4 курс / Офтальмология / ОТЕЧНЫЕ МАКУЛОПАТИИ

9. Ангиография с индоцианин зеленым — еще один стандартный метод исследования, широко применяемый за рубежом для изучения скрытой или плохо очерченной форм хориоидальной неоваскуляризации. Данный краситель в возбужденном состоянии излучает свет с длинной волны от

790 до 805 нм, что хорошо позволяет визуализировать сосуды хориоидеи.

Данное излучение хорошо проходит через пигментный эпителий,

кровоизлияния, скопление липидов, пигмента, отеки. До настоящего времени к клиническому применению в Российской Федерации не разрешен.

ЛЕЧЕНИЕ «ВЛАЖНОЙ» ФОРМЫ ВМД

Лекарственная терапия:

1) В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.

Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гематоретинального барьера. Пути введения: пара- и ретробульбарный,

интравитреальный, субтеноновое введение.

2) Ингибиторы ангиогенеза — применяются в лечении неоваскулярной формы ВМД. Основное действие их направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А

(VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов. Путь введения

— интравитриальный.

Лазерное лечение:

1) Лазеркоагуляция главным образом эффективна при классической ХНВ.

Показания:

•хорошо очерченная субретинальная неоваскулярная мембрана протяженностью не более 3,5 площади диска зрительного нерва;

•отсутствие фиброза сетчатки над неоваскулярной мембраной;

•исходная острота зрения:

-экстрафовеолярная - от 0,04 до 1,0

-юкстаили субфовеолярная — от 0,04 до 0,2.

Следует помнить, что при облучении субфовеолярной субретинальной неоваскулярной мембраны неселективное тепловое повреждение сетчатки приводит к необратимой резкой потере остроты зрения сразу после лечения, формированию абсолютной скотомы и атрофии оболочек глазного дна в месте коагуляции.

2) Траспупиллярная термотерапия (ТТТ) — гипертермия, получаемая с помощью лазера, которая вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз,

склероз сосудов мембраны и, как следствие, уменьшение экссудации,

прилегание отслойки пигментного эпителия, стабилизацию или улучшение остроты зрения. Для целей ТТТ используется диодный лазер (длина волны

810 нм), инфракрасное излучение которого обладает низкой фототоксичностью и позволяет достичь длительной локальной гипертермии без фотохимического повреждения тканей.

Показания: скрытая ХНВ любой локализации с отеком сетчатки.

Противопоказания:

•предшествуюшая лазеркоагуляция;

•невус хориоидеи;

•классический компонент неоваскуляризации (более 50% от определяемого на ФАГ комплекса субретинальной неоваскулярной мембраны);

•географическая атрофия пигментного эпителия внутри аваскулярной

зоны;

•плотное субретинальное кровоизлияние;

•отслойка пигментного эпителия;

•субретинальный фиброз;

•открытоугольная глаукома.

Фотодинамическая терапия (ФТД). Для проведения ФДТ требуется введение фотосенсибилизирующего красителя, обычно внутривенно,

который фиксируются в ткани мишени. Затем ткань-мишень облучается светом с длиной волны возбуждения препарата. В результате светового воздействия происходит активация фотосинсибилизатора и повреждение биологических структур в этой области.

Показания: классическая ХНВ (юкстаили субфовеолярной локализации) и скрытая ХНВ размерами менее 4 диаметров диска зрительного нерва.

Хирургическое лечение:

1)Удаление хорошо очерченных субретинальных неоваскулярных мембран.

2)Транслокация сетчатки. Существуют различные модификации подобных вмешательств.

Комбинированное лечение - различные сочетания указанных методов.

ХОРИОИДАЛЬНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗ

Хориоидальная неоваскуляризация встречается также при миопии высокой степени, центральной серозной хориоретинопатии, травмах,

лазеркоагуляции сетчатки, предполагаемом гистоплазмозе глаз,

ангиоидных полосах сетчатки, серпигиозном хориоретините, острой мультифокальной плакоидной эпителиопатии и в идиопатических случаях.

Несмотря на то, что ХНВ встречается при различных нозоологических формах и является осложнением вышеперечисленных состояний макулярной области, тем не менее эти патологические образования однотипны по механизмам развития.

Этиология субретинальной неоваскулярной мембраны до конца не изучена. К основным факторам её развития относят наследственные

обменные изменения в хориокапилярном слое и пигментном эпителии сетчатки, сосудистые заболевания, системные нарушения обмена веществ,

токсические и световые нарушения.

На втором месте среди нозоологий (после ВМД), осложняющихся развитием ХНВ, находится миопия высокой степени. У больных при осевой миопии в 6 и более диоптрий в результате растяжения глаза появляются характерные «лаковые трещины» (разрывы мембраны Бруха с вторичной аторфией пигментного эпителия и хориокапилляриса),

являющиеся источниками кровоизлияний и появления хориоидальной неоваскуляризации. В большинстве случаев имеет место субфовеолярная локализация ХНВ классического типа.

В 3-5% случаев естественное течение центральной серозной хориоретинопатии осложняется развитием ХНВ, так как при длительном существовании отека сетчатки развивается атрофия пигментного эпителия.

Любое хирургическое вмешательство, проникающее ранение или тупая

травма глаза с разрывом сосудистой оболочки могут приводить к механическому повреждению мембраны Бруха и запускать рост ХНВ.

Лазеркоагуляция при заболеваний сетчатки также может приводить к возникновению хориоидальной неоваскуляризации (ятрогенная ХНВ). При макулярной коагуляции риск подобного осложнения повышается в результате нанесения чрезмерно ярких ожогов сетчатки (высокая мощность излучения в пятне малого диаметра). На ятрогенный характер неоваскулярной мембраны указывает ее появление по краю фотокоагуляционных рубцов.

Диагноз идиопатическая субретинальная неоваскулярная мембрана

ставится молодым пациентам с наличием хориоидальной неоваскуляризации в макуле или перипапиллярно при отсутствии признаков воспаления в переднем и заднем отрезках глаза, друз сетчатки,

хориоретинальных рубцов и других изменений на глазном дне. Патогенез идиопатической СНМ не изучен. Возможно, что в основе заболевания

лежит субклиническая воспалительная реакция, аутоиммунный конфликт

или иная причина.

РЕТИНАЛЬНАЯ АНГИОМАТОЗНАЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Ретинальная ангиоматозная пролиферация — нечастая причина экссудативной формы ВМД, при которой процесс неоваскуляризации начинается из сосудистой сети сетчатки, а не из хориокапилляров.

Интраретинальная неоваскуляризация начинается из глубокого парамакулярного капиллярного сплетения и часто сопровождается интраретинальными геморрагиями и отеком. Может прорастать в сосудистую оболочку.

В своём развитии процесс проходит следующие стадии:

· Стадия 1: интраретинальная неоваскуляризация офтальмоскопически

не

определяется. Неоваскулярная мембрана вначале располагается во внутренних слоях сетчатки.

·Стадия 2: неоваскулярный очаг по-прежнему располагается интраретинально, но постепенно распространяется в направлении пигментного эпителия и поверхности сетчатки, вызывая отёк ткани сетчатки.

·Стадия 3: интраретинальная неваскуляризация приводит к серозной отслойке пигментного эпителия и сенсорной сетчатки, а также к образованию твёрдых экссудатов и геморрагий.

·Стадия 4: в далеко зашедших стадиях формируются ретино-

хориоидальные анастомозы.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) - серозная отслойка нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без нее в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки

(ПЭС). Для постановки диагноза должна быть исключена такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация, наличие воспаления или опухоли сосудистой оболочки.

ЦСХР встречается в 6-10 раз чаще у мужчин в возрасте от 30 до 50

лет, чем у женщин. Этиология заболевания не выяснена. Часто процесс начинается после эмоционального стресса, простудных или вирусных заболеваний. Наиболее тяжелые формы ЦСХР наблюдаются у пациентов с сопутствующей соматической патологией: терминальной почечной недостаточностью, трансплантацией органов в анамнезе, системной красной волчанкой, повышением продукции эндогенного кортизола, при беременности и при применении кортикостероидов.

Классификация.

Выделяют 3 типа течения ЦСХР: острое, подострое и хроническое.

При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением

нормальной или близкой к норме остроты зрения.

Подострое течение у некоторых пациентов продолжается более 6

месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12 месяцев.

Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.

Существуют три основных клинических вида ЦСХР:

диффузными альтерациями пигментного эпителия, связанными с хроническим персистированием невысокой серозной отслойки сетчатки.

3. Булезная отслойка сетчатки в нижних отделах глазного дна,

вызванной стеканием субретинальной жидкости вниз под действием силы гравитации. Встречается редко (рис.20).

Диагностика.

1) Субъективные симптомы - жалобы на безболезненное

прогрессирующее снижение остроты зрения, развивающееся постепенно.

Появление пятна перед глазом. Искажение формы предметов, вспышки.

2)Определение остроты зрения и рефракции. При визометрии, как правило, определяется снижение зрения. При этом нередко выявляется гиперметропия, которой раньше не было у пациента, которая компенсируется соответствующими линзами.

3)Офтальмоскопия — серозная отслойка сетчатки имеет вид пузыря,

отчетливо выделяющегося на фоне глазного дна. Отмечается наличие круглого рефлекса по краю серозной отслойки нейроэпителия. Серозная отслойка пигментного эпителия представляет собой четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, более темного цвета, чем окружающая сетчатка. Длительно существующие отслойки пигментного сопровождаются пигментными миграциями или атрофией пигментного эпителия.

4) Оптическая когерентная томография (OCT) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХР, от появления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. OCT особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне. ОСТ также позволяет быстро и точно проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости (рис.22).

Рис. 21. Классичекая ЦСХР.

Рис. 20. ЦСХР, буллезная форма.

Рис. 23. ЦСХР, ФАГ по типу «чернильного пятна»: а-ранняя фаза, б-поздняя фаза.