Труфанова _ Лучевая диагностика

70Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии

5.Определение параметров сканирования с учетом характера предполагаемой патологии, психосоматического состояния пациента и технических возмож­ ностей компьютерного томографа.

6.Регистрация, укладка больного и выполнение сканирования.

7.Предварительный анализ результатов КТ на рабочей консоли с целью определения показаний для использования дополнительных методик.

8.Постпроцессорная обработка изображений.

9.Архивирование полученных данных, оформление технической докумен­ тации.

10.Анализ полученных результатов и сопоставление с данными других ис­ следований.

11.Оформление протокола исследования.

Необходимость проведения КТ больному обычно определяется совместно лечащим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для направления больного на КТ.

4.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

При выполнении КТ большинства анатомических областей (голова, шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациента не тре­ буется. Исключение составляет исследование живота и таза. В данном случае желательно пероральное контрастирование водой или слабым раствором кон­ трастного вещества просвета желудка и тонкой кишки. Особенно важно про­ ведение перорального контрастирования при исследовании поджелудочной железы, органов малого таза. Для контрастирования всех отделов кишечника за 10—12 ч, за 2 ч и за 30 мин до исследования пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды или слабого раствора (4—5%) контрастного вещества.

Значительное количество воздуха в просвете кишечника может ухудшать визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к запорам и метеоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму.

Прием воды внутрь рекомендован всем пациентам, которым планируется внутривенное введение контрастного вещества. Такая гидратация пациента позволяет значительно снизить риск возможных неблагоприятный влияний контрастного вещества на организм.

Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне вы­ полнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

сиспользованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефакты, значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений. В связи

сэтим от проведения КТ следует воздержаться вплоть до полного выведения бария сульфата из кишечника. Контроль этого процесса может осуществляться

спомощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота.

Впоследние годы все шире используются компьютерные томографы, по­

зволяющие получать изображения с использованием рентгеновского излучения с разной энергией фотонов. К таким методикам относятся двуэнергетическая КТ (DualEnergy СТ), КТ с двумя источниками излучения (DualSource СТ)

с толщиной среза 0,5—1,5 мм. Для визуализации более тонких структур, например пирамиды височной кости, могут использоваться срезы толщиной до 0,2—0,3 мм.

Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость ис­ следования, что имеет большое значение при исследовании грудной клетки или области живота, но качество изображений при этом несколько снижается из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного перемещения стола в ходе сканирования).

4.3. МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических из­ менений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач.

1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягко­ тканные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграниче­ ния отдельных мягких тканей друг от друга, например опухоли от собственных тканей паренхиматозного органа или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличии или отсутствии патологического образования. Внутривенное введение РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в различных тканях время прохождения и накопления препарата в них будет различным. Это приводит

кразграничению их плотностных показателей.

2.Попытка проведения дифференциальной диагностики различных па­ тологических процессов на основе времени возникновения, степени и типа контрастного усиления.

3.Оценка взаимоотношения патологического очага и прилежащих сосудов.

4.Уточнение распространенности патологического процесса на основании увеличения разницы в плотностных показателях пораженных и нормальных тканей.

Сущность методики контрастного усиления изображения заключается во вну­ тривенном введении с помощью обычного или механического шприца водо­ растворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис. 4.9). По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При использовании неионных контрастных веществ не нужна пред­ варительная проба на их переносимость.

Пациентам с высоким риском аллергических реакций может назначаться

антигистаминная премедикация по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг преднизолона за 12

и 2 ч до исследования).

Следует помнить, что при проведении внутривенного контрастирования у пациента может наблюдаться индивидуальная непереносимость контрастного вещества, предсказать наличие которой у конкретного человека заранее невоз­ можно. Именно поэтому в кабинетах КТ должны быть созданы все условия для

Недостатки внутривенного введения:

•невозможность оценки быстротекущих процессов;

•потеря информации о первых минутах накопления РКС в области пато­ логического процесса;

•невозможность достичь в каждом случае достаточного контрастирования сосудистых структур.

Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходимости оценки паренхиматозной фазы усиления или отсроченных фаз, например при КТ-урографии.

2. Болюсное введение РКС. С внедрением в клиническую практику техно­ логии спиральной КТ данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быстро вводят (скорость в среднем — 4-5 мл/с) относительно большой объем РКС (75—150 мл).

Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения конкретной фазы определяет рентгенолог с учетом поставленных перед ним задач. Спиральная КТ артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютерно-томографической ангиографии

(СКТА) (рис. 4.10, см. цв. вклейку). Преимущества болюсного введения РКС:

•возможность оценки быстротекущих процессов;

•проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и па­ ренхиматозную фазы.

Недостатки болюсного контрастирования:

•невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и резко измененных (склерозированных) венах;

•вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с боль­ шим его количеством и высокой скоростью сканирования;

•относительная сложность методики.

3. Динамическая КТ является разновидностью контрастных методик и заклю­ чается в получении серии томограмм на том или ином анатомическом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объективно оценить скорость и степень накопле­ ния РКС в патологическом участке и неизмененных тканях. Разновидностью динамической КТ является перфузионная КТ (КТ-перфузия). При этом серия томограмм исследуемой области получается на фоне внутривенного введения с высокой скоростью «короткого болюса» РКС. В последующем выполняются математическая обработка этой серии изображений и построение изображений, картированных по перфузии ткани органа (рис. 4.11, см. цв. вклейку).

4. КТ-фистулография выполняется так же, как и обычная рентгеновская фистулография, но для КТ используют контрастное вещество меньшей кон­ центрации. Методика позволяет подробно изучить свищевой ход, определить затеки и точно локализовать их в пространстве.

78Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии

2.Опухоли легких и средостения:

•диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

•определение стадии злокачественных опухолей;

•оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

•дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфа­ тических узлов и воспалительных процессов.

3.Туберкулез:

•диагностика различных форм туберкулеза;

•оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;

•дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

•оценка эффективности лечения.

4.Пневмонии:

•диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний;

•контроль эффективности проводимого лечения.

5.Заболевания грудины и ребер:

•диагностика опухолей;

•диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит).

6.Заболевания плевры:

•диагностика опухолей;

•диагностика плевритов и эмпиемы плевры.

7.Исследование сердца и сосудов груди:

•оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив­ ных вмешательств;

•диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца;

•диагностика повреждений сердца при травме груди;

•диагностика различных форм перикардитов;

•количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках

коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне­ ний ишемической болезни сердца (ИБС);

•ориентировочная оценка состояния венечных артерий;

•диагностика опухолей сердца;

•диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы

иартериовенозные мальформации);

•диагностика аневризм, патологических сужений или расслоения стен­ ки аорты, легочной артерии, брахиоцефальных артерий;

•диагностика ТЭЛА и оценка малого круга кровообращения при легоч­

ной гипертензии различного генеза;

• диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.).

8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при несоответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков за­ болевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или ми­ кобактерии туберкулеза в мокроте).

9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро­ ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний.