в стенке новообразованных сосудов обнаруживается значительное увеличение плотности ноцицепторов, с чем исследователи и ассоциируют появление у больных «жгучей» боли, не связанной с движениями в суставе.

Болевой синдром при остеоартрозе может быть острым и хроническим. При хроническом боли могут быть как периодическими, так и постоянными, в том числе не только в области сустава, но и в других, иногда отдаленных, локализациях. Механизм трансформации острой боли в хроническую при остеоартрозе изучен недостаточно. Представляется, что длительное вовлечение структур спинного мозга в ответ на постоянное раздражение периферических ноцицепторов ведет к возникновению новых механизмов формирования болевых импульсов. Установлено, что длительная активация сенсорных нейронов вследствие воспаления ведет к высвобождению субстанции Р в спинном мозге с последующей активацией рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга. Так же при остеоартрозе может возникать механизм вторичной гипералгезии, связанный с формированием «отраженных» эфферентных болевых импульсов в область повреждения. В итоге развивается замкнутый круг поддержания хронического болевого синдрома у больного остеоартрозом.

Как первичный, так и вторичный остеоартроз рассматривают как локальный, если у больного имеет место поражение одного сустава или суставов одной группы. При вовлечении в процесс суставов двух и более суставных групп заболевание классифицируется как распространенное или генерализованное.

1. Первичный остеоартроз:

●остеоартроз коленных суставов (гонартроз);

●остеоартроз тазобедренные суставов (коксартроз);

●остеоартроз суставов кистей;

●остеоартроз суставов стоп;

●остеоартроз позвоночника;

●остеоартроз суставов других локализаций. 2. Вторичный остеоартроз:

1) остеоартроз, ассоциированный с эндокринными и метаболическими заболеваниями:

●акромегалия;

●гиперпаратиреоз;

●сахарный диабет;

●кристалл-ассоциированные артриты (подагра, пирофосфатная и гидроксиапатитная артропатии);

●гемохроматоз;

●болезнь Вильсона (генетически обусловленная гепатоцеребральная патология вследствие нарушения обмена меди, приводящая, в том числе, к вторичному обездвиживанию суставов с развитием остеоартроза);

●болезнь Гоше (патология с генерализованным поражением органов и систем, приводящим, в том числе, к дегенерации суставных хрящей с последующим развитием остеоартроза; обусловлена нарушением метаболизма клеток вследствие генетического дефицита фермента глюкоцереброзидазы);

●охроноз, или алкаптонурия (генетически обусловленное нарушение метаболизма тирозина и фенилаланина с образованием патологического субстрата — алкаптона, который частично выводится с мочой, вызывая ее потемнение на воздухе, а частично откладывается в хрящевой ткани с увеличением ее хрупкости и последующим развитием остеоартроза);

●болезнь Шарко (системная патология вследствие дегенеративного повреждения нейронов, приводящая, в том числе, к обездвиживанию суставов с развитием остеоартроза); 2) остеоартроз, ассоциированный с предшествующей травмой:

●травмы суставов;

●переломы или остеонекрозы;

●хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия);

●профессиональные поражения суставов (обычно вследствие хронической микротравматизации); 3) остеоартроз, ассоциированный с врожденными заболеваниями и аномалиями:

●болезнь Блаунта (аномалия развития большеберцовой кости);

●болезнь Педжета (остеодистрофия неуточненного происхождения);

●болезнь Легг–Кальве–Пертеса (идиопатический асептический некроз головки бедренной кости);

●гемофилия (развитие остеоартроза связано с организацией гематомы после внутрисуставного кровотечения);

●синдром гипермобильности суставов (синдромы Элерса– Данлоса, Марфана и др.);

●соскальзывающий эпифиз головки бедренной кости;

●врожденный вывих бедра;

●врожденное утолщение вертлужной впадины;

●эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата с нарушением механики суставов (неодинаковая длина ног, варусно/вальгусные деформации и т.п.); 4) остеоартроз, ассоциированный с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата

(последствие ревматоидного артрита, инфекционных артритов, спондилоартрита и т.п., ведущих к обездвиживанию суставов).

В клинической практике одновременно с приведенной выше клинической классификацией используется рентгенологическая классификация Келлгрена и Лоуренса, которая позволяет

выделить четыре стадии поражения сустава при остеоартрозе:

I стадия — рентгенологические признаки изменений суставов сомнительные;

II стадия — имеются минимальные изменения суставов: небольшое сужение суставной

щели, единичные остеофиты; I

II стадия — умеренные проявления изменений суставов: умеренное сужение суставной

щели, множественные остеофиты;

IV стадия — выраженные изменения: суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты.

Диагностика

Болевой синдром:

●начало болей обычно постепенное,

●боль беспокоит больного в течение большинства дней предыдущего месяца,

●боль усиливается при ходьбе,

●после периодов покоя наблюдаются «стартовые» боли, которые возникают в начале двигательной активности и проходят на ее фоне,

●ночная боль обычно имеет место при далеко зашедшей стадии остеоартроза, а в начальные периоды развития патологии свидетельствует о присоединении воспалительного компонента.

Изменения со стороны сустава:

●часто присутствует припухлость сустава (за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки),

●утренняя скованность — имеет продолжительность менее 30 мин (при ревматоидном артрите утренняя скованность обычно сохраняется около часа),

●больной часто ощущает крепитацию («щелкание») в суставе,

●относительно рано появляются ограничение движений в суставе и изменение походки. При физикальном исследовании (которое должно проводиться в положении как лежа, так и стоя) необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие у больного основных внешне определяемых клинических проявлений остеоартроза.

К ним надо отнести увеличение сустава в объеме, ограничение его движений, крепитацию при движениях, костные разрастания, включая узелки Гебердена и Бушара.

При обнаружении указанных выше изменений в ходе осмотра следует определить наличие или отсутствие у больного других признаков патологии:

●деформация суставов с уточнением при ее наличии ее характера (контрактуры сгибательные, варусные или вальгусные деформации, укорочение конечности, плоскостопие, нестабильность пораженных суставов);

●отек периартикулярных тканей;

●синовит пораженных суставов;

●болезненности при пальпации суставов;

●атрофии мышц, связанных с суставом.

Оценивая жалобы, надо отметить, что характер болей при остеоартрозе разнообразный, но, как правило, механический, то есть боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии воспалительного компонента в происхождении болей может свидетельствовать внезапное без видимых причин их усиление, появление ночных болей, утренней скованности в пораженном суставе, припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава. Есть некоторые особенности при наиболее часто встречающейся локализации остеоартроза — при гонартрозе и коксартрозе.

При поражении коленного сустава

●дебют болей связан с ходьбой.

●У больного рано возникает проблема спуска(!) по лестнице.

●Боли ощущаются чаще по передней и внутренней поверхностям сустава, усиливаются при сгибании, позже появляются слабость и атрофия четырехглавой мышцы.

●При пальпации находят болезненность в области проекции суставной щели и/или периартикулярных областей.

●Примерно у половины больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum) и появлением его нестабильности.

При поражении тазобедренного сустава

●в начале заболевания боли возникают не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое.

●Ограничение и болезненность при внутренней ротации сустава в согнутом положении определяется в качестве одного из первых признаков.

●Позже появляются атрофия ягодичных мышц, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии и укорочение ноги на стороне

пораженного сустава.

Нет явных изменений в лабораторных показателяхПункцию сустава для получения синовиальной жидкости у больных с клинической

картиной остеоартроза следует проводить только при наличии значимого синовита. При остеоартрозе нет явных воспалительных изменений в синовиальной жидкости: она прозрачна

или слегка мутная (опалесцирующая), вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3 .рентгенограмма пораженных суставов в двух проекциях. Так же надо помнить, что для полноценной рентгенологической характеристики патологических изменений в тазобедренных суставах при коксартрозе или в мелких суставах кистей рук при их остеоартрозе необходимо иметь одновременный снимок противоположных (правого и левого) суставов на одной пленке. Снимок тазобедренных суставов выполняют в переднезадней проекции, а кистей рук — в прямой проекции.

Узелки Гебердена и узелки Бушара — это твердые костные выступы, которые возникают при деформирующем артрозе пальцев. Их образовывают краевые остеофиты — разрастания костной ткани. Узелки Гебердена расположены в области концевых межфаланговых суставов, а узелки Бушара — у основания средних фаланг кистей рук.

Лечение

Цели

●Обеспечение понимания больным своего заболевания и умения управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, использование защиты суставов.

●Максимально возможное уменьшение боли;

●Улучшение функционального состояния суставов, предотвращение их деформации, предотвращение инвалидизации больного;

●Улучшение качества жизни больных.

●Предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща.

●Профилактика побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации:

●интенсивный болевой синдром;

●усиление боли или изменение ее характера на фоне лечения;

●синовит, острый или рецидивирующий;

●новые или выраженные, влияющие на двигательную активность, функциональные нарушения, которые требуют специальных методов лечения.

Медикаментозная терапия Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

●При слабых или умеренных болях - применение парацетамола в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут.

●При наличии у больного интенсивного болевого синдрома и/ или при наличии признаков суставного воспаления, а также при отсутствии эффекта или при противопоказаниях к длительному применению парацетамола (вне зависимости от выраженности болевого синдрома) рекомендуется начинать лечение с применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в минимальной эффективной дозе и на максимально короткие сроки. (ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напраксен, пироксикам, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб).

●При интенсивном болевом синдроме, который нечувствителен к применению НПВС, следует обсудить использование у больного трамадола. В начале его применения рекомендуется титровать его дозировку от минимальной (50 мг/сут) до максимально эффективной (но не более 200–300 мг/сут). Трамадол следует назначать на относительно короткий период времени (не более 2 нед), после чего должно быть возвращение к предшествовавшей терапии препаратами из группы НПВС.

●У больных остеоартрозом при возникновении синовита для уменьшения болевого синдрома может быть эффективным внутрисуставное введение глюкокортикоидных средств (метилпреднизолона 40 мг или триамцинолона 20–40 мг). Считается целесообразным их применение в один и тот же сустав максимально 1–2 раза в год.

●прегабалин, его назначают в сочетании с препаратом из группы НПВП в суточной дозе 150–300 мг курсами длительностью до 12–13 нед.

Симптоматические лекарственные средства замедленного действия Применение препаратов этой большой группы, которая часто обозначается в литературе аббревиатурой SYSADOA1 , рекомендовано всем больным сразу после установления диагноза первичного остеоартроза. Симптоматический эффект от их применения развивается через 8–12 нед после начала приема. А для структурномодифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет. В отличие от НПВП большинство препаратов этой группы после курсового применения демонстрируют свое последействие в течение еще

2–4 мес.

●Среди симптоматических медленно действующих препаратов наибольшая доказательная база по эффективности собрана в отношении рецептурных форм глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, а также их комбинаций. Глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат совместно стимулируют образование протеогликанов, что оказывает стабилизирующее воздействие на структуру хряща. Одновременно имеет место ингибирование активности катаболических ферментов, разрушающих хрящевые структуры (стромелизина, эластазы, аггреканазы, коллагеназы и др.). Противовоспалительные эффекты хондроитина сульфата связаны с подавлением синтеза простагландинов, стимулированного ИЛ-1, а глюкозамина сульфата — со снижением уровня ИЛ-1 в синовиальной жидкости и

подавлением синтеза оксида азота, способствующего образованию супероксидных радикалов. В клинических исследованиях доказано, что глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат обладают структурно-модифицирующим эффектом: замедляют формирование эрозий, стабилизируют ширину суставной щели, снижают частоту возникновения необходимости эндопротезирования суставов. Хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат применяются одновременно в виде или самостоятельных лекарственных средств, или в одной таблетке в течение многих месяцев непрерывно. Хондроитина сульфат обычно назначают по 500 мг 2 раза в сутки, глюкозамина сульфат — по 1500 мг в сутки; наиболее часто рекомендуемая длительность приема обоих средств в указанной дозировке составляет 12 нед с повторением курсов 2–3 раза в год. Эти средства в виде одной таблетки обычно содержат 500 мг глюкозамина и 400– 500 мг хондроитина сульфата. В этой комбинации средства так же рекомендуется применять 2 раза в сутки, но длительно (практически постоянно).

●В Рекомендациях Ассоциации ревматологов России имеется указание о возможности применения в программах лечения остеоартроза препарата диацерин, который подавляет эффекты ИЛ-1.

●пиаскледин. Рекомендовано для уменьшения болей и улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования остеоартроза назначать пиаскледин длительно в дозе 300 мг однократно в сутки.

●Внутрисуставное введения препаратов группы гиалуроновой кислоты (или ее производных).

●В настоящее время у больных с остеоартрозом проводят уже третью (клиническую) фазу испытаний моноклонального антитела — фосинумаба, который избирательно подавляет факторы роста безмиелиновых нервных волокон в очаге воспаления и этим оказывает противоболевое действие.

Немедикаментозная терапия

●регулярные физические (изометрические) нагрузки, направленные на укрепление мышц, сохранение и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки.

●Основным способом снижения массы тела является оптимизация рациона и режима питания.

●Лицам с остеоартрозом необходимо носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы. На ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного наколенника. При преимущественном поражении медиальных отделов коленных суставов и варусном изменении оси сустава рекомендуются вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5–10° с латеральной стороны. Лицам с признаками механической нестабильности коленных суставов показано использование ортезов с полуили жесткой фиксацией. При поражении I запястно-пястного сустава применяются фиксаторы или ортезы. При поражении дистальных межфаланговых суставов необходимо применение фиксаторов в ночное время. Рекомендуется использование трости (или других вспомогательных приспособлений) при ходьбе. Трость должна находиться на противоположной стороне от пораженной конечности.

●При остеоартрозе коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций. А для уменьшения боли могут быть полезны тепловые процедуры, которые осуществляются с помощью различных методов, включая диатермию, аппликации, погружение в ванну с теплой водой.

●Для уменьшения симптомов при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов рекомендуется чрезкожная электронейростимуляция.

Хирургическое лечение Эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов при остеоартрозе рекомендуется

больным с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, и при наличии серьезного нарушения функции сустава.