4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 1 Преэклампсия АГ / Радзинский Преэклампсия

Частота тяжелых форм в структуре ПЭ составила в 2005 г. 2,1%, в 2013 г. ― 1,5%. При тяжелом течении ПЭ поражаются в первую очередь почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также фетоплацентарная система. Тяжелая форма ПЭ и эклампсия могут вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти.

Вразвитых странах эклампсия встречается с частотой 1/2000 беременностей, в развивающихся — с частотой 1/100–1/1700 родов. При этом эклампсия и ее осложнения остаются одними из главных причин материнской смертности в мире (10–15%).

Вструктуре материнской смертности в РФ доля ПЭ снизилась, уступив место соматическим заболеваниям, кровотечениям и эмболиям, однако стабильно составляет около 10% (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Структура причин материнской смертности в Российской Федерации, % (по данным Минздрава РФ, 2018)

NB! ПЭ остается основной причиной заболеваемости новорожденных (640–780‰) и перинатальной смертности (18–30‰). По данным ВОЗ, у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с ПЭ, происходит нарушение физического и психоэмоционального развития. В последующей жизни женщины, перенесшие ПЭ, в 8 раз чаще страдают АГ и заболеваниями коронарных сосудов.

20.2. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

–O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

–O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

–O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

–O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

◊O14.0 Преэклампсия.

◊O14.1 Тяжелая преэклампсия.

◊O14.9 Преэклампсия неуточненная.

–O15 Эклампсия.

◊O15.0 Эклампсия во время беременности.

◊O15.1 Эклампсия в родах.

◊O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

◊O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.

–O16 Гипертензия у матери неуточненная.

Осложности проблемы ПЭ свидетельствует отсутствие единой терминологии и классификации. Существует много различных рекомендаций относительно терминологии для обозначения гипертензивных состояний, выявленных во время беременности.

За рубежом используют следующие термины: «преэклампсия и эклампсия», «гипертензия, индуцированная беременностью».

В настоящее время диагноз «преэклампсия» в РФ верифицируют на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (1998), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВОЗ, 2004).

NB! В соответствии с МКБ-10, преэклампсию (вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией) определяют как гипертензию (САД >140 и/или ДАД 90 мм рт.ст. после 20 нед у женщин с исходно нормальным давлением) и протеинурию (потеря белка 0,3 г и более в сутки).

В клинической практике ПЭ также подразделяют на «сочетанную» форму, т.е. развившуюся на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний, и «чистую» форму. В общей структуре ПЭ частота сочетанной формы составляет около 70%.

Течение сочетанной формы ПЭ более тяжелое. Для нее характерны раннее начало, более стойкие и выраженные проявления, обычно с преобладанием симптомов заболевания, на фоне которого возникла ПЭ.

Взарубежной литературе выделяют следующие формы заболевания:

•гестационная АГ;

•ПЭ;

•тяжелая ПЭ;

•эклампсия;

•ПЭ и эклампсия на фоне хронической АГ;

•хроническая АГ:

–ГБ;

–вторичная АГ.

20.3. ЭТИОЛОГИЯ ETIOLOGY

Причины развития ПЭ множественные, сложные, до конца не изучены. Несомненна непосредственная связь заболевания с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению.

Факторы, повышающие риск развития ПЭ (factors that increase the risk of preeclampsia).

•Социально-демографические (social and demographic): крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, негроидная раса).

•Генетическая предрасположенность к развитию ПЭ (genetic predisposition).

•Особенности течения беременности (particularities of pregnancy): многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в предыдущих беременностях.

•Заболевания матери (diseases of mother): ожирение, хронические заболевания почек, хроническая АГ, СД, тромбофилии.

Гипотеза о том, что одно из основных патогенетических звеньев в развитии ПЭ — иммунологическая некомпетентность, подтверждена обнаружением у 93% беременных, перенесших ПЭ, отложений иммуноглобулинов разных классов — G, M и A, даже при отсутствии патоморфологических изменений в почках.

Генетическая предрасположенность к ПЭ уже давно прослежена среди близких родственниц. Обнаружено около 50 генов-кандидатов ПЭ. Однако до настоящего времени генетическая компонента окончательно не изучена.

Несомненна роль тромбофилических нарушений, обусловленных генетическими изменениями некоторых факторов свертывания крови в патогенезе ПЭ:

•резистентность к протеину C;

•врожденный дефицит протеина S и антитромбина;

•другие генетические нарушения в системе свертываемости крови. Научные данные, опубликованные в 2013 г., свидетельствуют об участии

впатогенезе ПЭ факторов ангио- и антиангиогенеза: сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor), плацентарного фактора роста (placental growth factor-1/PIGF) и фактора, подобного тирозинкиназе (tyrosinekinase).

