54. Дифференциальная диагностика твердого шанкра с мягким шанкром и простым пузырьковым герпесом.

55. Ранний период сифилиса: вторичный период. Пятнистые сифилиды. Алопеция. Клиника Диагностика (серодиагностика). Лечение. Профилактика.

Общая характеристика вторичных сифилид:

-субъективные ощущения (зуд, боль, жжение…) отсутствуют -парасифилитический зуд (после того как пациент узнает что болен)

-высыпания имеют правильные округлые очертания, не склонны к периферическому росту, друг с другом не сливаются (кроме локализации их в складках кожи и на слизистых)

-не имеют яркой островоспалительной окраски -плотный инфильтрат в основании сифилидов (КРОМЕ ПЯТНИЦСТОЙ)

-через определенный срок исчезают самопроизвольно, бесследно, кроме глубоких форм

Пятнистый сифилид – сифилитическая розеола -наиболее частое и раннее проявление 2чного сифилиса -гиперемическое воспалительное пятно 5-10мм

-механизм образования: расширение поверхностных сосудов вследствие отложения ИК в их стенках и периваскулярных тканях и развитие васкулита -цвет от бледно-розового до насыщенного розового (блеклая, «скучная» окраска) -очертания круглые или овальные, границы нечеткие

-не обладают периферическим ростом, не сливаются, не шелушаться, без субьективных ощущений, не возвышаются -появляются толчкообразно, разрешение через 3-4 недели бесследно

-розеолы становятся ярче и отчетливее в начале а/б терапии и при введении 3-5 мл никотиновой к-ты в/м – проба Синельникова -локализация: боковая поверхность туловища, груди, верхняя часть живота, бедра, сгибатели предплечий, лицо и слизистые

-на слизистых называется – эритематозная сифилитическая ангина Пятна на дужках, миндалинах, на язычке – сливаются с образованием эритемы застойнокрасного цвета с резким ограничением от непораженных тканей

Сифилитическая алопеция 1. Мелкоочаговая

-на волосистой части головы внезапно и быстропрогрессирующе – множество мелких очагов выпадения волос («мех изъеденный молью») неправильных очертаний, не сливающихся, в очагах выпадают не все волосы -обусловлено временным нарушением их питания из-за васкулита сосуда, снабжающего волос

А также за счет периваскулярной инфильтрации -кожа не воспалена, не шелушиться

-выпадение волос в виде мелких очагов в области бровей – «трамвайный» сифилид -поражение ресниц – «ступенчатые ресницы» - симптом Пинкуса 2. Диффузная

-остро возникающее поредение волос при отсутствии каких-либо изменений кожи -начинается с висков -возникает из-за интоксикации организма из-за массовой гибели БТ

или из-за поражения ЦНС и эндокринной системы, регуклирующих функцию волосяного фолликула 3. Смешанная

Серодиагностика

Неспецифические нетрепонемные реакции -используются антигены нетрепонемного происхождения (трепонемный ультраозвученный АГ, кардиолипиновый АГ), РМП, РПР-тест

Микропреципитация (РМП) с кардиолипиновым антигеном

-величина преципитата от 1+ до 4+ (соответствует активности процесса) -титр АТ от 1:2 до 1:512

-РМП положительна к концу второй недели первичного периода сифилиса, а на поздних стадиях может быть отрицательна -после адекватной терапии титр РМП снижается, что позволяет проводить контроль успешности лечения

-для окончательной диагностики его применяют в комплексе со специфическими тестами Специфические РИФ – определение АТ-иммунофлюоресцинов

Реакция иммобилизации бледных трепонем

-самая специфичная -позитивируется в конце первичного периода

-оценка в проценте обездвиживания трепонем в сыворотке больного -положительная если 51-100% -негативируется при лечении у 80% больных

РПГА

-взаимодействие антитрепонемных АТ с АГ БТ, фиксированной на носителе -позитивируется от 3х недель от момента заражения -сохраняется + долго после лечения – не используется как критерий излеченности

ИФА

-обнаружение специфических АТ в сыворотке -для скрининга, ранней диагностикижддлл Лечение:

1.Бициллин-1 – однократно в дозе 2,4 млн ЕД раз в 5 дней

или

2.Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина по 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций Профилактика

Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (например, бензилдиметил аммоний хлорид моногидрат)

56. Ранний период сифилиса: вторичный период. Папулезные сифилиды. Клиника. Диагностика (серодиагностика). Лечение. Профилактика.

Вторичные период: от генерализованного высыпания до появления третичных сифилид. Длится 2-4 года. Характеризуется волнообразным течением, сифилитической продромой и явлениями интоксикации.

Вторичные сифилиды:пятнистые(розеола и лейкодерма), папулезные, пустулезные, алопеция. Могут поражаться внутр огр-ы, нервная и костная сист. Все изменения обратимы.

Папулёзные сифилиды округлой формы.

