21. Анатомо-физиологические особенности костной системы у детей различного возраста.

- Закладка и образование костной ткани начинается на 1-2-м месяце внутриутробного развития плода. Первые точки окостенения появляются на 7-8 нед. внутриутробного развития

- К моменту рождения процесс оссификации полностью не завершен. У новорожденного диафизы трубчатых костей, кости черепа представлены костной тканью, эпифизы бедренной и большеберцовой костей, таранная, пяточная, кубовидная кости, тела позвонков и дуги имеют только точки окостенения. Подавляющая часть эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Совокупность имеющихся у ребенка ядер окостенения, в сочетании со сроком закрытия швов и родничком и сроком прорезывания молочного и постоянного прикуса характеризует уровень его биологического развития и носит название «костный возраст». После рождения кости интенсивно растут: в длину - продольный рост костей происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани в метаэпифизарных зонах = зоны роста (в первые 2 года и периоды ростовых сдвигов), которые страдают в первую очередь при различных патологических процессах (рахит, остеомиелит, ревматоидный артрит), длительном приеме гормональных препаратов; в толщину - поперечный рост костей обеспечивается надкостницей (см.законы роста).

- Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. По мере роста происходит многократная перестройка кости с заменой к 3-4 годам волокнистой части структуры на пластинчатую. Перестройка костной ткани у детей - интенсивный процесс. В течение первых 2 лет жизни ремоделируется 50-70% костной ткани (у взрослых за год - 5%). Также интенсивные процессы перемоделирования происходят в период ростовых сдвигов (5-7 лет и 11-15 лет). Интенсивный рост и одновременное гистологическое перемоделирование обусловливают высокую чувствительность костной ткани к неблагоприятным воздействиям внешней среды, особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и т.д.

- Костная ткань ребенка, в сравнении с взрослым, содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды. Волокнистое строение и особенности химического состава способствуют большей эластичности костей, меньшей ломкости, но при этом они легче изгибаются и деформируются. Кровоснабжение костной ткани у детей интенсивное, что обеспечиваем рост и быструю регенерацию костей после переломов. Особенности кровоснабжения создают предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2-3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте - в метафизах). К 12 годам кости ребенка по внешнему и гистологическому строению приближаются к таковым у взрослого человека.

- Во в/у периоде и у новорожденных все кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.

- Череп ребенка после рождения: швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться с 3-4 месячного возраста. Роднички – неокостеневшие перепончатые участки свода черепа. Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных новорожденных закрыты. Задний (малый) родничок располагается на уровне затылочных швов теменных костей (между затылочной и теменными костями). У 3/4 здоровых доношенных детей к моменту рождения закрыт, а у остальных 25% закрывается к концу 1-2-го месяца жизни. Передний (большой) родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов в виде ромба, может иметь различные размеры. Расстояние между средними точками противостоящих краев может составлять от 3 × 3 см до 1,5 × 2 см. Закрытие большого родничка происходит к 1-1,5 года. У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (у взрослых только в 2 раза). Глазницы у новорожденного широкие; лобная кость разделена пополам, лобная пазуха не сформирована, челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин. На 1-2м году жизни срастаются половины нижней челюсти, на 2-3 году ускоряется рост лицевого черепа.

- Позвоночник у детей раннего возраста имеет выраженную подвижность и гибкость, что определяется большим количеством хрящевой ткани. Между 2 и 4 месяцами (6 недель), когда ребенок начинает активно поднимать и удерживать голову, появляется передний изгиб шейной части позвоночника (лордоз). Грудной кифоз появляется, когда ребенок начинает сидеть (6 мес). Поясничный лордоз начинает формироваться, когда ребенок начинает вставать и ходить (1-1,5 года). Одновременно (компенсаторно) формируется крестцовый кифоз. Незавершенность формирования позвоночника у детей, слабое развитие фиксирующих его мышц легко приводит к сколиозам и патологическим осанкам, а они приводят к нарушениям функции внутренних органов. Оссификация тел позвонков происходит в краниальном и каудальном направлениях от III грудного позвонка. Тела позвонков содержат большое количество воды, эластичность связок более высокая, чем у взрослых, и одновременно с этим - менее совершенная стабилизирующая функция. Оптимальный баланс между устойчивостью и гибкостью достигается к 25 годам

- Грудная клетка новорожденного широкая и короткая (поперечный размер>продольный размер), с горизонтально расположенными ребрами, глубина вдоха зависит от экскурсии диафрагмы. Когда ребенок начинает ходить происходит рост грудной клетки в длину, грудина опускается, и ребра постепенно принимают наклонное положение. К 3 годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки уравниваются по величине, увеличивается угол наклона ребер, становится эффективным реберное дыхание. К школьному возрасту грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трех ее форм: коническая, плоская или цилиндрическая.

- Таз у детей раннего возраста имеет форму воронки. Интенсивный рост костей таза происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет - относительная стабилизация размера таза, с 11—12 лет интенсивное развитие у девочек, у мальчиков - умеренный рост.

- Стопа: суставные щели широкие, нет силовых линий (неполноценность костей), кости стопы интенсивно увеличиваются в длине и оссифицируются до 6-ти лет.

- у новорожденных суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом. Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны подвывихи суставов). Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13- 16 годам. Критерии биологической зрелости со стороны костной системы у детей.

Основными критериями биологического возраста считаются: 1) зрелость, оцениваемая по степени развития вторичных половых признаков; 2) скелетная зрелость (порядок и сроки окостенения скелета); 3) зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зубов). Оценка зрелости костной ткани Общепринятым и достоверным критерием степени биологического развития как в пренатальной жизни (с 4-5-го месяца внутриутробного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый «костный возраст» (костная, скелетная зрелость). Его основным показателем является стадия оссификации скелета, определяемая рентгенологически по числу и размерам эпифизарных центров окостенения, свойственных данному хронологическому возрасту, а также срокам синостозирования (слияния эпифизов с метафизами). Процессы оссификации скелета плода начинаются приблизительно с 5-го месяца внутриутробного развития. Здоровый доношенный новорожденный имеет оссифицированный дистальный эпифиз большой берцовой кости, и проксимальный эпифиз малоберцовой кости. Появление и развитие центров оссификации происходит у здоровых детей в строго определенной последовательности. В каждом возрасте скелет имеет специфическую рентгенологическую картину, соответствующую определенной стадии созревания.Определение костного возраста основано на оценке рентгенограммы кисти с лучезапястным суставом. Оцениваются число и размеры эпифизарных зон роста; последовательность их появления; размер, плотность и форма костей; степень закрытия эпифизарных зон роста. Таблица М.А. Жуковского и А.И. Бухмана (http://www.myshared.ru/slide/1410438/ ): Эта система оценки костного возраста очень распространена на территории Российской Федерации и стран СНГ. Данная оценка сроков окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков предлагает средний, наиболее ранний и наиболее поздний возраст появления точек окостенения кистей, причем крайние значения могут отличаться между собой от 1 года до 4–5 лет (например, появление дистального эпифиза локтевой кости у девочек возможно и в 4, и в 8 лет, срок синостозирования эпифиза лучевой кости у девочек колеблется от 12 до 17 лет, у мальчиков — от 14 до 19 лет). Так же данный метод предполагает оценку коэффициента окостенения (К.О.), который рассчитывается по формуле: паспортный возраст, поделенный на костный возраст и в норме составляет 1±0,2.