59. Хорея Гентингтона. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Гентингтона — это наследственное неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и полной пенетрантностью, развивающееся вследствие экспансии тринуклеотидных повторов CAG в первом экзоне гена HTT, локализованного на коротком плече четвёртой хромосомы и кодирующего белок гентингтин.

Эпидемиология: Одно из самых тяжелых и неуклонно прогрессирующих наследственных заболеваний нервной системы. БГ относится к орфанным заболеваниям, т.к. её распространённость составляет менее 10 случаев на 100000 населения. Заболевание, как правило, начинается в зрелом возрасте (20–30 лет), очень редко – у детей. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.

Этиология: развивается вследствие мутации в гене HTT, который расположен в дистальном участке короткого плеча четвёртой хромосомы. Суть мутации заключается в экспансии (увеличении количества) тринуклеотидных повторов CAG (цитозин–аденин–гуанин) в первом экзоне указанного гена более 35. Таким образом, наличие у субъекта CAG-повторов в количестве 36 и более даже на одном из аллелей гена HTT будет означать носительство мутации БГ. Это приводит к тому, что с мутантного гена синтезируется белок гентингтин с патологической структурой — избыточным содержанием остатков аминокислоты глутамина. Экспрессия гена HTT наблюдается во всех органах и тканях, однако в наибольшей степени она выражена в головном мозге и яичках. Функция белка гентингтина остаётся до конца не выясненной, однако известно, что гентингтин, содержащий патологический полиглутаминовый фрагмент, токсичен для клеток головного мозга и приводит к их прогрессирующей гибели.

Клиника: носительство мутации этого заболевания может быть разделено на асимптомный и симптомный периоды. Асимптомный период подразделяется на досимптомный, в течение которого у носителя мутации БГ не отмечается никаких субъективных, клинических или измеряемых инструментально изменений (как правило, это 10–15 лет до дебюта БГ), и продромальный, который характеризуется постепенным появлением слабо выраженных двигательных, когнитивных и (или) поведенческих изменений, не позволяющих при этом поставить формально клинический диагноз БГ.

Деменция и психические нарушения (например, депрессия, апатия, раздражительность, ангедония, асоциальное поведение, биполярные или шизофреноподобные расстройства) могут развиваться как до, так и одновременно с двигательными нарушениями.

Появляются патологические движения; они включают в себя хорею*, миоклонические судороги и псевдотики (обусловленные туреттизмом). Туреттизм относится к Туретто-подобным симптомам, возникающим в результате неврологических расстройств или использования лекарственных средств.

Типичные проявления: причудливая, "кукольная" походка, гримасничанье, неспособность сознательно быстро двигать глазами, не мигая или не кивая головой (глазодвигательная апраксия), неспособность доводить целенаправленные движения до конца (непостоянство движений), например, при попытке высунуть язык, или сделать хватательное движение.

По мере прогрессирования болезни Хантингтона утрачивается способность ходить, развиваются нарушения глотания, и в итоге - тяжелая деменция. В конечном счете большинство пациентов нуждается в наблюдении в учреждениях психиатрического профиля.

*Хорея (хореический гиперкинез, «виттова пляска») — синдром, характеризующийся беспорядочными, отрывистыми, нерегулярными движениями, сходными с нормальными мимическими движениями и жестами, но различные с ними по амплитуде и интенсивности, то есть более вычурные и гротескные, часто напоминающие танец

Классификация (формы):

1. "Классическая" гиперкинетическая форма. Характеризуется наличием навязчивых движений, нарушением походки (”танцующая походка”) и речи, а также снижением мыслительной деятельности.

2. Ригидная форма:

• Ювенильная (вариант Вестфаля). В отличие от классического варианта болезни, при ювенильной форме дебют происходит в возрасте до 21 года и наблюдается более тяжёлое течение и характер неврологической симптоматики. Проявления хореи минимальны, преобладают акинезия (отсутствие движения) и ригидность (болезненное состояние, при котором повышен тонус мышц и возникает сопротивление при попытке сделать движение). Кроме того, неврологические проявления при ювенильной форме более разнообразны: для неё характерны эпилепсия, атаксия (расстройство координации), миоклонии (молниеносные подёргивания отдельных групп мышц), дистония и другие расстройства, нетипичные для классической БГ. Давно известны генеалогические особенности этой формы: она развивается преимущественно при наследовании болезни от отца.

• Поздняя форма. Нередко является следствием прогрессирования "классической" формы болезни Гентингтона, при этом происходит трансформация клинической картины гиперкинетического синдрома в брадикинезию (замедленность движений) с мышечной скованностью. Примерно у 10 % взрослых пациентов болезнь начинается с акинетико-ригидного синдрома (движения скованные, трудно начать действие, медлительность во всем) с минимальными проявлениями хореи [15].

3. Психическая. Эта форма не является самостоятельной и выделяется лишь при резком преобладании психических симптомов над неврологической симптоматикой.

Диагностика:

1. Тщательный клинико- генеалогический анализ

2. КТ/МРТ (выявление атрофических изменений больших полушарий), а также

3. ЭЭГ (депрессия α-ритма)

4. проведение генетического тестирования — прямой ДНК- диагностики методом фрагментного анализа

5. Дифф.диагностика от малой хореи: малая хорея в детском возрасте, на фоне ревматизма, при БГ неуклонное прогрессирование и деменция. Дифф.диагностика от гепатолентикулярной дегенерации (патогномонично кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в плазме крови и повышенное содержание меди в моче)

Лечение: Для уменьшения выраженности хореического гиперкинеза используют нейролептики (галоперидол, тиаприд), амантадин. При акинетико-ригидной форме назначают препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин.