36. Туберкулезный менингит. Эпидемиология, социальная значимость Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы терапии, прогноз, профилактика.

Поражение мозговых оболочек при туберкулезном менингите всегда вторично. Туберкулезная палочка гематогенным путем из первичного очага (легкие, лимфатические узлы и др.) попадает в мягкую мозговую оболочку, вызывая клиническую картину серозного менингита. Описано развитие менингита в отсутствие клинических признаков локального туберкулеза. Чаще встречается у детей и пожилых.

-Патоморфология. При макроскопическом исследовании выявляется желтоватого цвета густой серозно-фиброзный экссудат, пропитывающий оболочки головного мозга. Иногда встречаются милиарные бугорки и очаги творожистого распада около стенок мелких сосудов.

-Клиническая картина. Симптоматика обычно развивается постепенно, начальные проявления неспецифичны (недомогание, субфебрилитет, умеренная непостоянная головная боль, ночная потливость, беспокойный сон ночью, апатия, снижение массы тела). Постепенно, через несколько недель, по мере нарастания внутричерепного давления, головная боль становится постоянной, появляются тошнота и рвота, сонливость, нечеткие менингеальные симптомы. Иногда рвота не сопровождается тошнотой и выглядит беспричинной. При дальнейшем прогрессировании учащаются головная боль и рвота, после чего уровень сознания может измениться до оглушения и сопора, возникают поражения черепных нервов, включая зрительный, и эпилептические припадки, появляются отчетливые менингеальные знаки, на еще более поздних стадиях – парезы конечностей, возбуждение, бред, галлюцинации, коматозное состояние. Отсутствие адекватной терапии обычно приводит к летальному исходу. После выздоровления часто наблюдаются последствия в виде гидроцефалии, эпилептического синдрома и снижения зрения и слуха.

-Диагностика. Ликвор прозрачный, бесцветный, изредка ксантохромный из-за повторных мелких кровоизлияний, давление его отчетливо повышено. Наблюдается умеренный лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (50—500 кл./мкл), значительное увеличение содержания белка и резкое снижение концентрации глюкозы и хлоридов. Часто при хранении ликвора в пробирке в течение суток наблюдается выпадение нежной паутинообразной фибринной сетки, содержащей микобактерии туберкулеза и кристаллизующейся с образованием рисунка опрокинутой елки. Быстрее всего можно выявить микобактерии в ликворе с помощью полимеразной цепной реакции. Кроме того, для верификации диагноза часто проводят световую микроскопию окрашенного после центрифугирования мазка спинномозговой жидкости. Иногда используется посев ликвора на питательные среды. При магнитно- резонансной томографии выявляется значимое утолщение оболочек мозга. При подозрении на туберкулезную этиологию менингита особенно тщательно уточняют эпидемиологический анамнез, проводят рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной полости, туберкулиновую пробу.

-Лечение в стационаре должно быть длительным. Обычно оно занимает от 6 до 12 мес. До установления чувствительности к антибиотикам в течение первых 2 мес. назначают четыре препарата (первый этап терапии): изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. После определения чувствительности возбудителя к применяемым антибиотикам возможна коррекция проводимой терапии. Через 2–3 мес. обычно переходят на использование двух препаратов (второй этап терапии): изониазида и рифампицина. Изониазид применяют в средней дозировке 5—10 мг/кг, стрептомицин – 0,75—1 г/сут, этамбутол – 15–30 мг/кг, рифампицин – по 600 мг 1 раз в день, пиразинамид —20– 35 мг/кг. Необходим постоянный контроль побочных эффектов действия препаратов вследствие их достаточно высокой токсичности. В качестве альтернативной схемы этиотропной терапии возможно применять комбинацию парааминосалициловой кислоты (ПАСК) до 12 г/сут (0,2 г/кг массы тела дробно), стрептомицина и препарата изоникотиновой кислоты фтивазида 0,5 г 3–4 раза в день (40–50 мг/кг). Суточные дозировки в значительной степени подбирают индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим правилам терапии менингитов. Обязательно назначаются общеукрепляющие средства и усиленное питание.