44. Тромбоцитопении. Болезнь Верльгофа. Определение. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Тромбоцитопенией называется состояние, при котором количество тромбоцитов в периферической крови снижается менее 150 × 109/л. Тромбоцитопения может являться как самостоятельным заболеванием, так и симптомом патологий других органов. Данный вид заболевания получил название «вторичная тромбоцитопения».

Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) — это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников — мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризуется изолированной тромбоцитопенией ниже 100×109/л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности.

Этиология: неизвестна. Триггерные факторы: инфекции (преимущественно вирусные), беременность, стресс, хирургические манипуляции , физическая нагрузка, прививки.

Патогенез заключается в выработке аутоиммунных антител, относящися к классу IgG, к определенным гликопротеинам тромбоцитов и мегакариоцитов. Основной мишенью, против которой направлены антитромбоцитарные антитела, является гликопротеин GP IIb/IIIa, реже встречаются анти GPIb/IX антитела и еще реже — антитела, направленные против других антигенов поверхности тромбоцитов или антитела множественной специфичности. Образуется патологический комплекс антиген–антитело, фиксирующийся своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fc-рецептору макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение комплекса происходит в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического и комплементзависимого лизиса

Классификация:

По течению:

– острые (продолжающиеся менее 3 мес.)

– персистирущие (от 3 до 12 мес)

– хронические (более 12 мес)

По периоду болезни:

– обострение (криз)

– клиническая ремиссия

– клинико-гематологическая ремиссия

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ):

• 0-й степени — отсутствие геморрагического синдрома;

• 1-й степени — петехии и экхимозы (единичные);

• 2-й степени — незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);

• 3-й степени — выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

• 4-й степени — тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом)

Клиническая картина:

• Появление геморрагической сыпи – пятнисто-петехиального характера

• Клиническая картина проявляется при ТЦ менее 50*109/л, а при ТЦ менее 20*109/л – спонтанные кровотечения из слизистых.

• Изолированная ТЦпения (м.б. анемия, ведь теряем ЭЦ и Hb), нет нейтропении

• Кровотечения при бритье, при чистке зубов и т.д.

Диагностика:

ИТП – диагноз исключения. Мы должны исключить ВИЧ, хр. гепатит С, лейкоз, онкологию, прием ЛС, СКВ, апластическую анемию. Тестирование на гепатит и ВИЧ

• КАК: ТЦ менее 100*109/л.

• Коагулограмма: АЧТВ, время свертывания крови – норма; ↑ время кровоточивости

• Цитологическое исследование ККМ (при ИТП кол-во мегакариоцитов в ККМ норма или ↑)

• Определение специфических АТ (IgG) к гликопротеинам ТЦ

• УЗИ для исключения спленомегалии

Лечение:

• При ТЦ = 50*109/л – наблюдение

• При ТЦ менее 50*109/л с кровоточивостью // с повышенным риском кровотечения – лечение

Терапия 1ой линии: ГКС (преднизолон, дексаметазон), иммуноглобулины в/в =

иммуномоделирующее действие

Терапия 2о1 линии: спленэктомия, агонисты рецепторов к тромбопоэтину (элтромбопаг, револейд)

Терапия 3ей линии: моноклональные АТ к CD20 (ритуксимаб), цитостатики (винкристин, циклоспорин)

• при ТЦ менее 20*109/л и развитии геморрагич. синдрома – переливание ТЦмассы

• при кровотечениях – местный и общий гемостаз