4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Задачи 1-25
.pdf
Задача № 1
I. В родах, первые, 1-ый период.
II. ОАГА: незавершенная беременность в анамнезе, консервативная миомэктомия в анамнезе. Простой плоский таз. 2-ая степень сужения (т.к истинная конъюгата 9 см). 1-ый период родов (раскрытие шейки матки). Преждевременное излитие вод. Внутриутробная гибель плода.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: УЗИ с целью уточнения внутриутробной гибели плода и решения вопроса о дальнейшем родоразрешении. При подтверждении внутриутробной гибели плода, начать проведение антибактериальной терапии, дезотокси-кационной терапии. С целью быстрейшего родоразрешения, начать проводить родоусиление в/в введением: окситоцин 5 ЕД на глюкозе 5% 350 - 400 мл с 8 капель/мин до 40. При достижении открытия маточного зева до 6 см, провести плодоразрушающую операцию под наркозом с последующим ручным отделением и выделением последа. Осмотр родовых путей для исключения разрывов шейки матки, стенок влагалища. Одновременно проводить профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде и развитии ДВС-синдрома.
Задача № 2
I. Беременность, 37 недель.
II. ОАА: Преэклампсия тяжелой степени. Сост-е после припадка эклампсии. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Антигипертензивная (метилдопа, нифедипин), противосудорожная терапия (MgSO4, диазепам), родоразрешение естественным путём, профилакатика ДВС, HELLP-синдрома.
Задача № 3
I. В родах, вторые, 2-ой период.
II. ОАГА: Незавершенные беременности в анамнезе, 4 мед. аборта, последний осложнился кровотечением. Анатомически узкий таз 2 ст. (малые размеры диагональной и истинной конъюгат, ИС > 14)
III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. 4 мед. аборта, последний осложнился кровотечением.
V. Акушерская тактика: Кесарево сечение. После извлечения плода матку выводим в рану для ревизии и осмотра на наличие разрыва, если есть – ушиваем разрыв. Если нет – заканчиваем операцию. В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин).
Задача № 4
I. Беременность, 38 недель.
II. ОАА: Умеренная преэклампсия. ФПН (↓воды, петрификаты плаценты). ЗРП, асимметричная форма. Начавшаяся острая гипоксия плода на фоне хронической (т.к. Биофизический профиль 5 баллов)
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Антигипертензивная (метилдопа, нифедипин), противосудорожная терапия (MgSO4, диазепам), родоразрешение естественным путём (мб КС), профилакатика HELLP-синдрома.
Задача № 5
I. В родах, первые, 2-ой период.
II. ОАГА: В анамнезе первые три беременности закончились самопроизвольными выкидышами, Анатомически суженый таз 1-ой степени (диагональная конъюгата 11 см), угрожающий разрыв матки. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Кесарево сечение. После извлечения плода матку выводим в рану для ревизии и осмотра на наличие разрыва, если есть – ушиваем разрыв. Если нет – заканчиваем операцию. В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин).
Задача № 6
I. В родах, четвертые, 1-ый период.
II. ОАГА: В анамнезе: 6 лет назад нормальные роды. В течение следующих 2 лет было два искусственных аборта. Два года назад – кесарево сечение в сроке 37 недель по поводу полного предлежания плаценты. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Возможно рождение естественным путём, но лучше провести Кесарево сечение, т.к. имеется рубец на матке
Задача № 7
I. Беременность, вторая, 36 недель.
II. ОАГА: Несостоятельность рубца на матке после КС. Угроза разрыва матки по рубцу. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Ведение в женской консультации– должны были госпитализировать и объяснить, чтобы тяжести не поднимала. Анализ состояния рубца: по анамнезу, осмотр передней брюшной стенки, УЗИ. Диф.диагностика с аппендицитом.
