы.

К настоящему времени основным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечении. При язвенных кровотечениях угроза для жизни настолько велика, что надо ставить вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.

Нужно запомнить, что лечебная тактика должна определятся строго индивидуально.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

После остановки кровотечения – диета Мейленграхта – чай, белый хлеб, сметана, омлет, пюре, кисель, масло.

После определения групповой и резус принадлежности крови для восполнения дефицита переливают одногрупную эритроцитарную массу ранних сроков хранения. Переливают чаще в/в капельно, но иногда струйно в несколько вен.

В/вено нативная или сухая плазма (400-600 мл), полиглюкин до 400, 5-105 р-ры альбумина 200 мл

Прямые переливания крови сейчас официально запрещены.

Восполнение ОЦК должно проводиться под контролем ЦВД (70-150 мм вод.ст)

Переливание фибриногена до 5г в сутки с аминокапроновой кислотой 5% - 200-300 мл

Аскорбиновая кислота 5% - 10-20 мл

Питуитрин 20 ЕД (4мл) в/в кап, на 5% - 500 мл глюкозы

Викасол 5мл в/в капельно

Витамины группы В

Обязательным мероприятием является подача увлажненного О2

Хлористый кальций или глюканат 10%-10,0 в/вено

Современным и эффективным методом лечения кровоточащих язв является ФГДС с возможной диатермокоагуляцией или лазерной остановкой кровотечения, клеевая аппликация.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют разные способы операций.

• На высоте кровотечения у резко ослабленных больных с высоким операционным риском выполняют гастротомию, клиновидное иссечение или прошивание кровоточащего сосуда нерассасывающими нитями.

• При кровотечении из язвы 12тп кишки – дуоденотомию и прошивание сосуда дополняют 2-х сторонней стволовой ваготомией.

• При относительной компенсации у больных язвой 12тп кишки выполняют одну из разновидностей ваготомий, дуоденотомию и иссечением или обшиванием язвы нерассасывающими нитями с последующей пилоропластикой.

• Резекцию желудка выполняют при язвах желудка и очень больших пенетрирующих язвах 12тп кишки при относительно удовлетворительном состоянии больного. Ни в коем случае нельзя выполнять резекцию желудка на «выключение».

Стеноз

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:

Компенсированный стеноз – постоянной чувство тяжести в эпигастрии, периодически рвота желудочным содержимым. Натощак в желудке 200-300 мл жидкости.

Субкомпенсированный стеноз – то же + 2-3 р. В день рвота до 0,5 л и более с примесью пищи. Исхудание.

Декомпенсация – вышеуказанные явления быстро прогрессируют. Больной истощен, обезвожен. В эпигастрии шум плеска. Визуально, перкуторно можно определить контуры перерастянутого желудка. Рвота съеденной пищей с тухлым запахом. Дисбаланс электролитов может привести к желудочной тетании с судорогами и психозом.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И  ДПК,

ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕНЕТРАЦИЕЙ

 

Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или ДПК, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте деструктивный процесс идет медленно и дно язвы спаивается с соседними тканями и органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка или ДПК язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.

Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением.

Различают стадии:

-         проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК,

-         фиброзного сращения с прилегающим органом,

-         завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы (ПЖ), желчные протоки, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку; язвы Ж – в малый сальник и тело ПЖ. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек.

Признаки пенетрирующей [и каллезной] язвы:

-         Изменение характера болей:

а) постоянство, усиление интенсивности, «ночные боли»,

б) иррадиация в спину.

Напряжение мышц брюшной стенки.

-         Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение диастазы, билирубина крови.

-         Большая глубокая «ниша» на рентгенограмме,

-         Малая эффективность консервативного лечения.

Боль при пенетрации язвы становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов, усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления – субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.

В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

При диагностированной язве можно заподозрить ее пенетрацию в поджелудочную железу, если больной жалуется на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже – вправо и даже становится опоясывающей. Болезненность при надавливании и постукивании слева и справа от Х грудного – 1 поясн. позвонков (симптом Боаса).

При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны Ж) боль из эпигастрия обычно распространяется под правую реберную дугу, при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов Ж) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плече-лопаточную область, нередко имитируя «коронарную» болезнь. При распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку и даже гипогастрию.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.

При пенетрирующей язве отсутствует заметная динамика в процессе лечения. Эта язва часто рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Заживление язвы сопровождается деформацией СО (грубые рубцы, втяжения, сужения).

Лечение пенетрирующей язвы обычно оперативное, показания к операции относительные.

Принципы хирургического лечения:

-         устранение кислотно-пептического фактора,

-         удаление язвы – источника осложнений (при язве желудка),

-         улучшение эвакуации из желудка.

СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ:

При язве желудка:

-         экономная резекция (1/2-1/3) желудка по Бильрот-1;

-         резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2;

-         Иссечение язвы + селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика.

При язве ДПК:

-         резекция 2/3- ¾ желудка по Бильрот-1 или Бильрот-2;

-         эклномная резекция (1/3-1/2) желудка по Бильрот-1 – Бильрот-2 + ваготомия (стволовая или селективная);

-         пилоропластика или гастродуоденостомия + ваготомия (проксимальная селективная, стволовая).

При длительном диспансерном наблюдении за больными язвенной болезнью это осложнение теперь встречается редко и его можно предупредить.

МАЛИГНИЗАЦИЯ

Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12тп кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12тп кишки.

Впервые доказал возможность возникновения рака желудка на месте язвы ученик Ценкера, Хаузер (1883г). Он пришел к следующим выводам: 1. Из хронических, особенно больших , язв желудка может возникнуть рак. 2. В начальных стадиях малигнизация происходит в слизистой края язвы. 3. Атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста.

По мнению А.И. Абрикосова (1935г. ) , язва превращается в рак в 8-10% случаев. По Мельникову (1954г.) – 18,5%.

Различают 3 вида рака из язвы. Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка.

Cancer ulcerative, когда малигнизация развивается на дне язвы.

Cancer ex cicatrix, т.е. рак, развивается на месте рубца зажившей язвы.

Гистологически, чаще всего обнаруживается аденокарцинома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К сожалению , нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.

Рекомендуется пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пищи, снижение кислотности, появление молочной кислоты в желудочном соке.

Светлые промежутки в течении заболевания сокращаются, либо совсем исчезают. Соблюдение диеты и покоя не дает эффекта.

Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные диспептические расстройства, становиться малоэффективным. Появляется рвота, больной худее. Критериям перерождения является локализация язвы и ее размеры.

Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка ( в большей степени доброкачественные).

Кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенки (чаще злокачественные).

Язвы большой кривизны ( почти всегда злокачественные).

Суммируя данные литературы, можно отметить, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% случаев, язвы в нижней трети желудка – в 80%, в в/3 малой кривизны в 48%.

Использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциально-диагностический признак нельзя, обязательно нужно применять гистологической исследование язвы путем биопсии через фиброгастроскоп в 5 точках (полипозиционная биопсия).

ДИАГНОСТИКА

Из лабораторных методов диагностики наибольшее значение имеет цитологическое исследование промывных вод желудка.

Рентген-диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной.

Суммируя вышеизложенное, при желудочных язвах рекомендуется активная тактика.

В наиболее яркой и лаконичной форме свое отношение к лечению язв желудка выразил великий хирург С.С. Юдин: «чем больше язва, чем глубже «ниша», чем старше больной, чем ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно , тем скорее показана резекция желудка».