Глава XX

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Ургентная помощь в любой отрасли медицины и в офтальмологии в частности требует от врача принятия немедленных и конкретных диагностико-терапевтических решений. Эта специфика позволяет выде­лить неотложную диагностику и терапию, от своевременности и правильности которой зачастую зависит судьба зрения, в совершенно особый, самостоятельный раздел офтальмологии. Врач, оказывающий экстренную помощь, лишен возможности обращаться к солидным Научным трудам и руководствам. Он должен принять сиюминутные, вполне определенные меры самостоятельно. Настоящая глава посвяще­на терапии основных неотложных состояний в офтальмологии.

Стремление избежать повторений и максимально конкретизировать лечебные рекомендации побудило нас построить главу по типу таблиц с указанием лишь самых основных симптомов заболевания и перечнем экстренных мероприятий.

Подробно клиника рассматриваемых патологических состояний описана в соответствующих главах учебника.

АБСЦЕСС ВЕКА

Основные Отек и гиперемия кожи век. При созревшем абсцессе флюктуация

симптомы с возможным самопроизвольным вскрытием.

Терапия Внутрь и внутримышечно — сульфаниламиды и антибиотики, мест-

но — инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия. При наличии флюк­туации показано вскрытие абсцесса разрезом, параллельным краю века, . с последующим введением в рану турунды с гипертоническим раст­вором хлорида натрия.

ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА (ГНОЙНЫЙ ПЕРИДАКРИОЦИСТИТ)

Возникновение Как осложнение гнойного дакриоцистита.

Симптомы Припухлость и гиперкмия кожи в области слезного мешка, отек вех,

боли, возможно повышение температуры тела. Позднее появляется флюктуация, гной прорывается наружу, образуется фистула.

Терапия Внутримышечно — антибиотики, внутрь — сульфаниламиды, мест-

но - инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия При наличии флюк­туации вскрытие абсцесса с введением в разрез турунды с гипертониче­ским раствором хлорида натрия.

ОСТРЫЙ ДАКРИОАДЕНИТ

Возникновение Часто как осложнение общих инфекционных процессов (грипп,

ангина, корь, брюшной тиф и т. д.).

Симптомы Гиперемия и отек наружной части верхнего века, боли. Иногда не-

которое смещение глазного яблока книзу и кнутри, легкий экзофтальм, опухание предушных лимфатических узлов, повышение температуры тела. При оттягивании века кверху и взгляде больного вниз и кнутри видна гиперемированная и отечная слезная железа.

Терапия Внутримышечно — антибиотики, внутрь — сульфаниламиды, на

область железы — УВЧ-терапия, в глаз — инстилляции 30% раст-* вора сульфацил-натрия. При наличии флюктуации показано вскры­тие абсцесса со стороны конъюнктивы или кожи в месте наибольшей флюктуации с последующим дренированием раны турундой с гипер­тоническим раствором хлорида натрия.

ФЛЕГМОНА ОРБИТЫ

Возникновение Развивается остро, как осложнение эмпиемы придаточных пазух

носа, при гнойных очагах на веках, флегмоне слезного мешка, метаста­тически — при общих инфекциях, травмах.

Симптомы Тяжелая общая реакция (высокая температура тела, озноб, сильные

боли в области орбиты и голове, иногда тошнота и рвота). Резкий отек и гиперемия, плотность век. Выраженный хемоз конъюнктивы глазного яблока. Экзофтальм и неподвижность глазного яблока. Позже флюктуация и вскрытие флегмоны орбиты (прорыв гноя наружу).

Терапия Внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно и внутриарте-

риально — антибиотики широкого спектра действия. Внутривенные вливания 40% раствора уротропина. Внутрь — сульфаниламиды и анальгетики. В глаз — инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия. Показана широкая и глубокая (4—4,5 см) инцизия не только в области наибольшей флюктуации, но и в зоне воспалительного отека с после­дующим дренированием раны турундой с гипертоническим раст­вором хлорида натрия.

ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Покраснение глаза, чувство инородного тела в нем, слипание век по

утрам. Гиперемия и отек конъюнктивы век, конъюнктивальная инъекция глазного яблока, слизисто-гнойное отделяемое из конъ-юнктивальной полости.

Особенности клиники и лечения отдельных форм заболевания описаны в соответ­ствующей главе.

