5 курс / Инфекционные болезни / Malyaria_lektsia

течением. Наряду с клинически выраженными рецидивами иногда могут возникать так называемые паразитарные рецидивы, которые протекают латентно, характеризуясь лишь повторным появлением плазмодиев в крови.

Этой форме болезни свойственно доброкачественное течение, хотя у детей и неиммунных лиц она может протекать довольно тяжело. В частности наблюдается т.н. трехдневная молниеносная малярия, которая характеризуется бурным развитием, очень тяжелым течением с высокой летальностью. Развивается при первичной или рецидивной малярии на первых приступах: резко повышается температура тела, появляются мучительные головные боли, рвота, судороги, а затем потеря сознания, появление дыхания типа Чейна-Стокса. Заканчивается летально через 2-3 часа. На вскрытии выявляется картина острого отека мозга.

Овале-малярия обычно протекает более легко, чем трехдневная, сопровождаясь более низкой паразитемией. Выраженных различий в клинических проявлениях не отмечается. Длительность инкубационного периода 11-16 дней. Начальная неправильная лихорадка при первичных атаках встречается редко, температура с самого начала болезни имеет интермиттирующий характер. Цикл чередования приступов тот же, что и при трехдневной малярии. Отличительной особенностью является возникновение приступов в вечернее или ночное время.

Большинство исследователей отмечает, что овале-малярия характеризуется легким течением с небольшим количеством пароксизмов, которые протекают без выраженных ознобов и с невысокой лихорадкой.

Как и при трехдневной малярии при этой форме могут наблюдаться

ранние и поздние рецидивы.

Тропическая малярия отличается значительной вариабельностью клинических проявлений и тенденцией к тяжелому злокачественному течению, что связано с особенностями патогенеза этой этиологической формы. На ее долю приходится до 98% всех летальных исходов от малярии.

Характерной чертой тропической малярии является полиморфизм лихорадки: от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Однако чаще наблюдается постоянная лихорадка, обусловленная пролонгированностью пароксизмов (до 24-36 часов и более), отсутствием отграниченной межприступной апирексии и асинхронностью эритроцитарной шизогонии свойственными тропической малярии (рис.6). В связи с этим ознобы выражены слабее, чем при других формах малярии. Незначительными колебаниями температуры объясняется и нередкое отсутствие потливости, в частности при постоянной лихорадке.

При тропической малярии обычно выражены симптомы общей интоксикации: головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота.

Нередко больные жалуются на боли в животе – эпигастральной области, подвздошных областях, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой и диареей.

9

Возможны беспокойство и нарушение сознания, которые должны расцениваться как проявления токсической энцефалопатии или как симптомы начинающегося осложнения – церебральной малярии.

Уже после первых дней заболевания может развиваться анемия, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. Это связано с интенсивным гемолизом в результате высокой паразитемии и аутоиммунных процессов, свойственных данной инфекции.

Рис. 6. Клиническая модель тропической малярии.

Увеличение печени и селезенки отмечается обычно через неделю. В эти же сроки возможно появление желтухи и гиперферментемии. Такие признаки печеночной недостаточности являются следствием дистрофических изменений в гепатоцитах в результате нарушения микроциркуляции в органе.

Первичная атака при тропической малярии с благоприятным исходом обычно продолжается не больше 2 недель и может сопровождаться серией ранних рецидивов, наступающих в ближайшие 2 месяца.

Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и лечении она может принять злокачественное течение. Особенно увеличивается риск при постановке диагноза позднее 6-го дня болезни.

Летальность при тяжелой тропической малярии колеблется от 10 до 40% и зависит от времени начала лечения и его адекватности.

10

К летальному исходу приводят, как правило, тяжелые осложнения, которые развиваются, почти исключительно, при тропической малярии. К ним относят прежде всего малярийную кому, как самое частое осложнение. К числу тяжелых, но сравнительно редко развивающихся осложнений, относят гемоглобинурийную лихорадку и малярийный алгид.

Малярийная кома развивается преимущественно у первично заболевших при поздней диагностике и, соответственно, несвоевременном начале лечения.

Малярийная кома развивается чаще всего неожиданно, при очередном приступе, после нескольких дней обычного течения болезни. Предвестниками комы могут быть сильная головная боль, апатия, или наоборот, суетливость, беспокойство.

В развитии коматозного состояния выделяют период оглушенности, затем сопора, когда сознание еще сохранено, больной реагирует на сильные раздражители, отвечает на настойчивые расспросы (фаза прекомы). Затем при прогрессировании процесса наступает полная потеря сознания, т.е. переход в кому. Отмечается менингеальный синдром, иногда клоникотонические судороги. Рефлексы сначала повышены, затем они угасают. Выражены патологические рефлексы.

Гемоглобинурийная лихорадка – тяжелейшее осложнение малярии, возникающее в результате внезапного интенсивного внутрисосудистого гемолиза. Оно развивается чаще после приема хинина у лиц с рецидивами тропической малярии, ранее многократно и беспорядочно лечившихся, в том числе и хинином. Это осложнение возникает преимущественно у лиц с генетически обусловленной энзимопатией – дефицитом фермента глюкозо-6- фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФД). Недостаток этого фермента резко снижает резистентность эритроцитов к различным факторам, в том числе и к лекарственным воздействиям.

Клинические симптомы гемоглобинурийной лихорадки выявляются в первые 6 часов после приема хинина. Температура с ознобом повышается до 40°С и выше, появляется сильная головная боль, рвота, боли в пояснице, в эпигастрии. Появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых. Печень и селезенка значительно увеличены, болезненны. Специфическим признаком гемоглобинурийной лихорадки является появление темной мочи цвета черного кофе. Гемоглобинурия может привести к блокаде почечных капилляров, развитию острой почечной недостаточности с анурией. При благоприятном исходе через 3-5 дней приступ заканчивается, моча светлеет, температура снижается, состояние улучшается. Однако летальность при этом осложнении остается высокой.

Малярийный алгид соответствует особо тяжелому течению тропической малярии с развитием инфекционно-токсического шока. Температура быстро падает до субнормальных цифр. Сознание сохранено, однако больной в состоянии шока. Он безучастен, черты лица заострены,

11

кожа холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Пульс частый, нитевидный, слабого наполнения. Артериальное давление не определяется.

Как известно, для осуществления диагностики любого заболевания врач должен иметь представление о возможных клинических и параклинических проявлениях распознаваемой болезни, владеть методами их выявления и уметь пользоваться способами маркерной и дифференциальной диагностики.

В качестве патогномоничного признака для маркерной диагностики

малярии может быть использован интермиттирующий тип лихорадки со строгой периодичностью лихорадочных пароксизмов. Однако в ранние сроки заболевания такой способ диагностики применим лишь при четырехдневной малярии, т.к. при этой форме, как правило, с самого начала устанавливается строгая периодичность лихорадочных пароксизмов. При этом реально только с 4-го дня болезни появляется возможность оценить периодичность лихорадки с апирогенным интервалом в 2 дня. При трехдневной малярии маркерный способ диагностики иногда может быть использован только с 5 — 6 дня болезни в связи с отсроченным установлением периодичности лихорадки с интервалом в 1 апирогенный день. Следует также помнить, что при тропической малярии может наблюдаться такой же характер периодической лихорадки, который, как известно, связан с аналогичной длительностью эритроцитарной шизогонии. Поэтому, формально, в таких ситуациях предварительный клинический диагноз должен включать в себя не только трехдневную, но и тропическую малярию. Для последней вообще не свойственен интермиттирующий тип лихорадки. Чаще она носит постоянный характер без выраженных пароксизмов в течение всего заболевания. Неправильный тип температурной кривой в первую неделю заболевания может наблюдаться и при трехдневной малярии.Такие проявления сходны с ранними признаками других болезней бактериальной или вирусной природы, что требует проведения дифференциальной диагностики. При этом очевидным синдромом будет являться — лихорадка. Перечень таких болезней представлен в таблице 3.

Таблица 3

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка

1. Грипп и другие ОРВИ

2.Очагово - воспалительные заболевания, вызванные условнопатогенной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, синуситы, абсцесс, флегмона, рожа и др.)

3.Сепсис (генерализованная форма заболеваний, вызванных условнопатогенной флорой 4.Туберкулез (очаговый и милиарный)

5.Инфекционные заболевания зоонозной природы ( лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.)

12

6.Острые вирусные гепатиты

7.Брюшной тиф, паратифы А и В

8.Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия)

9.Заболевания, протекающие с менингеальным и (или) энцефалитическим синдромами (первичное и вторичные бактериальные менингиты, вирусные менингиты, вирусные энцефалиты и др.)

10. Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы 11.Малярия (трехдневная, четырехдневная и тропическая) 12.Геморрагические лихорадки и др.

При дифференцировке заболеваний, сопровождающихся лихорадкой необходимо обращать внимание на сроки болезни. Если это первые часы или сутки лихорадки, не представляется возможным исключить какую-либо форму малярии. В то время, как наличие неправильного типа или постоянной лихорадки в течение 3 — 6 дней не исключает трехдневную и тропическую малярию. Аналогичная лихорадка на протяжении 8 — 10 дней исключают наличие трехдневной и четырехдневной малярии.

Появление желтухи при некоторых формах малярии может явиться поводом для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями

протекающими с желтухой, в частности — надпеченочной (табл. 4). При этом нужно учитывать наличие лихорадки. Если таковая имеется анамнестически или фактически, исключение малярии не представляется возможным. Также как и ряда заболеваний, при которых развивается желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.

Таблица 4

Перечень заболеваний, протекающих с желтухой

1.Вирусные гепатиты

2.Лептоспироз

3.Иерсиниозы (генерализованная форма)

4.Сепсис,

5.Хронические гепатиты

6.Цирроз печени

7.Заболевания, сопровождающиеся гемолитической желтухой

8.Желчно-каменная болезнь

9.Опухоли гепатобилиарной зоны и др.

Развитие энцефалопатии в ранние сроки заболевания при тропической и трехдневной малярии может сопровождаться появлением менингеального синдрома, обусловленного отеком головного мозга вследствии выраженной интоксикации. Эти формы малярии необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с

заболеваниями сопровождающимися менингизмом, менингитом и субарахноидальным кровоизлиянием.

13

Всвязи с эндемичным характером заболевания необходимо правильно оценивать роль эпидемиологического анамнеза при диагностике малярии. Несомненно, необходимо принимать во внимание сведения о посещении стран, где эта болезнь распространена. При этом не нужно забывать о соответствии вероятности заражения с инкубационным периодом при различных этиологических формах малярии. Следует однако помнить и

отом, что встречаются случаи завоза зараженных комаров на транспортных средствах из эндемичных местностей, т.н. «аэропортная» или «багажная» малярия. Нередкими являются и вторичные от завозных случаи малярии за пределами ее ареала. Таким образом, отсутствие указаний на пребывание в эндемичных регионах не является основанием для исключения диагноза малярии.

Втом случае, если в предварительном клиническом диагнозе не исключается любая этиологическая форма малярии, возникает необходимость верификации такого диагноза. Это должно быть отражено в плане первоочередных лабораторных исследований и прежде всего в выполнении несложного анализа крови на наличие малярийных плазмодиев. Такое исследование включает в себя микроскопию тонкого мазка и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. При этом обязательно проводится микроскопия обоих препаратов. Так как, исследование толстой капли крови наиболее чувствительный метод, позволяющий обнаружить даже малые количества плазмодиев (объем крови толстой капли в 20 раз превышает объем крови мазка). Однако только микроскопия тонкого мазка позволяет дифференцировать плазмодии разных видов.

Следует помнить, что исследование крови на малярию производится как при высокой температуре (в момент приступа), так и в периоде апирексии. При этом большое значение имеет не только качественная, но и количественная оценка препаратов крови. Интенсивность паразитемии определяется подсчетом числа паразитов в данном числе полей зрения мазка или толстой капли. Высокая паразитемия (более 100 000 паразитов в 1 мкл крови) является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на возможность развития осложнений и служит объективным критерием степени тяжести заболевания. Кроме того, подсчет количества паразитов в крови на фоне проводимой терапии позволяет своевременно выявить резистентность к препаратам и откоррегировать лечение.

Если уровень паразитемии низкий, бывает трудно обнаружить паразитов при однократном исследовании, поэтому рекомендуется взятие нескольких толстых капель одновременно или в течение нескольких часов. Отсутствие малярийных паразитов при неоднократном тщательном исследовании крови в течение 1-2 дней дает основание отказаться от диагноза малярии.

Из серологических исследований в диагностике малярии применяется

реакция флюоресцирующих антител (РФА), реакция непрямой

14

гемагглютинации (РНГА). Эти методы используют в основном для ретроспективной дифференциальной диагностики малярии особенно у лиц, принимавших противомалярийные препараты до обращения к врачу. При диагностике тропической малярии может быть использован т.н. Para Sight-F тест (паратест). Основой его является определение протеина, специфичного только для этого вида плазмодия. По чувствительности превосходит толстую каплю и может быть положительным даже при субмикроскопической паразитемии, но широкого распространения данная методика пока не получила.

Изменение лейкограммы имеет относительное диагностическое значение. Чаще наблюдается лейкопения с эозино- и нейтропенией, относительный лимфо- и моноцитоз. При развитии анемии в крови отмечается снижение содержания эритроцитов, гемоглобина с уменьшением цветного показателя, может наблюдаться ретикулоцитоз, анизоцитоз, повышение СОЭ, а при массивном гемолизе регистрируется повышенное содержание свободного билирубина.

Однако строить на этих показателях диагноз малярии нельзя, т.к. аналогичные изменения и даже их сочетания могут наблюдаться при других патологических процессах.

