35. Менингококковый менингит. Диагностика, дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы), осложнения, профилактика, прогноз.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Нозологические формы	Гнойные менингиты
Ведущие признаки	Менингококковый	Пневмококковый	Hib-менингит	Стафилококковый
1	2	3	4	5
Возраст	Чаще - дети первых 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес.	Чаще дети первых 3-х лет	В основном - дети первых 18 мес. жизни N новорожденные болеют редко	Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни
Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис
Сезонность	Чаще зимне-летняя	Чаще осенне-зимняя	Чаще осенне-зимняя	Нет
Начало заболевания	Острейшее	У младших детей подострое, у старших - острое, бурное	Чаще - подострое	Подострое, реже - бурное
Высота, температуры	Высокая 39 - 40 °C	Высокая 39 - 40 °C	Вначале высокая 38 - 39 °C	Высокая 38 - 40 °C, реже - субфебрильная, волнообразная
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда - неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно выраженный
Характер ликвора: - Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый
- Цитоз (· 109/л)	Нейтрофильный - 0,1 - 1,0	Нейтрофильный - 0,01 - 10,0	Нейтрофильный - 0,2 - 13,0	Нейтрофильный - 1,2 - 1,5
- Белок (г/л)	0,6 - 4,0	0,9 - 8,0	0,3 - 1,5	0,6 - 8,0
Картина крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигов влево; повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ
Ведущий клинический синдром	Менингеальный, токсический	Токсический, энцефалитический	Токсический	Септический
Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепных нервов. Гидроцефалия.	Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей	Эпилептиформные припадки, поражение черепных нервов, парезы конечностей

Лечение:

Алгоритм оказания медпомощи на догоспитальном этапе по прибытии реанимационной бригады

На догоспитальном этапе главной является инфузионная и заместительная гормонотерапия!

1. Жизненно необходимо проведение адекватной противошоковой инфузионной терапии — «инфузионной реанимации», особенно 1-го часа!

Надо сделать 2–3 попытки наладить внутривенную инфузию, в случае невозможности венозного доступа осуществляется внутрикостная инфузия.

2. Подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску.

3. Если ранее не были введены ГКС — преднизолон (3–5 мг/кг) или дексаметазон (0,5–1 мг/кг).

4. Антибактериальные препараты назначать только на фоне налаженной противошоковой терапии

Антибактериальные препараты вводятся не ранее чем через 30 минут от начала оказания медпомощи — при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно или внутрикостно капельно медленно (цефтриаксон в дозе 15–20 мг/кг). В случае наличия в анамнезе тяжелых аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики используется левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол) в разовой дозе 20–25 мг/кг. Также могут использоваться Фторхинолоны (Ципрофлаксацин), Карбапенемы (Меропенем)

При поступлении пациента в реанимационное отделение необходимо оценить:

• общее состояние;

• степень нарушения гемодинамики (цвет кожных покровов, слизистых, симптом белого пятна, акроцианоз, холодные ли конечности, АД, частота и ритм пульса);

• выраженность неврологической симптоматики (сознание, поведение, общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки).

Указать время появления сыпи и подробно описать ее характер (геморрагическая, звездчатая, пятнисто-папулезная), размеры, локализацию, наличие некрозов.

1.Антибиотикотерапия в зависимости от чувствительности возбудителя проводится внутримышечно и/или внутривенно до санации ликвора (средняя продолжительность после нормализации температуры 10-14 дней). Критерием санации ликвора является цитоз менее 100 клеток (преимущественно лимфоцитарный).

2.Борьба с отеком головного мозга (кортикостероиды)

3.Дезинтоксикация (гемодез).

4.Поддержание вводно-электролитного баланса.

5.Поддержание уровня АД, лечение системных расстройств (шок, ДВС синдром, тром-боэмболии и др.)

6.Противоэпилептическая терапия по показаниям.

7.Изоляция больного при менингококковом менингите на 24 часа после начала а/б те-рапии и химиопрофилактика лиц находившихся в контакте

Осложнения: Ранние: острый отек ГМ со вторичным стволовым синдромом и острая надпочечниковая недостаточность ( синдром Уотерхауса-Фридериксена) . Отек мозга может возникнуть молниеносно или на 2-3 сут. Основные признаки: нарушение сознания, рвота, двигательные расстройства, судороги, ОДН, СС расстройства, повышение АД и ликворного давления.

Позднии: редко встречаются, гидроцефалия, деменция, амавроз

Критерии выздоровления при менингите: стойкая нормализация температуры в течение 5 дней и более; отсутствие геморрагической сыпи на коже (дистальные участки конечностей) отсутствие головной боли, тошноты, рвоты; отсутствие менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского); нормализация картины в СМЖ (цвет без цветный, прозрачность полная, белок менее 0,45г/л, лимфоцитарный плеоцитоз ниже 100 в 1 мкл и более 70% лимфоциты); нормализация уровней глюкозы (более 2 ммоль/л) и лактата (менее 3 ммоль/л) в СМЖ; нормализация лейкоцитов в периферической крови, нормализация СОЭ; отсутствие роста менингококка в СМЖ, отсутствие ДНК менингококка в ПЦР в контрольном исследовании.

Профилактика: изоляция заболевшего, дезинфекция помещения, в котором находился больной. Контактировавших с больным обследуют на кокконосительство и за ними устанавливают медицинское наблюдение на 10 дней.

Препараты, рекомендуемые ВОЗ для химиопрофилактики в очагах менингококковой инфекции (лицам старше 18 лет) Rifampicin - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; 44 Ciprofloxacin - 500 мг (per os однократно в течение 3х дней). Ampicillin - взрослым по 0,5г х 4 раза в день, 4 дня.

Также специфическая профилактика: Вакцинацию контактных лиц проводят в очагах МИ в первые 5 дней после контакта. При выявлении менингококка серотипа W, вакцинацию проводят полисахаридными менингококковыми вакцинами, содержащими антигены менингококков Neisseria meningitidis серогрупп А, С, W и Y – «Менцевакс» или конъюгированной с дифтерийным анатоксином – «Менактра»

Прогноз: при своевременном лечении благоприятный