4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Ответы Диф.Зачет АиГ 4 курс

•Диагностика

Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки неблагополучия плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.

Тактика ведения родов. Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или соматической патологии.

Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следует начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии плода (инъекции глюкозы, витаминов В1 В6, С, сигетина, препаратов кальция, вдыхание кислорода).

Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется.

Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением сокращающих матку средств.

Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостимулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция (внутривенное введение простагландина Р2а и окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окситоцина.

+Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-

экстрактор, производят перинеоили эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии

30. Чрезмерная родовая деятельность. Клинические варианты течения. Осложнения, влияние на плод. Акушерская тактика.

•Определение

Чрезмерно сильная родовая деятельность – это клиническая форма родовой дисфункции, проявляющаяся гиперактивностью матки: схватками излишней интенсивности, их частым чередованием и повышенным тонусом миометрия. Чрезмерно сильная родовая деятельность

характеризуется внезапным началом, бурным течением и стремительным окончанием родов; при этом возрастает опасность тяжелых осложнений со стороны роженицы и плода.

Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:

•повышение интенсивности схватки – более 50 мм рт. ст.;

•повышение частоты схваток – более 5 за 10 мин;

•повышение тонуса матки – более 10 мм рт. ст.;

•Единица Монтевидео – более 320;

•схватки следуют одна за другой;

•потуги бурные и стремительные;

•роженица находится в состоянии возбуждения.

•Клиника

Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед.

•Осложнения

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.

•Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб женщины и объективных признаков – частоты схваток, а также по результатам некоторых исследований. Роженицам с подозрением на сильную родовую деятельность проводят кардиотокографию, влагалищное исследование. Дополнительно могут потребоваться следующие исследования – УЗИ, фонокардиография, доплерометрия.

Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен

0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.

2.Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3.Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.

4.Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.

5.Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину

6-7 см.

31. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника, диагностика, ведение родов. Влияние на плод.

•Определение

Дискоординированная родовая деятельность: выражается в отсутствии координации между сокращениями отдельных частей матки. При этом родовая деятельность становится непродуктивной: раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу не происходит или оно крайне замедленно.

Аномалия наблюдается у 1% рожениц. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в первом периоде родов и проявляется тем, что сокращения матки возникают в различных отделах в результате смещения зоны генерации (водитель ритма) и распространения импульсов действия. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом миометрий теряет способность к синхронности сокращения и расслабления отдельных участков. Базальный тонус миометрия становится неадекватно высоким, что приводит к ослаблению эффективности схваток. Несмотря на достаточно сильные сокращения матки, раскрытия зева не происходит. В итоге родовая деятельность становится неэффективной

•Формы

спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки).

•Этиология

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки.

•Клиническая картина

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков

дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.

Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей.

•Диагностика

Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов.

•Лечение

При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступает нормализация родовой деятельности.

Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу.

Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения.

Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода.

•Профилактика

Главная роль в профилактике аномалий родовой деятельности принадлежит женским консультациям. Необходимо выявлять женщин группы риска и своевременно начинать готовить их к родам. Важной профилактической мерой является психопрофилактическая подготовка беременных к родам с целью устранения неблагоприятных условнорефлекторных факторов, снятия страха перед родами, развития и укрепления положительных эмоций, а также для дисциплинирования женщины.

32. Современные методы обезболивания в акушерстве.

В настоящее время все методы обезболивания родов условно разделяют на две группы.

•Первая группа — методы немедикаментозного воздействия.

•Вторая группа — методы фармакологического действия.

•Немедикаментозные методы аналгезии

Немедикаментозные методы обезболивания воздействуют на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациенткой зависит от ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких, как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание.

−психопрофилактическая подготовка к родам;

−максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;

−информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой, с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;

−свободный выбор положения тела во время первого и второго периодов родов;

−вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке). Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;

−массаж; специальное дыхание в сочетании с релаксацией; душ и ванна; музыка;

Особое внимание уделяют механизму родовой боли и методам обезболивания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. В то же время боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Для эффективного действия всех физиологических методик важен собственный выбор пациентки. С успехом этих методов ассоциируются искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, достаточно высокий социальный, экономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды.

•Медикаментозные методы аналгезии

Для лечения боли и тревоги у рожениц используют анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики и их сочетания с седативными и нейролептическими ЛС.

Выбор ЛС должен быть основан на следующих положениях:

−применяемые ЛС должны давать строго избирательный аналгезирующий эффект без выраженного наркотического действия;

−комбинация анальгетиков со спазмолитическими ЛС уменьшает продолжительность родов, особенно их первого периода;

−длительность аналгезии можно увеличить путем комбинированного применения ЛС, способных к потенцированию и взаимному продлению действия в малых дозах;

−обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и отрицательно воздействовать на плод и новорожденного;

−метод должен быть легко управляемым и доступным.