Окончательный диагноз при верификации малярии оформляется в соответствии с имеющейся классификацией этого заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Классификация малярии

I.По этиологии

1.трехдневная (vivax)

2.ovale

3.четырехдневная

4.тропическая

5.комбинированная

II.По выраженности клинических проявлений

1.манифестная

2.стертая

3.субклиническая

III.По тяжести

1.легкая

2.среднетяжелая

3.тяжелая

IV. По стадии процесса

1.первичные проявления

2.межрецидивный период

3.рецидивы (ранние, поздние) V. По наличию осложнений

1.неосложненная

2.осложненная

15

Полная формулировка окончательного диагноза должна включать форму, фазу и тяжесть болезни. Например: первичная, трехдневная малярия (Pl.vivax), среднетяжелого течения.

Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при ранней диагностике и адектватной терапии остается излечиваемой болезнью. Лечение больного малярией направлено на то, чтобы купировать острые приступы, уничтожить в крови больного гаметоциты для прекращения передачи инфекции, воздействовать на «дремлющие» тканевые стадии паразита для предупреждения отдаленных рецидивов болезни при трехдневной и овале-малярии.

По своей структуре противомалярийные препараты являются производными разных соединений. Этим определяется разный механизм их действия.

По типу действия противомалярийные препараты подразделяются на препараты гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты – хлорохин (синонимы: делагил, хингамин), мефлохин, галофантрин, производные артемизинина, хинин, доксициклин и др. и гистошизотропные, активные в отношении тканевых форм плазмодиев – примахин, хиноцид.

При обнаружении у больного Pl.malariae, для прекращения острых проявлений заболевания лечение начинают чаще всего с назначения делагила (хлорохина), дающего наиболее высокий и быстрый купирующий эффект при этой форме малярии (табл.№6). Приступы прекращаются уже через 24-48 часов и паразиты исчезают из крови через 48-72 часа после начала лечения. Представленная схема этиотропной терапии позволяет в современных условиях достигнуть полного и радикального излечения четырехдневной

малярии.

Таблица 6

Этиотропная терапия четырехдневной малярии

Для радикального излечения трехдневной и овале-малярии после купирующей терапии хлорохином назначают гистошизотропные препараты – примахин или хиноцид.

16

Примахин применяют внутрь в таблетках после еды. Суточную дозу (0,015) назначают в 1 или 2 приема. Длительность курса лечения 14 дней. Лечение трехдневной малярии по указанной схеме обеспечивает выздоровление в 97-99% случаев (табл. 7).

Таблица 7

Этиотропная терапия трехдневной малярии

При заражении штаммами Pl.vivax резистентными к примахину рекомендуется прием примахина в той же дозировке в течение 21 дня.

Вслучаях трехдневной малярии резистентной к хлорохину лечение следует проводить по схеме лечения неосложненной тропической малярии.

Всвязи с широким распространением лекарственной устойчивости Pl.falciparum к хлорохину и комбинации сульфамидов с пириметамином (фансидар, метакельфин) эти препараты не рекомендуются при любой клинической форме тропической малярии. Учитывая возможность летальных исходов, при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, лечение следует начинать немедленно по установлению клинического диагноза и взятия крови для исследования толстой капли и мазка еще до получения результатов этого анализа. С этой целью, для лечения неосложненной тропической малярии,

целесообразно назначение мефлохина или галофантрина При отсутствии мефлохина и галофантрина, при наличии противопоказаний к назначению этих препаратов или выявленной резистентности к ним назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Кроме того, рекомендуется использовать комбинацию мефлохина или люмефантрина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметер), т. н. артемизинин комбинированная терапия. А также иные комбинированные препараты (табл.

8).

Для лечения тропической малярии тяжелого и осложненного течения дозы и режим лечения аналогичны применяемым при неосложненной инфекции, но используют хинин и производные артемизинина для парентерального введения. В качестве вводимой жидкости обычно применяют 5% раствор глюкозы. Внутривенные вливания проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием препаратов.

17

Врегионах, где отмечается резистентность к хинину, можно вводить внутривенно производные артемизинина в течение 7 дней, в комбинации с одной дозой мефлохина.

Лечение малярии нельзя ограничивать лишь назначением лекарственных средств, направленных на подавление возбудителя болезни. Этиотропное лечение должно сочетаться с патогенетической терапией. Выбор средств лечения определяется состоянием больных, тяжестью и особенностями течения малярии, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Всвязи с тем, что в настоящее время малярийная вакцина находится на стадии разработки, индивидуальная профилактика малярии

проводится посредством мероприятий по защите от укуса комаров и приема антималярийных препаратов. Защита лиц, выезжающих в зоны, где распространена малярия, осуществляется в основном проведением личной химиопрофилактики. Выезжающим гражданам необходимо перед поездкой проконсультироваться с врачом и приобрести противомалярийный препарат,

18