Происходящие физиологические изменения во второй половине беременности предрасполагают к развитию ПЭ:

•увеличение ОЦК до 150% исходного уровня;

•увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии;

•частичная окклюзия в системе нижней полой вены;

•умеренная гиперкоагуляция;

•нарастание скорости клубочковой фильтрации из-за повышения эффективного почечного плазмотока;

•снижение абсорбции в канальцах;

•задержка реабсорбции натрия из-за повышенного уровня прогестерона;

•повышение концентрации альдостерона в крови в 20 раз.

Среди факторов риска возникновения ПЭ ведущее место принадлежит экстрагенитальным заболеваниям (64%). При этом наибольшее значение имеют:

•АГ вне беременности (25%);

•заболевания почек (у 80% первобеременных ПЭ предшествовало заболевание почек, подтвержденное биопсией);

•сосудистые заболевания (50%), в том числе хроническая венозная недостаточность (10%);

•эндокринные заболевания (СД — 22%, дислипидемия — 17%, ожирение — 17%);

•аутоиммунные заболевания (67%);

•врожденные и приобретенные тромбофилии;

•ПЭ во время предыдущей беременности;

•возраст беременных менее 20 и более 35 лет;

•многоплодие;

•ПЭ у матери и сестер;

•ПЭ у бывших жен мужа.

Другие факторы риска развития ПЭ:

•многоводие, пороки развития плода;

•профессиональные вредности;

•низкий экономический статус;

•наличие перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности.

Точных лабораторно-диагностических предикторов ПЭ в I и II триместрах до проявления клинических признаков не существует. Однако в группу высокого риска включают беременных со следующими изменениями:

•нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла (на основании пульсационного индекса, индекса резистентности);

•снижение протеина беременности менее 5‰;

•повышение уровня β-ХГЧ во II триместре более 3 МоМ;

•повышение ингибина А в I или II триместрах;

•повышение коэффициента соотношения фактора, подобного тирозинкиназе (tyrosinekinase), к содержанию плацентарного фактора роста (placental growth factor-1/PIGF) или сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor);

•прогрессирующее по мере развития беременности снижение количества тромбоцитов (до 150×109/л и менее);

•гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:

–повышение агрегации тромбоцитов до 76%;

–снижение АЧТВ менее 20 с;

–гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;

–снижение уровня антикоагулянтов:

◊эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;

◊антитромбина III до 63%.

Наличие 2–3 перечисленных выше признаков свидетельствует о высокой вероятности развития ПЭ после 20 нед беременности.

20.4. ПАТОГЕНЕЗ PATHOGENESIS

Изучение патогенеза ПЭ расширило представление о сроках начала ее развития. Предполагают, что у беременных с ПЭ потерян или нарушен иммунологический контроль за реализацией генетической программы.

В последние десятилетия было доказано, что основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации и связаны с имплантацией плодного яйца. У беременных происходит неполная инвазия цитотрофобласта, а следовательно, и неполная гестационная трансформация спиральных артерий матки на фоне патологических изменений факторов ангиогенеза и блокаторов ангиогенеза. Незавершенность гестационной трансформации в ранние сроки сопровождается сохранением рецепторов маточных сосудов к вазопрессорам (в норме они утрачиваются), что способствует локальной ишемии маточно-плацентарной зоны.

NB! Выявлены ведущие повреждающие факторы во время ПЭ: генерализованный сосудистый спазм на фоне дисфункции эндотелия, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению (иногда критическому) перфузии жизненно важных органов и плаценты.

Дезадаптация функции эндотелиальных клеток (дисфункция эндотелия) выступает триггером внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, присущей всем формам ПЭ.

Современное представление о последовательности происходящих патологических изменений может быть кратко представлено следующим образом:

•торможение миграции трофобласта;

•отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию небеременных;

•спазм спиральных артерий;

•снижение межворсинчатого кровотока;

•нарушение ангиогенеза;

•нарушение микроциркуляции в плаценте;

•в итоге — развитие гипоксии.

Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса,

всвою очередь, вызывает:

•генерализованный спазм сосудов;

•гиповолемию;

•нарушение реологических и коагуляционных свойств крови;

•поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств;

•выделение медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса;

•недостаточное высвобождение эндотелиального расслабляющего фактора, отождествляемого с оксидом азота, — самый мощный дилататор, синтезируемый эндотелиальными клетками;

•нарушение и дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (ПГ классов Е и F, простациклин, тромбоксан и др.);

•отсутствие снижения общего периферического сопротивления сосудов, характерного для физиологической беременности;

•уменьшение сердечного выброса;

•снижение кровотока и клубочковой фильтрации почек;

•генерализованную компенсаторную АГ;

•гипоперфузию тканей;

•нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток;

•ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функций;

•полиорганную недостаточность (рис. 20.3).