ЛС, применяемые в родах, можно разделить на три типа:

−вводимые парентерально для снятия боли и тревоги;

−применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад;

−используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии.

Все ЛС проходят через плацентарный барьер с различной скоростью и в разных количествах, как ингаляционные (inhalation anesthetics), так и местные анестетики (local anesthetics).

Наркотические анальгетики

Это наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов, хотя ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без побочных эффектов на мать и/или плод. Эти ЛС используют скорее для ослабления, чем для полного устранения боли.

Наиболее серьезный побочный эффект наркотических ЛС — угнетение дыхания как матери, так и плода. Кроме того, все наркотики вызывают ортостатическую гипотензию вследствие периферической вазодилатации. Они могут ослаблять сокращения матки в латентной или в начале активной фазы родов. Однако когда развитие родов стабилизировалось, наркотики могут скорректировать некоординированные маточные сокращения.

Внутривенное введение в основном предпочтительнее, чем внутримышечное, так как эффективная доза снижается на 1/3–1/2, и действие начинается значительно быстрее (5–10 мин против 40–50 мин).

Один из наиболее часто применяемых анальгетиков — тримеперидин (Промедол). Реже используют фентанил, который вводят внутримышечно в дозе 0,5–1,0 мл 0,005% раствора. При необходимости повторную дозу вводят через 3–4 ч.

Для обезболивания самопроизвольных родов успешно применяют трамадол (Трамал) (50–100 мг внутримышечно), который не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного.

Атаралгезия

Сочетание анальгетиков с седативными средствами/транквилизаторами применяют в родах для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Получаемый седативный эффект позволяет снизить дозу наркотиков.

Ингаляционная аналгезия

Преимущество ингаляционного метода — возможность назначения низких концентраций веществ с анальгетическими свойствами, а значит, достижение обезболивания без угнетения сознания и

защитных рефлексов (сохранение способности выполнять команды), снижение риска побочных эффектов.

Роженица должна начать вдыхание газа либо ингалята, как только ощутит начало маточного сокращения; возможно применение постоянной ингаляции. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяют динитрогена оксид (Азота закись).

Регионарная анестезия

Косновным методам регионарной анестезии относят:

1.эпидуральную анестезию (ЭДА);

2.блок срамного нерва (пудендальная анестезия)

3.местную инфильтрацию промежности

1.Стремление к достижению полноценного анальгетического эффекта в родах с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного способствовало применению ЭДА. Выраженные анальгетический и спазмолитический эффекты ЭДА сочетаются с отсутствием угнетающего воздействия на функцию органов дыхания, сердца, печени, почек.

Принцип ЭДА состоит в введении анестетика в эпидуральное пространство, в результате чего происходит блок субдуральных нервов в сегментах Тh10–L1.

ЭДА благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращает период раскрытия шейки матки и удлиняет период изгнания с плавным продвижением головки; под действием ЭДА происходит расслабление мышц промежности, и уменьшается давление на головку. Установлена положительная роль ЭДА в обезболивании осложненных родов.

Для ЭДА в настоящее время используют как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики.

Самым привлекательным аспектом данного вида аналгезии остается то, что роженица находится в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

2.Пудендальную анестезию применяют для обезболивания во втором периоде родов, особенно преждевременных, при наложении вакуумэкстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости. Блокаду можно проводить через промежность и через боковые стенки влагалища. В область ветвей пудендального нерва (седалищно-прямокишечного пространства) вводят по 10 мл 0,5–1% раствора прокаина (Новокаина) или 4 мл 1% лидокаина с каждой стороны.

3.Местную инфильтрацию промежности применяют в основном при восстановлении целости травмированных в родах мягких тканей родовых путей.

33. Биомеханизм родов в переднем и заднем виде затылочного предлежания.

•Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95 % случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов.

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди.

Втех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки.

Вмомент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское вставление головки.

2-й момент — сгибание головки.

Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания

головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация.

Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу.

Вкрестцовой ротации можно выделить 3 этапа:

1)опускание передней и задержка задней теменной кости;

2)соскальзывание задней теменной кости с мыса;

3)опускание головки в полость малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки.

Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

5-й момент — разгибание головки совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода.

При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо.

При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.

7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода.

Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка, и без всяких затруднений выходит все тело плода. \

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли

•Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шей ной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде,

головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади.

2-й момент — сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.

3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде. В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.

5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, во круг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама