52. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы у детей разного возраста по данным анамнеза и осмотра.

Условно можно выделить шесть групп патологических состояний органов мочевыделительной системы:

1. Врожденные пороки развития. Самая обширная группа. Как правило приводит к тяжелым расстройствам функции почек. Необходимость ранней коррекции пороков развития заставляет активно проводить диагностические мероприятия по своевременному их выявлению до наступления необратимых изменений в органах мочевыделительной системы.

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Патологическое состояние, при котором страдает замыкательный механизм юкствезикального отдела мочеточника. В результате происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Как следствие - развитие обструктивного пиелонефрита и гибель почечной паренхимы. Причины его могут быть как врожденные, так и приобретенные.

3. Приобретенные заболевания почек. Самые распространенные из них - это мочекаменная болезнь и нефроптоз. В отличие от взрослых у детей мочекаменная болезнь приводит к быстрому развитию воспаления почечной паренхимы и гибели почек в следствии нарушенного оттока мочи. Патологическое опущение почек чаще всего встречается в подростковом возрасте. Несвоевременное лечение может приводить к инвалидности в зрелом возрасте.

4. Воспалительные заболевания (пиелонефрит, уретрит, цистит). Обструктивный пиелонефрит у детей возникает почти всегда при нарушении оттока мочи в следствии рефлюкса - обратного заброса мочи. Циститы, цистоуретериты чаще встречаются у девочек. Всегда сопровождаются дизурическими явлениями. Несвоевременное, неполное лечение может приводить к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в дошкольном возрасте, особенно у девочек.

5. Травматические повреждения. Чаще всего страдают почки и уретра.

6. Опухоли. В детском возрасте распространенность опухолевых процессов имеет особую специфику. В ряде случаев развитие опухолей у детей является следствием дисэмбриогенеза. Одно из первых мест по частоте поражения принадлежит незрелым, смешанного строения злокачественным опухолям почек (опухоль Вильмса), встречающимся в раннем детском возрасте.

Исследование урологического больного начинается с выяснения жалоб больного, подробного изучения анамнеза. При этом необходимо установить сроки появления первых признаков заболевания, порядок их появления. Вопросы по основным симптомам заболевания необходимо задавать независимо от того, перечислены они в жалобах родителей ребенка или нет. Следует расспрашивать не только о таких типичных урологических симптомах как изменение акта мочеиспускание или цвета мочи, но и выяснить - были ли у ребенка «беспричинные» подъемы температуры, изменилось ли его поведение или аппетит за последнее время. Необходимо так же выяснить страдают ли ближайшие родственники больного ребенка врожденными пороками развития или какими-либо другими урологическими заболеваниями ; в какой местности проживает ребенок.

а). Характеристика болевого синдрома. Боль довольно частый и характерный симптом при урологических заболеваниях. Умеренные боли в проекции почки или поясничной области могут быть вызваны растяжением почечной капсулы, вследствии нарушения кровообращения (камни почек, нефроптоз и т.д.). Интенсивные боли, в виде почечной колики, наступают при значительном растяжении лоханки, вызванной обтурацией мочевыводящих путей камнями, сгустками крови или гноя, перегибом мочеточника, гидронефрозе. Боли в поясничной области, появляющиеся при длительной ходьбе или физической нагрузке характерны для нефроптоза и мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики больной часто меняет положение, беспокоен. Если камень находится в нижней трети мочеточника, боли преимущественно локализуются в подвздошных областях и иррадиируют в половые органы, бедро, головку полового члена. Дети в дошкольном возрасте плохо локализуют боли - при приступах почечной колики боли у них носят разлитой характер, сопровождаются вздутием живота. У детей грудного возраста боль в зависимости от интенсивности проявляется или общим беспокойством, или криком. Боль в конце акта мочеиспускания характерна для заболеваний мочевого пузыря. у детей младшего возраста, боли связанные с заболеванием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, вызывают резкое беспокойство ребенка и крик перед мочеиспусканием. Однако, необходимо помнить, что при далеко зашедших деструктивных процессах в почке, боли могут отсутствовать, вследствии гибели почечной паренхимы.

б). Симптомы расстройства мочеобразования и мочеиспускания. Уже к моменту рождения, в мочевом пузыре новорожденного имеется незначительное количество мочи. У большинства новорожденных мочеиспускание происходит в течение 24 часов. В зависимости от возраста диурез у здоровых детей колеблется в нижеследующих пределах:

• 1-2 дня жизни - 15-20 мл

• до 6 мес. - 250-450 мл

• до 12 мес. - 400-500 мл

• от 2 до 3 лет - 500-600 мл

• от 3 до 5 лет - 600-700 мл

• от 5 до 8 лет - 650-1000 мл

Увеличение суточного диуреза называется полиурией. При этом суточное количество выделенной мочи должно превышать нормальный диурез не менее, чем на 1/3. Значительное уменьшение суточного диуреза называется олигурией. Прекращение мочевыделительной функции почек носит название анурии. Основным признаком анурии является длительное отсутствие акта мочеиспускания при пустом мочевом пузыре. Различают следующие формы анурии: перенальная, ренальная и постренальная. Перенальная возникает вследствии нарушения кровоснабжения почек, обусловленного экстраренальным факторами - коллапс, низкое кровяное давление, сдавление сосудов почки опухолью и т.д. Ренальная анурия развивается при заболеваниях самой почки, сопровождающихся острой почечной недостаточностью - острый гломеруленефрит, отравление сулемой, инфаркт почки, переливание несовместимой крови и т.д. Постренальная анурия возникаетпри полной блокаде верхних мочевыводящих путей - мочекаменная болезнь, гидронефроз. Любая форма анурии сопровождается накоплением в организме азотистых шлаков и тяжелой интоксикацией - уремией. Анурию не следует смешивать с острой задержкой мочи. При задержке мочи больной не может опорожнить пузырь при его переполнении. Причиной задержки мочи могут быть боль (например - балаполостит) или нарушение проходимости уретры (камень, опухоль). Различают полную и неполную задержку мочи. При полной задержке мочи больной, несмотря на резкий позыв к мочеиспусканию не может выделить даже каплю мочи. При неполной задержке мочи мочеиспускание возможно, но больной не полностью опорожняет мочевой пузырь. Задержка мочи может наступить внезапно. Такое состояние носит название острой задержки мочи. Если задержка мочи развивается в результате длительно существующего препятствия к оттоку мочи, она носит название хронической задержки мочи. В условиях дальнейшего прогрессирования хронической задержки мочи в силу тяжелых изменений в нервно-мышечном аппарате мочевого пузыря при переполненном мочевом пузыре резко ослабевают или совсем исчезают нормальные позывы на мочеиспускание. В моменты увеличения внутрибрюшного давления при смехе, кашле моча из мочевого пузыря вытекает непроизвольно, по каплям. Такое явление носит название парадоксальной ишурией. Она может развиваться и при врожденном заболевании мочевого пузыря - нейромышечная дисплазия. Парадоксальную ишурию следует дифференцировать с недержанием и неудержанием мочи. Неудержание мочи называют такое состояние, при котором, в силу повелительных позывов к мочеиспусканию (или чрезмерного их учащения), больной не в состоянии удержать мочу, пока он дойдет до туалета. Это наблюдается, например, при остром воспалении мочевого пузыря. Неудержание мочи необходимо отличать от недержания мочи. Под недержанием мочи подразумевают непроизвольное выделение ее без позывов к мочеиспусканию. Причиной может быть недостаточность сфинктера мочевого пузыря органического или функционального происхождения. Различают истинное и ложное недержание мочи. Истинное недержание мочи характеризуется тем, что моча непрерывно, без всяких позывов к мочеиспусканию, выделяется наружу. В таких случаях мочевой пузырь остается пустым, чем это состояние и отличается от парадоксальной ишурии. При ложном недержании моча выделяется так же независимо от акта мочеиспускания. Это наблюдается при врожденном отсутствии замыкательного механизма мочевого пузыря (например- тотальная эписпадия, экстрофия).

К симптомам расстройства мочеиспускания относятся дизурия, поллакиурия, полиурия, никтурия. Под дизурией понимают болезненное, учащенное и затрудненное мочеиспускание. Чаще всего нарушение мочеиспускания выражается в изменении ритма и количества мочеиспусканий. В норме ребенок до 1 года удерживает мочу около 1 часа, к двум годам до 2 часов. Учащение позывов к мочеиспусканию с выделением при каждом акте лишь небольшого количества мочи носит название поллакурии. Учащение мочеиспускания, связанное с увеличением диуреза носит название полиурия. Поллакиурия и полиурия - симптомы различных заболеваний, и поэтому их диагностическое значение не равноценно. В связи с этим, при оценке жалоб больного на учащенное мочеиспускание, необходимо выяснить: сколько мочи он выделил при каждом акте мочеиспускания. Учащенное количество мочеиспусканий ночью называется никтурией. От никтурии следует отличать ночное недержание мочи - ночной энурез. При этом заболевании ребенок при наполнении мочевого пузыря ночью не просыпается, а мочится в постель. В основе этого заболевания чаще всего лежат нервно-психические факторы. Иногда это может быть признаком органических поражений мочевыводящих путей.

в). Гипертонический синдром. Не является сугубо специфическим синдромом урологических заболеваний. Однако гипертония у детей нередко оказывается нефрогенной. Среди нефрогенных этиологических факторов, вызывающих гипертонический синдром, можно выделить группу врожденных пороков развития (гипоплазия почки, поликистоз, гидронефроз, сужение почечных сосудов) и заболеваний почек (хронический пиелонефрит с исходом во вторичное сморщивание почки, опухоли). Появление гипертонического синдрома у детей, особенно в сочетании с другими симптомами урологических заболеваний, требует пристального внимания врача и полного стационарного урологического обследования.

Общий осмотр начинается с определения соответствия физического и психического развития возрастным показателям. При хроническом течении заболевания отмечается отставание в физическом развитии. Сухая, бледная, с землистым оттенком кожа говорит о хроническом нарушении почечной функции.

Обследование мочевыделительной системы начинают с осмотра. В отдельных случаях удается определить контурирующееся образование в левой или правой половине живота (гидронефроз, поликистоз почек). Визуально, также, можно определить увеличенный мочевой пузырь при переполнении его мочой. Если у больного имеется гнойное заболевание почек или приступ почечной колики, ребенок может щадить при дыхании соответствующую половину живота. Прежде чем пальпировать почки необходимо установить тесный контакт с ребенком, добиться полного его доверия. Руки врача должны быть теплыми. Если ребенок жалуется на боль, пальпировать следует с противоположной стороны, предварительно расспросив его: где болит. При негативной реакции ребенка или во время болевого синдрома у детей младшего возраста желателен осмотр во время медикаментозного сна (хлоралгидрат в клизме). Наиболее распространенным является метод пальпации почек в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка разведенными ногами. Левую руку подводят под поясницу, упираясь пальцами в угол, образуемый XII ребром и длинными мышцами спины, правой - проникают в подреберье спереди. Кнаружи от края прямой мышцы живота, сближая пальцы обеих кистей, определяют величину, консистенцию и характер поверхности почки. У детей грудного возраста из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров их, пальпировать почку удается чаще, чем у детей старшего возраста. У новорожденных с кистозными заболеваниями почек и гидронефрозом, ведущим симптомом является пальпируемое образование в брюшной полости, увеличение размеров почки у детей наблюдается при ряде заболеваний: гидронефрозе, поликистозе почек, опухоли ее, пионефрозе, подковообразной почке, а также вследствии викарной гипертрофии - увеличение единственной врожденной почки или увеличение почки после удаления контралатеральной. При пальпации брюшной полости у детей может обнаруживаться дистопированная или блуждающая почка, которую нередко принимают за опухоль брюшной полости. У детей старшего школьного возраста в норме при горизонтальном положении ребенка левая почка не пальпируется, а у правой пальпируется только нижний полюс. В этом возрасте встречается патологическая подвижность почки, поэтому необходима пальпация в вертикальном положении. Для этого ребенка, находящегося в вертикальном положении, просят чуть нагнуться вперед, слегка согнув ноги в коленных суставах и расслабить переднюю брюшную стенку. Для более устойчивого положения ребенка врач, который осматривает ребенка, фиксирует голени ребенка собственными коленями. В норме, при вертикальном положении, удается пропальпировать нижний полюс левой почки, а справа почка пальпируется до средней трети. Избыточное смещение почки носит название нефроптоз. Смещение левой почки до верхнего полюса и, соответственно, всей правой почки называется патологически подвижная или блуждающая почка. При этом смещение почки можно определить не только в вертикальном положении больного, но и при пальпации в положении больного на противоположном смещенной почки боку. При врожденных или приобретенных заболеваниях, осложненных пиелонефритом, мочекаменной болезни определяется положительный симптом Пастернацкого - болевая реакция при умеренном покалачивании в поясничной области. Если воспалительный процесс носит гнойный характер, симптом Пастернацкого становится резко положительным и появляется напряжение поясничных мышц. Осмотр нижних мочевых путей имеет свои особенности. Мочевой пузырь перед пальпацией должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация, т.е. одновременный осмотр через прямую кишку и переднюю брюшную стенку, позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре опухоль или конкремент. В случае острой или хронической задержки мочеотделения мочевой пузырь определяется над лобком в видеовоидного образования тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, причем иногда верхний полюс его достигает пупка. При пальпации мочевого пузыря у отдельных детей можно прощупать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии - этот симптом свидетельствует о наличии дивертикула мочевого пузыря.

Заканчивается обследование осмотром наружных половых органов. Определяется соответствие их возрастным параметрам (эндокринные нарушения), определяют наличие яичек в мошонке. Как у мальчиков, так и у девочек желательно определить диаметр наружного отверстия уретры - возможно его сужение (меатостеноз уретры).