Терапия при всех Промывание конъюнктивальной полости дезинфицирующими

острых конъюнк- препаратами (раствор фурацилина 1 :5000, перманганат калия

тивитах 1:5000, 2% раствор танина, крепкий чай). В глаз — частые (через

30 мин —1ч) инстилляции раствора сульфацил-натрия, сульфапири-

дазина, антибиотиков. Повязку не накладывать!

ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Возникновение Развивается после поверхностных повреждений роговицы (эрозии,

поверхностные инородные тела), особенно при наличии хроничес­кого дакриоцистита.

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, -чувство инородного тела в глазу.

Перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. На роговице инфильтрат серого цвета с дефектом тканей различной глубины. Возможно наличие гипопиона, прободение язвы. Рано присоединяются симптомы иридоциклита.

Терапия Местно — частые инсталляции 30% раствора сульфацил-натрия,

1% раствор солянокислого хинина. Мидриатики 3—4 раза в день. Туширование язвы 5% спиртовым раствором йода или 5—10% раст­вором сульфата цинка. Присыпание язвы порошком альбуцида. Аншбиотики под конъюнктиву и внутримышечно. При угрозе перфо­рации язвы — кератопластика в глазном стационаре. Промывание слезных путей. При наличии дакриоцистита срочная операция — дакриоцисториностомия.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Сильные ломящие боли в глазу, иррадиирующие в висок и со-

ответствующую половину головы. Возможны боли в области сердца, живота. Тошнота, рвота. Резкое снижение зрения. Застойная инъекция глазного яблока, нарушение прозрачности роговицы, мелкая пе­редняя камера, расширение зрачка. Высокие цифры офтальмотонуса. Дифференцировать следует с острым иридоциклитом.

Неотложная Направлена на быстрейшее снижение внутриглазного давления.

терапия Местно — частые инстилляции миотиков: 1% пилокарпин в течение

1-го часа через каждые 15 мин, затем каждые V₂ ч (3—4 раза) и каждый час (2—3 раза). В дальнейшем до 6 раз в сутки. Внутрь — осмотические средства (глицерин, мочевина из расчета 1,5 г/кг), ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит по 0,25 г 2 раза в день), внутримышечно — лазикс 2 мл, анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день).

Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горячие ножные ванны. После медикаментозного купирования приступа, а также при безуспешности лечения в течение 24 ч показано оперативное ле­чение (иридэктомия).

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Ломящие боли в глазу, усиливающиеся ночью, светобоязнь,

слезотечение, покраснение глаза. Боли при пальпации глазного яблока (цилиарная болезненность), перикорнеальная или смешан­ная инъекция (воспалительного характера) глазного яблока. Углуб­ление передней камеры, иногда помутнение ее влаги. Изменение цвета и рисунка радужки, сужение зрачка, преципитаты на эндоте­лии роговицы, помутнение стекловидного тела. Внутриглазное давление нормальное или, чаще, пониженное. Дифференцировать следует с острым приступом глаукомы.

Терапия Направлена прежде всего на расширение зрачка (для профилак-

тики образования или разрыва задних синехий и обеспечения по­коя радужке и ресничному телу). Местно — инстилляции различных мидриатиков и их комбинаций (1% раствор сульфата атропина, 0,25% раствор скополамина, 0,1% раствор адреналина, 10% раствор мезатона). Атропин в порошке и мази. Субконъюнктивальные инъекции 0,1 мм 0,1% раствора адреналина. Аппликации с адрена­лином и мезатоном. Электрофорез с мидриатической смесью. С целью растворения экссудата фибринолизин под конъюнктиву в дозе 400 ЕД. Как противовоспалительное и десенсибилизирующее средство под конъюнктиву — антибиотики с дексазоном, корти­зон или дексазон в каплях (0,5% раствор). Пиявки на висок. Сухое тепло (УВЧ-герапия, парафиновые аппликации, теплая повязка). Внутрь — антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.

\ - ,

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ

Возникновение Острое резкое падение зрения, часто у гипертоников.

Офтальмоско- Достаточно характерна, молочно-белое помутнение сетчатки

пическая картина в области заднего полюса глаза с красным пятном в макулярной области (симптом вишневой косточки). Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка стушеваны. Артериальные ретиналь-ные ветви резко обескровлены.

Терапия Направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов, восста-

новление проходимости артерии и питания сетчатки, ретробульбар-но — введение вазодилататоров (пщскола_васкулат). Общее лечение: внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина"наТ5 мл изотонического раствора хлорида натрия (вводить медленно), фибри.чолизин с гепарином: 20 000-40 000 ЕД фибринолизина разводят в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением Ш 000-20 000 ЕД гепарина, смесь вводят капельно со скоростью 12 капель в минуту в течение 3—6 ч. Внутрь - фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, диакарб по 0,25 г 1—2 раза в день! На область виска пиявки, на затылок горчичники.

