4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 1 Преэклампсия АГ / Стрижаков, Игнатко, Давыдов Преэклампсия и эклампсия
.pdf► препарат не должен существенно влиять на течение беременностии родов. При гипотензивной терапии целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД: систолическое АД - 130-150 мм рт.ст., диастолическое АД - 80-95 мм рт.ст. При умеренной ПЭ используют монотерапию, при тяжелой - многокомпонентную терапию.
В настоящее время рекомендуются:
►антагонисты кальция нифедипин по 10 мг 2 раза в сутки, верапамил по 80 мг 3 раза в сутки, амлодипин (Норваск♠) по 5 мг 1 раз в сутки;
►стимуляторы центральных α2-адренорецепторов: метилдопа (Допе-гит♠) по 250 мг 2-3 раза в сутки;
►β-адреноблокаторы: бисопролол (Конкор♠), бетаксолол (Локрен♠) по 10 мг/сут, атенолол по 100 мг 1 раз в сутки, лабеталол до 300 мг/сут;
►периферические вазодилататоры: гидралазин по 10-25 мг 3 раза в сутки, натрия нитропруссид по 50-100 мкг.
При гестационной артериальной гипертензии используется монотерапия (препараты выбора - стимуляторы центральных α2-адренорецепторов). При умеренной ПЭ - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится для нормализации ОЦК, коллоидноосмотического давления плазмы, реологических и гемостазиоло-гических свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
В настоящее время основной принцип инфузионной терапии заключается в ограничении объема жидкости (не более 1,0 л); преимущество отдают кристаллоидам из-за меньшего количества осложнений (нефроз, гипергидроз, отек легких). Инфузионную нагрузку в пределах 1,0-1,5 л используют при регионарной анестезии, олигурии, обусловленной снижением ОЦК, гемоконцентрации (Ht ≥40%). Инфузионную терапию следует проводить под контролем диуреза, ЦВД, содержанием белка в крови и показателей гемостаза. Показания для введения коллоидов: кровотечение и гиповолемический шок. При показаниях к введению коллоидов используют альбумин человека, особенно при снижении его содержания в крови матери ≤25 г/л. При гипокоагу-ляции вводят свежезамороженную плазму (СЗП).
Показанием к введению диуретиков в основном бывает отек легких.
Нормализация реологических и гемостазиологических свойств крови проводится с помощью дезагрегантов: пентоксифиллина (Трентал♠), дипиридамола (Курантил♠), ацетилсалициловой кислоты (Аспирин♠) и препаратов низкомолекулярного гепарина: надропарина кальция (Фраксипарин♠), эноксапарина натрия (Клексан♠). Лечебные дозы подбирают индивидуально в зависимости от массы тела и показателей системы гемостаза. Противопоказания - выраженная АГ и тромбоцитопения (угроза кровоизлияния).
Профилактика РДС плода проводится глюкокортикоидами перед родораз-решением в сроки беременности меньше 34 нед. Терапия включает бетамета-зон или дексаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 ч или по 8 мг внутримышечно трижды за 24 ч.
Большое значение в настоящее время приобретают эфферентные методы лечения (экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации - плаз-маферез и ультрафильтрация).
306
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Показаниями к эфферентным методам лечения служат раннее начало и длительное течение гипертензионных расстройств; тяжелая ПЭ в анамнезе (превентивная детоксикация). Показания после родоразрешения:
►ПЭ, эклампсия;
►острая почечная недостаточность (в сочетании с гемодиализом);
►HELLP-синдром;
►острый жировой гепатоз;
►ДВС-синдром.
Терапия ПЭ проводится под строгим лабораторно-инструментальным контролем:
►ЦВД (в пределах 5-10 см вод.ст.);
►диурез (не менее 35 мл/ч);
►концентрационные показатели крови (Hb не менее 70 г/л, тромбоциты не менее 100×109/л);
►биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансамина-зы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);
►допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока (СДО в маточных артериях не более 2,4, в спиральных артериях - не более 1,85);
►допплерометрическое исследование кровотока в почечных сосудах (СДО в почечных артериях не более 2,3);
►допплерометрическое исследование церебрального кровотока (пульсаци-онный индекс во внутренней сонной артерии - не более 1,2).
Степень тяжести ПЭ на фоне лечения необходимо оценивать каждые 2-3 дня при гестационной АГ, каждый день - при средней и каждые 2 ч - при тяжелой. Сроки лечения ПЭ должны быть ограничены. При гестацион-ной АГ максимально допустимо лечение в течение 10 дней, при ПЭ средней степени - 5-6 дней, тяжелой степени - 6-24 ч. При неэффективности проводимой комплексной терапии в течение указанных сроков, а также нарастании симптомов ПЭ необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении. При этом нельзя забывать всем известное выражение Ф. Ариаса: «Пытаясь справиться с осложнившимся течением заболевания с помощью гипотензивных препаратов и не проводя родоразрешения, врач создает все условия для тяжелейших последствий как для матери, так и плода».