20.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSTICS

Убедительные данные наличия доклинической стадии заболевания в современной литературе отсутствуют.

Несмотря на многообразие клинических проявлений, ни одного патогномоничного симптома ПЭ не существует. Классическая триада симптомов (триада Цангемейстера, 1912) проявляется только у 25–40% беременных,

в то время как у 60–75% беременных, страдающих ПЭ, отмечено стертое течение.

Клинические симптомы вызваны патогенетическими факторами, тесно связанными между собой.

При умеренной ПЭ беременные не предъявляют жалоб или жалуются на появление отеков, незначительное повышение АД.

Рис. 20.3. Этиология и патогенез преэклампсии (etiology and pathogenesis of preeclampsia):

При тяжелой ПЭ к указанным симптомам присоединяются головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения в виде мелькания «мушек», ощущение жара и гипертермия, возбуждение или сонливость, боли в эпигастрии.

Важно отметить, что жалобы на появление отеков в конце дня, проходящие после ночного отдыха, не являются основанием для диагноза преэклампсии. В этом случае необоснованное лечение (полипрагмазия) и необоснованная госпитализация, как правило, приводят к неблагоприятным результатам. Умеренные отеки наблюдаются вечером у 50–80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Утром физиологические отеки исчезают.

ПЭ может проявляться повышением АД в виде моносимптома, а также в сочетании с протеинурией и/или отеками, возникающими после 20 нед гестации.

Артериальная гипертензия (при САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт.ст.) — симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 ч после родов у женщин с ранее нормальным АД (возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца).

Правила измерения АД (rules of blood pressure measuring)

•Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). Автоматические методы измерения следует применять с осторожностью, так как при ПЭ они могут давать неточные показатели АД.

•Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).

•Положение — полусидя или сидя под углом 45° (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа на боку.

•Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

•Достаточно измерения на одной руке.

•Уровень САД оценивают по I тону Короткова, а ДАД — по V тону (прекращение).

•Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт.ст. Если АД постоянно выше на одной руке, то руку с более высоким дав-

лением используют для всех измерений АД.

Амбулаторный суточный мониторинг АД может быть полезен для определения изолированной офисной АГ (симптом «белого халата»).

Протеинурия (потеря белка 0,3–5,0 г/сут) — симптом, возникающий во время беременности, не связанный с органическим поражением почек. Идеальным является определение протеинурии по содержанию белка в суточной моче. Протеинурию не считают патологической, пока она не составляет или не превышает 0,3 г/сут или 0,3 г/л в двух пробах, взятых с интервалом в 4 ч.

Отеки — общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часо- вого отдыха в постели. Они возникают в результате повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров, а также из-за снижения онкотического давления (на фоне гипоальбуминемии) (рис. 20.4).

NB! При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдают у 50–80% женщин.

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, лица, рук, — неблагоприятный прогностический признак тяжести ПЭ.

Рис. 20.4. Отеки нижних конечностей (swelling legs)

Стойкие отеки — ранний симптом ПЭ. Выделяют:

•скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г или более за 1 нед, положительный симптом «кольца», никтурия, снижение диуреза ниже 900–1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400–1500 мл);

•явные (видимые) отеки, различающиеся по степеням:

–I степень — отеки нижних и верхних конечностей;

–II степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота;

–III степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица;

–IV степень — анасарка.

Критерии диагноза тяжелой ПЭ — появление хотя бы одного из признаков:

•САД >160 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст. при двух измерениях, произведенных в течение 6 ч;

•протеинурия более 5 г/сут;

•олигурия <500 мл/сут (или менее 30 мл/ч);

•неврологические и/или зрительные нарушения (устойчивая головная боль, гиперрефлексия, тошнота и рвота);

•отек легких/цианоз;

•боли в эпигастрии/правом подреберье;

•обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

•дисфункция печени неизвестной этиологии: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) более 70 МЕ/л;

•тромбоцитопения (менее 100×109/л);

•выраженная гипопротеинемия (менее 50 г/л);

•креатинин сыворотки более 90 мкмоль/л;

•страдание плода: ЗРП II степени и более, реверсивный кровоток в артерии пуповины, ареактивный НСТ, выраженное маловодие.