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ

Возникновение Часто как осложнение гипертонической болезни. Снижение зре-

ния одностороннее, чаще не до полной слепоты и не столь внезапное, как при непроходимости центральной артерии сетчатки.

Офтальмоскопи- Весьма характерна: диск зрительного нерва отечен, со смазанными

ческая границами, вены резко расширены, извиты. По всему глазному дну

картина масса кровоизлияний. Особенно характерны радиально расположен-

ные вокруг диска кровоизлияния в виде языков пламени.

Терапия _t Направлена на восстановление проходимости вены. Местно под

конъюнктиву фибринолизин в дозе 400 ЕД. Общее лечение: внутри­венно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, 20 000-40 000 ЕД фибринолизи­на, 10 000—20 000 ЕД гепарина. Внутрь — рутин по 0,02 г 3 раза в день, аскорбиновая кислота по 0,5 г, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, фенилин по 0,03 г 3 раза в день.

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Возникновение Быстрое снижение зрения вплоть до слепоты, часто обратимого

характера. Появляются скотомы, сужение периферических границ поля зрения. При ретробульбарном неврите типичны боли при движении глаза и появление центральных скотом.

Офтальмоскопи- При неврите зрительного нерва отек и гиперемия диска зритель-

ческая картина ного нерва, стушеванность его границ, расширение сосудов, гемор­рагии в ткань диска и в сетчатку. Ретробульбарный неврит может протекать со слабыми изменениями диска или вообще без офталь­москопической симптоматики.

Терапия Внутримышечно антибиотики широкого спектра действия. Внут-

ривенные вливания 40% раствора уротропина. Внутрь - сульфани­ламиды, диакарб. Ретробульбарно 0,5 мл 2,5% эмульсии гидрокор^ тизона или 1 мл дексазона. Адреналинкокаиновая тампонада среднего носового хода. Для снятия огека назначают внутрь глицерол из расчета 3,0 г/кг, мочегонные средства, витамины в инъекциях, особенно группы В.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА

Ранения век

Терапия Подкожно — столбнячный анатоксин (дозировка соответственно

возрасту), противостолбнячная сыворотка по Безредке. Обзорная рентгенография орбиты в двух проекциях. Хирургическая обра­ботка раны: ревизия раны й наложение швов. Иссекать следует экономно только, размозженные, нежизнеспособные ткани. При несквозном ранении накладывают узловые швы на рану кожи.

При сквозном Необходимо наложить два этажа швов: на конъюнктивально-

ранении век хрящевую часть и на кожно-мышечную. Особо следует наложить

с нарушением восьмиобразные швы на ресничный край века.

целости хряща

и края века

Инородные тела конъюнктивы и роговицы

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. После

- эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекцион­ной иглой. Инородные тела роговицы, а также нередко остающийся вокруг окалины ржавый ободок удаляют при помощи копьевидной иглы или долота для удаления инородных тел, Лучше исполь­зовать в этих целях обычную малую инъекционную иглу. В глаз инстиллируют 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокис­лого хинина, закладывают 1% тетрациклиновую мазь.

Проникающие ранения глазного яблока

Симптомы Нарушения целости наружных оболочек глаза (роговица, склера

или лимб), гипотония, изменение формы зрачка (при ранениях пе­реднего отрезка глаза), изменение глубины передней камеры (мел­кая при ране в переднем отрезке глаза, глубокая — в заднем отрезке глаза).

Неотложная Врач-неофтальмолог должен очистить ткани, окружающие вену,

помощь от частиц, грязи, инстиллировать 30% раствор сульфацил-натрия,

наложить бинокулярную повязку. Подкожно — столбнячный анатоксин и противостолбнячная сыворотка по Безредке. Внутрь и внутримышечно — антибиотики. Срочная транспортировка боль­ного в лежачем положении к офтальмологу.

Квалифицированная специализированная помощь должна осуществляться немедленно после поступления в стационар.

Врач- Производит обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях

офтальмолог для исключения инородного тела внутри глаза, а затем — хирурги-

ческую обработку проникающего ранения, которая заключается в щадящем иссечении выпавших в рану размозженных оболочек. Жизнеспособные ткани вправляют в рану после предваритель­ного орошения их раствором антибиотиков с последующим тща­тельным ушиванием роговичной или**склеральной раны. Узловые капроновые, супрамидные, биологические швы следует накладывать с интервалом 1,5—2 мм. Переднюю камеру восстанавливают введе­нием в нее изотонического раствора хлорида натрия. Под конъюнк­тиву или парабульбарно на операционном столе вводят пенициллин по 50 000 ЕД, смесь антибиотиков с кортикостероидами (например, гентамицин и дексазон), в глаз — 30% раствор сульфацил-натрия; в за­висимости от расположения роговичной раны — 1% раствор атропина (при центральном расположении раны) или 1% раствор пилокарпина

\

(при расположении раны на периферии, у лимба). Бинокулярная повязка. Внутримышечно — антибиотики широкого спектра действия.

При хорошо адап- Швы можно не накладывать, а ограничиться консервативным ле-тированной не- - чением. Для герметизации раны в этих случаях можно применить большой (2 мм) клей (биоклей или цианкрилатныи клей МК-2). линейной ране роговицы без вы­падения радужки

Инородные тела внутри глаза

При всех проникающих ранениях глазного яблока необходимо убедиться в отсут­ствии или наличии внутриглазного инородного тела. С этой целью (помимо обычного офтальмологического осмотра) производят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях.

При обнаружении на обзорных рентгенограммах тени инородного тела необходимо произвести рентгенолокализацию его по методу Комберга — Балтина (см. главу XIX).

Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки (немедленно при поступлении в глазной стационар). Явления травматического иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают опасность послеоперационных осложнений.

Металлические Из передней камеры, радужки и хрусталика удаляют через транс­ осколки лимбальный разрез, из заднего отдела глаза — диасклерально. Магнитные Удаляют при помощи магнита. Разрез производят в соответствии осколки с данными рентгенолокализации. Входное отверстие предваритель­ но ушивают.

Удаление Возможно лишь в редких случаях, когда инородное тело лока-

осколка через лизуется совсем близко от краев раны (1—2 мм). Медикаментозная

входное от- терапия аналогична таковой при любом проникающем ранении

верстие (см. выше).

Тупые травмы (контузии) глазного яблока

Эрозия роговицы

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела.

Диагностика Эрозию окрашивают 1% раствором флюоресцеина.

Терапия Местно — 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокис-

лого хинина, 1% тетрациклиновая мазь. Монокулярная повязка на 2 ч,

С, убконъюнктивальный разрыв склеры

Симптомы Отек конъюнктивы и субконъкщктивальная гематома над областью

разрыва склеры. Неоспоримым доказательством последнего может быть вывих хрусталика под конъюнктиву.

Неотложная Хирургическая обработка раны в экстренном порядке (разрез конъ-

помощь юнктивы и ревизия склеральной раны с последующим наложением

узловых швов). При вывихе хрусталика под конъюнктиву показано его удаление. В глаз —30% раствор сульфацил-натрия и 1% раствор сернокислого атропина, под конъюнктиву — антибиотики. Бино­кулярная повязка. Внутримышечно — антибиотики широкого спектра действия. Подкожно — столбнячшый анатоксин и противостолбняч­ная сыворотка по Безредке.

Гифема и гемофтальм

Симптомы Кровоизлияние в переднюю камеру может быть частичным (в виде

горизонтального уровня различной высоты) или тотальным (кровь заполняет переднюю камеру). Тотальный гемофтальм (пропитыва­ние кровью стекловидного тела) сопровождается резким сниже-

нием зрения, отсутствием рефлекса с глазного дна. При частичном гемофтальме рефлекс с глазного дна виден, снижение зрения ме­нее значительно.

Терапия Внутрь — дицинон по 1 таблетке 4 раза в день, рутин по 0,02 г

3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, глюконат кальция по > 0,5 г 3 раза в'день, глицерин в дозе 1 г/кг. Общая аутогемотерапия (внутримышечно аутокровь по 8 мл). Внутривенно — 10 мл 10% раст­вора хлорида натрия. В глаз — инстилляции фибринолизина, 3% раст­вора хлорида кальция, при большой гифеме — 1% раствора пило­карпина (однократно). Под конъюнктиву фибринолизин (400 ЕД) с гепарином (500 ЕД).

Ожоги

Первая помощь при ожогах глаз, особенно химических, должна быть оказана не­медленно.