Задача № 8
I. Беременность, вторая, 34 недели.
II. ОАГА: КС по поводу тазового предлежания крупного плода, который осложнился метроэндометритом, несостоятельность рубца (определяется по анамнезу, осмотру и УЗИ).
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Профилактика респираторного дистресс-синдрома (8 мг дексаметазона 3 раза каждые 8 часов), динамическое наблюдение. При ухудшении симптомов – КС.
Задача № 9
I. Беременность, вторая, 40 недель.
II. ОАГА: В анамнезе кесарево сечение 2 года назад. Состоятельный рубец. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Состоятельный рубец, поэтому при отсутствии отягощенного анамнеза – роды через естественные родовые пути. При ухудшении состояния матери/плода – КС.
Задача № 10
I. В родах, вторые, 1-ый период.
II. ОАГА: Первые роды осложнились кровотечением, проводилась ревизия полости матки, 2 недели назад были мажущие кровянистые выделения из половых путей. Низкое предлежание плаценты.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Необходимо амниотомия. При неэффективности – оперативное вмешательство.
Задача № 11
I. Беременность, повторная, 32 недели.
II. ОАГА: Центральное предлежание плаценты, кровотечение, антенатальная гибель плода III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Экстренно КС. Перелить свежезамороженную плазму. У пациентки выраженная анемия. Профилактика возможного ДВС.
Задача № 12
I. Беременность, третья, 36-37 недель.
II. ОАГА: Предыдущие 2 беременности закончились медицинскими абортами в сроках 8 – 9 недель по желанию женщины, отмечаются умеренные кровянистые выделения из половых путей, предлежание плаценты (из-за пастозности).
III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Для уточнения диагноза УЗИ. Пальпация матики, выслушивание сердцебиения плода, осмотр наружных половых органов и определение характера кровянистых выделений, осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищное исследование с очень большой осторожностью. Остановка кровотечения. При неэффективности терапии – КС.
Задача № 13
I. Беременность, четвертая, 35 недель.
II. ОАГА: В анамнезе 3 медицинских аборта, жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Экстренное КС, ревизия полости матки, остановка кровотечения наложением лигатур, аргоноплазменная коагуляция в случае неостанавливающегося кровотечения – экстирпация матки.
Задача № 14
I. Беременность, повторная, 36 недель
II. ОАГА: Умеренная преэклампсия, во время осмотра кровянистые выделения в умеренном количестве. III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Антигипертензивная (метилдопа, нифедипин), противосудорожная терапия (MgSO4, диазепам), профилакатика ДВС, HELLP-синдрома. Может быть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (если по задней стенке, то это труднее диагностировать). В любом случае – КС. Если предлежание (головка высоко, кровотеч без причин) в 36 нед – КС. Если низкая плацентация, то наблюдать в родблоке. Провести УЗИ, влагалищное исследование с очень большой осторожностью.
Задача № 15
I. Беременность, повторная, 35 недель.
II. ОАГА: Умеренная преэклампсия, кровянистые выделения, боли в животе. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Экстренное КС, ревизия полости матки, остановка кровотечения наложением лигатур, аргоноплазменная коагуляция в случае неостанавливающегося кровотечения – экстирпация матки.
Задача № 16
I. В родах, повторые, 1-ый период.
II. ОАГА: В анамнезе: вторая беременность – самоаборт в сроке 7 недель, осложнившийся воспалительным процессом матки, выполнялось выскабливание полости матки. Боковое предлежание плаценты (губчатая ткань). Кровотечение.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Амниотомия и дальнейшее родоразрешение, при неэффективности лечения - экстренное КС, ревизия полости матки, остановка кровотечения наложением лигатур, аргоноплазменная коагуляция в случае неостанавливающегося кровотечения – экстирпация матки.
Задача № 17
I. В родах, первые, 2-ой период.
II. ОАА: “Вторичная слабость родовой деятельности”. Крупный плод. Клинически (функционально) узкий таз.
III. Экстрагенитальная патология отсутствует.
IV. Амниотомия.
V. Акушерская тактика: Экстренное родоразрешение путем операции КС.
Задача № 18
I. В родах, вторые, 2-ой период.
II. ОАГА: Тазовое предлежание плода. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная асфиксия плода.
III. Экстрагенительной патологии нет. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Наложение акушерских щипцов и дальнейшее родоразрешение. При неэффективности операции – Экстренное КС.
Задача № 19
I. В родах, третьи, 1-ый период
II. ОАГА: Из анамнеза: беременность 4-я. Первая – естественные роды в срок; вторая – самоаборт на малом сроке; третья – кесарево сечение в доношенном сроке по поводу острого интранатального дистресса плода. Объективно – женщина возбуждена. Рубец болезненный.
III. Экстрагенительной патологии нет. IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: возможно рождение естественным путём, но лучше провести Кесарево сечение, т.к. имеется рубец на матке.
Задача № 20
I. В родах, вторые, 2-ой период.
II. ОАГА: Вторичная слабость родовых сил. Начавшаяся гипоксия плода. III. Экстрагенительной патологии нет.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Родоразрешение путём наложения выходных акушерских щипцов или вакуумэкстракции плода.
Задача № 21
I. Беременность, 39 недель (4-ая беременность)
II. ОАГА: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок II степени. Мертвый плод.
III. Артериальноя гипотензия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом? IV. Операций нет
V. Акушерская тактика: Катетеризация центральной и периферической вен, катетеризация мочевого пузыря, искусственная вентиляция легких, противошоковые мероприятия (восстановление ОЦК, гемотрансфузия и др.); Нормотензивная терапия, противосудорожная терапия (диазепам, MgSO4), экстренная операция КС.
Задача № 22
I. В родах, первые, 2-ой период.
II. ОАГА: Преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионамнионит в родах. Крупный плод. Клинический (функционально) узкий таз (Симптом Генкель-Вастена положительный). Мертвый плод. III. Экстрагенительной патологии нет.
IV. Операций нет.
V. Акушерская тактика: Наркоз внутривенный; плодоразрушающая операция (кранио-, клейдотомии, декапитации).
Задача № 23
I. Беременность, 24 недели, первая.
II. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен.
III. Экстрагенительная патология: Острый гепатит В (желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд, 3 месяца назад лечилась у стоматолога. При осмотре – желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Печень увеличена. Последние 3 дня - темную пенистую мочу и светлый кал).
IV. Операций нет
V. Акушерская тактика: Биохимический анализ крови, исследование крови на наличие маркеров гепатита В. При подтверждении диагноза экстренная госпитализация в инфекционную больницу для проведения терапии.
Задача № 24
I. Беременность, 15 недель, первая.
II. ОАГА: В анамнезе 5 лет назад: Миома матки (субсерозный узел). Некроз миоматозного узла. III. Экстрагенительной патологии нет
IV. Операций нет
V. Акушерская тактика: Лапаротомия. Консервативная миомэктомия. Терапия по сохранению беременности.
Задача № 25
I. Беременность, 27 недель
II. ОАА: Осложнение первого триместра экстрагениатальной патологией, возможно инфицирование плода.
III. Экстрагенитальная патология: первый триместр осложнялся острым циститом, неспецифическим вагинитом. Гестационный пиелонефрит (правой почки), острый период (боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный справа, повышение температуры тела до 38,0 С, лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия).
IV. Операций нет
V. Акушерская тактика: Необходимо госпитализация, измерение АД, антибактериальная терапия (можно эмпирически назначить пенициллины или цефалоспорины, а лучше всего посев мочи с определением возбудителя (в 90% E.colli) и затем определение антибиотикочувствительности у данного микроба), консультация уролога, нефролога, терапевта. При неэффективности лечения необходимо досрочное прерывание беременности, в связи с возможным развитием тяжелой преэклампсии.