Лечение тяжелых форм ПЭ, эклампсии начинают там, где врач впервые увидел пациентку. В стационаре лечение назначают совместно с анестезиологом-реаниматологом. Беременную госпитализируют в палату интенсивной терапии.
Мероприятия при поступлении беременной в родильный дом для профилактики судорожного приступа:
►венозный доступ за счет катетеризации периферической вены катетером не менее 18 G;
►введение нагрузочной дозы магния сульфата в количестве 4-6 г (20 мл 25% раствора) за 10-15 мин с поддерживающей инфузией 1-3 г/ч;
►антигипертензивная терапия (нифедипин).
307
Кроме того, необходимо обеспечить мониторный контроль показателей гемодинамики (АД, пульс), сатурации кислорода. Проводится катетеризация мочевого пузыря для оценки протеинурии и почасового диуреза, берутся клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, тромбоэластограм-ма, проводятся ЭКГ, УЗИ и допплерометрия для оценки состояния плода, КТГ.
Если терапия эффективна, приступ эклампсии предотвращен, приступают к лечению, направленному на восстановление функции жизненно важных органов и родоразрешение с предварительной подготовкой.
Купирование приступа эклампсии. При оказании помощи во время судорожного приступа на первом этапе решается единая задача: восстановление дыхания и купирование припадка эклампсии. На втором этапе - восстановление функции ЦНС, почек, печени и родоразрешение с минимальными осложнениями для матери и ребенка.
В момент припадка, который продолжается 1-3 мин, следует предотвратить получение женщиной травм, удерживая ее в кровати. Целесообразно положение на левом боку или использование валика под правой ягодицей, смещение матки влево. Для профилактики аспирационного синдрома осуществляют давление на перстневидный хрящ. В предсудорожном периоде или при судорогах следует предотвратить западение языка, ввести ротоглоточный воздуховод в ротовую полость. Если это не удалось, то по возможности открыть рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть (во время припадка крайне затруднительно) и одновременно эвакуировать содержимое полости рта. Если во время судорог сделать это не удалось, это делают сразу после припадка. При сохраненном спонтанном дыхании через ротоглоточный воздуховод ингалируют кислород. При дыхательной недостаточности используют принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме постоянного давления в конце выдоха.
Одновременно с мероприятиями по восстановлению дыхания после катетеризации периферической вены вводят магния сульфат (4 г за 5 мин) с последующей поддерживающей терапией (1-2 г/ч). Если судорожная готовность или судороги сохраняются, дополнительно вводят 2 г магния сульфата или/и 20 мг диазепама внутривенно медленно. При отсутствии эффекта применяют общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.
ИВЛ также показана при:
►дыхательной недостаточности;
►отсутствии сознания после приступа эклампсии (кома);
►кровоизлиянии в мозг;
►аспирации;
►отеке легких;
►полиорганной недостаточности.
Антигипертензивную и инфузионную терапию назначают по принципам, описанным выше. Лечение беременных при тяжелых формах заболевания предусматривает подготовку к родоразрешению. Терапия продолжается во время родоразрешения и после родов. В послеродовом периоде магния сульфат вводят не менее 24-48 ч после родоразрешения или приступа эклампсии. Лечение осложнений эклампсии осуществляют анестезиологиреаниматологи.
308
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
15.5. Основные принципы родоразрешения
При сроках беременности до 30-32 нед и отсутствии угрожающих жизни состояний (кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, кровотечение, ПЭ, эклампсия) возможно пролонгировать беременность до 48 ч для стабилизации состояния беременной и подготовки легких плода (введение дексаметазона или бетаметазона). При сроках беременности более 34 нед или наличии осложнений показано срочное родоразрешение, преимущественно оперативным путем. Метод анестезии зависит от состояния гемостаза. При гипокоагуля-ции [число тромбоцитов менее 75×109/л, концентрации фибриногена менее 1 г/л, повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более чем в 1,5 раза] операцию КС выполняют под общей анестезией.
Роды через естественные родовые пути при ПЭ допустимы при следующих условиях:
►отеках беременных и гестационной АГ;
►отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии;
►положительном эффекте от лечения, подтвержденном лабораторно-ин-струментальными методами исследования;
►положительном диурезе;
►отсутствии ПН;
►зрелой шейке матки;
►головном предлежании плода;
►возможности обезболивания - эпидуральной анестезии в родах.
При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять содержащие Простагландин♠ гели. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением. При родоразрешении через естественные родовые пути проводится поэтапная длительная аналгезия, включая эпидуральную анестезию. С целью профилактики слабости родовой деятельности во II периоде родов возможно использование окситоцина. В конце II периода родов выполняют перинеотомию или эпизиотомию. При слабости родовой деятельности активация окситоцином и ее длительность зависит от состояния пациентки и плода. При ухудшении состояния в родах в I и II периодах при головке плода, находящейся в широкой части полости таза, показано КС; при головке плода в узкой части полости таза применяют акушерские щипцы или ВЭП.
В конце II периода родов осуществляют профилактику кровотечения: ок-ситоцин по 5 МЕ или карбетоцин по 100 мкг внутривенно. Аналогичную профилактику применяют и после извлечения ребенка во время КС.
После родов по показаниям проводят дополнительное обследование (КТ, МРТ, УЗИ), продолжают лечение ПЭ (магния сульфат до 48 ч, антигипертен-зивные препараты, инфузионная терапия, низкомолекулярные гепарины).
В настоящее время значительно расширены показания к родоразрешению путем операции КС. Показания к досрочному родоразрешению путем операции КС при ПЭ:
►ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение 2 ч;
►ПЭ умеренной степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 5 сут;
309
►сочетание ПЭ с выраженной фетоплацентарной недостаточностью (критическое состояние плодового кровотока - отсутствие или ретроградное направление кровотока в артерии пуповины);
►сочетание ПЭ с СЗРП при отсутствии роста плода на фоне терапии. Родоразрешение путем операции КС в экстренном порядке показано в следующих ситуациях:
►эклампсии;
►постэкламптической коме;
►кровоизлиянии в мозг;
►HELLP-синдроме, остром жировом гепатозе;
►отслойке сетчатки;
►ПОНРП.
Правильная оценка степени тяжести ПЭ и выбранная акушерская тактика позволяют снизить материнскую заболеваемость, смертность, а также улучшить перинатальные исходы.
15.6. Прогнозирование преэклампсии Факторы риска развития ПЭ:
►первая беременность;
►ПЭ и/или ФПН в предыдущую беременность;
►перерыв после последних родов 10 лет и более;
►возраст менее 18 и более 35 лет;
►отягощенный семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры);
►избыточная масса тела/ожирение (ИМТ >25 кг/м2);
►многоплодная беременность;
►экстрагенитальная патология:
►хроническая АГ;
►заболевания почек;
►коллагенозы;
►заболевания сосудов;
►СД;
►АФС;
►неблагоприятные социальные условия, недостаточное наблюдение в течение беременности. На риск развития ПЭ в I триместре указывают также:
►сочетание повышенного пульсационного индекса в маточных артериях со снижением концентрации протеина-А плазмы, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) в 11-13 нед гестации;
310
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
► повышение уровня рецептора сосудисто-эндотелиального фактора ро-ста-1 и снижение плацентарного фактора роста.
Принципиально важна у беременных группы риска развития ПЭ допплеро-метрическая оценка кровотока в маточных и спиральных артериях, в артерии пуповины и ее терминальных ветвях уже в конце I триместра. При выявлении нарушений возможно раннее прогнозирование СЗРП и ПЭ (с учетом других эхографических маркеров), что требует проведения медикаментозной профилактики и терапии.
15.7. Профилактика преэклампсии
Специфической медикаментозной профилактики ПЭ не существует. Большое значение имеет предгравидарная подготовка в группе риска развития ПЭ. У этих пациенток необходимо проводить профилактику на доклиническом этапе заболевания.
Первый этап - до 12 нед беременности.
Выявление женщин, которым угрожает развитие ПЭ и ФПН, необходимо уже в I триместре беременности при постановке беременных на учет. На начальном этапе осуществляется предварительное формирование группы риска развития ПЭ и ФПН по клинико-анамнестическим данным. В эту группу следует относить беременных, имеющих следующие факторы риска:
►экстрагенитальные заболевания (в первую очередь с гипертензионным синдромом, эндокринопатиями, метаболическим синдромом, СД, почечной патологией);
►ПЭ при предыдущей беременности;
►ФПН, СЗРП при предыдущей беременности;
►возраст беременной менее 17 лет и более 30 лет;
►осложненное течение беременности (токсикозы первой половины беременности и угрожающее самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки гестации).
Наличие вышеуказанных факторов риска определяет необходимость профилактических мероприятий, начиная с ранних сроков беременности. В I триместре комплекс профилактики включает сбалансированное питание. Назначение антиагрегантов: аспирина (150 мг), дипириламола, при нарушениях гемостаза - низкомолекулярных гепаринов, витамина Д, препаратов магния и витаминов группы В, при гипокальциемии - препаратов кальция. Следует учитывать, что все препараты, назначаемые в I триместре беременности, не должны обладать эмбриотоксическим и тератогенным эффектом.
Второй этап - 12-28 нед беременности.
Второй этап профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ПЭ и ФПН, основан на проведении УЗИ с допплероме-трической оценкой кровотока в маточных артериях и спиральных артериях плацентарного ложа на сроке 12 нед беременности.
Патогенетически обоснованно применение препаратов, способствующих нормализации тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки, увеличению синтеза простациклина в сосудистой стенке и уменьшению синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах для предотвращения их адгезии, агрегации и высвобождения тромбоцитарных активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов.
311