2) Специфичные для хсн (по клин рекам):

a. Ортопноэ (одышка в положении лежа => приходится почти сидя),

b. Периферические отеки (синие, холодные, симметричные, усиливаются ближе к вечеру; по закону гравитации: у лежачих – на кресце и копчике, у стоячих: ноги***когда уже крякнулась печень/почки + гипоальбуминемические отеки на лице, но это прям на крайних стадиях)

c. Повышенное яремно-венозное давление,

d. Кардиомегалия (при ремоделировании миокарда: гипертрофия+дилатация)

e. Сердечные шумы

f. Гепатомегалия (при повышении центрального венозного давления (ЦВД) и от вторичной АГ (компенсационный механизм на снижение УО)

3) Неспецифические:

a. Ощущение повышенной утомляемости, слабости, общего недомогания.

b. Снижения аппетита,

c. Сердцебиение

d. Боли в правом подреберье

e. Видимое глазом опухание нижних конечностей.

4) Объективно:

a. ЧДД больше 20 в минуту в состоянии покоя;

b. ЧСС больше 90 в минуту в сост. покоя (у больного с синусовым ритмом сердца);

c. Увеличение перкуторных размеров сердца;

d. Появление митральной реургитации у больного без клапанного порока сердца;

e. Набухание шейных вен (при отсутствии легочной патологии при тяжелой ХСН);

f. Ритм галопа (ауск.) (Появление III тона специфично для систолической дисфункции, а IV — для диастолической дисфункции) - для тяжелой дисфункции миокарда(!).

g. Крепитация или хрипы в нижних отделах легких

h. Гидроторакс, чаще справа, если с обеих сторон, то более выражены так же справа;

i. Увеличение размеров печени;

j. Отеки ног, нижних частей туловища;

k. Наличие полостных отеков;

l. Появление гепатоюгулярного рефлекса при пальпации увеличенной печени.

При тяжелой ХСН дополнительно:

ü ↓ систолического и пульсового АД (из-за низкого сердечного выброса);

ü Перикардиальный выпот (из-за значит. ↑ давления в ПП);

ü Гепатоюгулярный рефлекс (набухание шейных вен при надавл. на правое подреберье) при пальпации увеличенной печени (только при тяж. трикуспид. недост-ности);

ü Асцит (кардиальн. фиброз печени → портальн. гипертензия из-за повышения ЦВД и хронич. венозного застоя по БКК)

ü Спленомегалия (застой по БКК)

ü В финале ХСН м.б.: желтуха (тяж нарушение функционального состояния печени), кахексия, тяжелая почечная недостаточность, грубые желудочковые нарушения ритма сердца.

ОТДЕЛИМ первичные проявления по локализации поражения миокарда:

Левожелудочковая СН (застой в МКК)

Одышка, приступы удушья (сердечной астмы), положение отропноэ, влажные хрипы, непродуктивный кашель.

Правожелудочковая СН (застой в БКК)

Цианоз, набухание шейных вен, периферические и полостные отеки.

ДИАГНОСТИКА

*** По клин. рекам вот эти 4 пункта, где 1 и 2 см. в КЛИНИКЕ (этот же вопрос чуть выше), пункт 3 в ПАТОГЕНЕЗЕ и НАР. ГЕМОДИНАМИКИ (тоже выше)

Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:

1. Характерные жалобы

Типичные:

ü Одышка

ü Ортопноэ

ü Пароксизмальная ночная одышка

ü Снижение толерантности к нагрузкам

ü Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки

ü Увеличение в объеме лодыжек

Менее типичные:

ü Ночной кашель

ü Прибавка в весе >2 кг в неделю

ü Потеря веса

ü Депрессия

ü Сердцебиение

2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнит. случаях р-ция на мочегонную терапию)

Наиболее специфичные

ü Повышение центрального венозного давления в яремных венах

ü Гепатоюгулярный рефлюкс

ü Третий тон (ритм галопа)

ü Смещение верхушечного толчка влево

Менее специфичные

ü Периферические отеки

ü Влажные хрипы в легких

ü Шумы в сердце

ü Тахикардия

ü Нерегулярный пульс

ü Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту)

ü Гепатомегалия

ü Асцит

ü Кахексия

+++

Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН (ШОКС).