Само- или Обильное промывание глаза водой

взаимопомощь

На медпункте Вновь тщательно промывают глаза водой (или изотоническим

раствором хлорида натрия, или фурацилином). Частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела кожи и конъюнк­тивы следует предварительно удалить. В глаз вводят 30% раствор сульфацил-натрия, 5% левомицетиновую или 1% тетрациклиновую мазь. При ожогах II—IV степени вводят столбнячный анатоксин и про­тивостолбнячную сыворотку по Безредке. Больного в экстренном порядке направляют к офтальмологу.

Врач-офталь- Обрабатывает обожженные веки, вскрывая пузыри и смазывая

молог кожу мазью. При ожоге роговицы следует применять средства против

инфекции (30% раствор сульфацил-натрия, 1% тетрациклиновая мазь), улучшающие трофику и способствующие регенерации тканей (1% раствор солянокислого хинина, 5% раствор глюкозы, 0,01% раст­вор рибофлавина, рыбий жир, полезны инстилляции и субконъ-юнктивальное введение гемодеза, неокомпенсана в количестве 3—5 мл ежедневно, всего на курс 5—6 инъекций. Эти препараты ока­зывают выраженное сосудорасширяющее и дезинтоксикационное действие). При ожогах солями перманганата калия, анилиновыми красителями необходимо промывать 5% раствором аскорбиновой кислоты с последующим закладыванием за веко ватных тампонов, пропитанных этим раствором. При ожогах фосфором промывание водой категорически запрещается. Кусочки фосфора удаляют механи­ческим путем. При особо тяжелых ожогах роговицы (III—IV степени) возникает необходимость в экстренной лечебной послойной кера­топластике, в замене некротизированной конъюнктивы аутосли-зистой.

НЕОТЛОЖНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

В случае применения оружия массового поражения (новое огнестрель­ное, ракетно-ядерное, химическое оружие) ожидается изменение структуры и количества боевых повреждений „ органа зрения по сравнению с таковыми в Великой Отечественной войне.

Так, резко возрастет количество ожогов (они составят ориентиро­вочно /ъ всех поражений глаз). При взрыве ядерного оружия могут возникать новые виды боевой патологии: временное ослепление, загрязнение глаз радиоактивной пылью после ядерного взрыва и др. В связи с этими особенностями должны измениться также масштаб и характер офтальмологической помощи.

\

В условиях военных действий важнейшее значение имеет сортировка раненых с легкими, средней тяжести и тяжелыми ранениями глаз. К тяжелым относятся прободные ранения глазного яблока, ранения глазницы, контузии, сопровождающиеся снижением остроты зрения ниже 0,5, тяжелые и особо тяжелые ожоги.

Медицинская помощь при повреждении глаз подразделяется на доофтальмологическую, первую офтальмологическую и специализиро­ванную офтальмологическую (Б. Л. Поляк).

Доофтальмологическая помощь осуществляется на поле боя, батальонном (БМП) и полковом (ПМП) медицинских пунктах, а так-1 же (при небольших потерях) в медсанбате (МСБ, ОМО).

При большом потоке пораженных медсанбат должен быть усилен офтальмологической группой для оказания первой офтальмологической помощи, главной задачей которой является сортировка раненых и оказание лечебной помощи в минимальном объеме (введение антибио­тиков, при химических ожогах — промывание глаз, закладвшание мази за веки, удаление поверхностных инородных тел роговицы, при поражении "ФОБ — введение антидота и снятие миоза и спазма аккомодации).

Эвакуацию пораженных производят по следующим направлениям: 1) лиц с тяжелыми и средней тяжести ранениями и контузиями органа зрения — в госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник; 2) лиц с тяжелыми ожогами глаз — в госпиталь для обожженных или в госпиталь с отделением для обожженных; 3) лиц с легкими и средней тяжести ожогами, легкими ранениями и заболеваниями органа зрения — в госпиталь для легкораненных (ГЛР).

В госпиталях для раненных в голову, шею, позвоночник оказывают специализированную офтальмологическую помощь. В первые 2 дня после взрыва (в период максимального заполнения госпиталя) офталь-мохирург ограничивается оказанием только неотложной специализиро­ванной помощи (хирургическая обработка прободных ранений глазного яблока с ушиванием, герметизацией ран, замещение стекловидного тела при его значительной потере, направляющие швы при больших разрывах и отрывах век и т. д.). В военное время операции удаления внутриглазных инородных тел не считаются неотложными, их производят в последующие дни, когда массовое поступление пора­женных в госпиталь прекращается и специализированная офтальмоло­гическая помощь может быть осуществлена в полном объеме.