Симптом/признак	Выраженность
Одышка	0 – нет 1 – при нагрузке 2 – в покое
Изменился ли за последнюю неделю вес	0 – нет 1 – увеличился
Жалобы на перебои в работе сердца	0 – нет 1 – есть
В каком положении находится в постели	0 – горизонтально 1 – с приподнятым головным концом (две и более подушки 2 – плюс просыпается от удушья 3 – сидя
Набухшие шейные вены	0 – нет 1 – лежа 2 – стоя
Хрипы в легких	0 – нет 1 – нижние отделы (до ⅓) 2 – до лопаток (до ⅔) 3 – над всей поверхностью легких
Наличие ритма галопа	0 – нет 1 – есть
Печень	0 – не увеличена 1 – до 5 см 2 – более 5 см
Отеки	0 – нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 – анасарка
Уровень САД	0 – более 120 мм рт. ст. 1 – 100–120 мм рт. ст. 2 – менее 100 мм рт. ст.
ИТОГО
0 баллов – отсутствие клинических признаков СН. I ФК – меньше или равно 3 баллам; II ФК – от 4 до 6 баллов; III ФК – от 7 до 9 баллов; IV ФК – больше 9 баллов

3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции (ЭХО-КГ)

4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН) (суть такая: если НУП повышен, то это не факт, что ХСН (м.б. что-то другое), но если нет повышения, то это 100% НЕ ХСН, так как почти увсех с ХСН будет повышен НУП)

По учебнику +/- также, но чуть иначе сгруппировано:

1) Можно поставить только по клинике, если: соблюдены Фремингемские критерии (2 больших+2 малых)

→ Большие: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен, влажные хрипы в легких, кардиомегалия, эпизоды отека легких, наличие III или IV тонов сердца, повышенное центральное венозное давление (>16 см вод.ст.), обнаружение гепатоюгулярного рефлюкса,

→ Малые: отеки ног, ночной кашель, одышка при нагрузке, гепатомегалия, плевральный выпот, синусовая тахикардия (120 и более в минуту).

2) ЭХО-КГ (ремоделирование миокарда при сист./диаст. дисфункции, иногда и патологию, хоторая привела к ХСН, напр., зоны акинезии после ИМ (ПИКС))

3) Уровень мозговой фракции натрийуретического пептида (NT-proBNP) при ХСН он ↑ (но это не только при ХСН можт быть, еще и при почеч. недост-ть, ФП, а при ожирении НУП повышается очень слабо, даже когда уже 4 ФК ХСН)

4) Рентген ОГК: кардиомегалия (по величине торакодиафрагмально- го индекса); гипертрофия ЛЖ и ↑ других камер; венозн. застой или ЛГ (по хар-теру корней легких и выраженности сосудистого легочного рисунка); инфильтрации легочной ткани и гидроторакса (застой в МКК).

5) Дополнительно, но тоже нужно:

a) Лабораторные:

ü ОАК: Hb, Er, L, Tr

ü Электролиты плазмы (особенно К+ и Na+), креатинина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов, общ. белка;

ü Общий анализ мочи.

b) Инструментальные:

ü ЭКГ и Холтер (на гипертровию камер и всякие опасные аритмии)

ü Реже и по показаниям (по поводу основной патологии): коронарография, радионуклидная диагностика, ЭХО-КГ чреспищеводная, стресс-Эхо, КТ-коронарография, МРТ сердца и сосудов,

ü Нагрузочные тесты (для оценки функционального статуса и контроля эффективности терапии, напр., тест 6 мин ходьбой)

ЛЕЧЕНИЕ

Цели:

ü Устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),

ü Улучшение качества жизни,

ü Снижение количества госпитализаций

ü Улучшение прогноза.

Наша тактика:

I. Модификация образа жизни больного;

II. Контроль этиологических причин развития ХСН и профилактика декомпенсации

III. Собственно лечение сердечной недостаточности.