Размеры:

1)милиарные. На голове в виде терки.

2)лентикулярные

3)нумулярные

4)бляшки.

По глубине: дермальные.

Полож симптом Ядассона - Появление ощущения боли (гипералгезии) при надавливании на поверхность папулы пуговчатым зондом Лентикулярные папулы:

1 себорейные. На коже лица. Застойный цвет, жирные чешуйки, на лбу корона сифилитика 2 псореазеформные. На поверхности есть шелушение. На гладкой коже, ладонях, подошвах. Воротнички биетта.

3 областей ладоней и подошв. Выраженное шелушение по типу воротничков. Появляются россыпью. заразны.

4 эрозивные. В складках. Цвет богровый,в центре всегда инфильтрат,склонны к росту. Широкие кандиломы (вегетирующие папулы). Происходит процесс папиломотоза. На широком основании. Цвет медный. Могут формировать извилины с серозным отделяемым. Разрешаются в течении 4-6 мес.

Коримбиформный. Расположение миллиарных папул вокруг нумулярной.

Кокардные. Нумулярная папула окружена кольцом из гиперемии и миллиарных папул.

Диагностика:

Серологическая. А)неспецифическая(нетрипонемные тесты) 1)микроскопия приципитата 2реакция связывания комплемента Б) специфич тесты

1)Реакция пассивной гемагглютинации рпга. На 7-8 нед положит. 2)тест иммуноферментного анализа Igm,a,g на 3-4 нед

3)реакция иммунофлюорисценции. (риф-абс, риф-200, JgMриф-абс, риф ликвора) используется для ранней диагностики 4)реакция иммобилизации

Неспецифические реакции могут быть ложноположительными у пац с тбк, болезнями соед тк,ревматизм Лечение: Терапия сифилиса проводится препаратами пенициллинового ряда. Осуществляют

внутримышечное введение водорастворимого пенициллина каждые 3 часа, новокаиновой соли бензилпенициллина дважды в сутки или препаратов бициллина -1, -3, -5 по схеме. Важное значение имеет обследование и лечение половых партнеров больного. У пациентов с аллергией на пенициллин лечение первичного сифилиса может проводиться доксициклином или тетрациклином. Контроль излеченности осуществляется на протяжении всего периода диспансерного наблюдения путем проведения RPR-теста. Сохранение резко положительных результатов теста в течение года является показанием к дополнительному лечению.

Профилактика: Использование контрацептивов, После коитуса местное применение антисептических растворов ( мирамистина)., Избегать беспорядочных половых связей В быту иметь индивидуальные полотенца, щетки, бритвенные принадлежности. , Проходить ежегодную диспансеризацию в поликлинике

57. Ранний период сифилиса: вторичный период. Пустулезные сифилиды. Клиника. Диагностика (серодиагностика). Лечение. Профилактика.

Вторичный период от генерализованного высыпания до появления третичных сифилид. Длится 2-4 года.

По клинико-морфологическим признакам различают сифилиды:

•- пятнистый (макул) - сифилитическая розеола.

•- узелковый (папулезный);

•- гнойничковый (пустулезный), пузырьковый - (везикулезный);

•- пигментный (пятнистый) - сифилитическая лейкодерма;

•- алопеция — сифилитическое облысение.

•ФОРМА - правильная, округлая,

•ГРАНИЦЫ резкие

•РОСТ - нет периферического роста и слияния (исключение-складки);

•ЦВЕТ нет воспалительной окраски,

•с каждым последующим рецидивом меняется на буро-, медно-красный, ветчинный, синюшный.

•нет субъективных ощущений (зуд, боль,). исключение – в.ч.г. и половые органы (парасифилитический зуд по Г.И. Мещерскому);

•высокая контагиозность особенно при локализации на слизистой оболочке полости рта, гениталий (эрозивные и мокнущие сифилиды);

•плотный инфильтрат в основании папул и пустул

•экссудативно-пролиферативный х-р воспаления,

•бесследное самопроизвольное разрешение (кроме пустулезных сифилидов), доброкачественное течение;

•истинный полиморфизм;

•склонность к рецидивам через 3 - 6 месяцев;

•при 1-ом рецидиве высыпания обильные, симметричные, небольшой величины, яркой окраски, располагаются равномерно и беспорядочно;

•при рецидивах располагаются асимметрично, более крупные, число уменьшено, склонны к группировке, образованию дуг, фигур, колец, гирлянд, отсутствие лихорадки в период высыпаний, что имеет огромное значение в дифю диагностике с другими инфекционными заболеваниями;

•быстрое разрешение под влиянием специфической терапии.

Пустулезный сифилид:

Наиболее тяжелое проявление LII. Встречается у 2-10 % больных, страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.

Достаточно редкая разновидность сифилидов, наблюдаемая обычно у лиц с иммунодефицитом, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, либо алкогольной или наркотической зависимостью. Появление пустулезных сифилидов сопровождается нередко тяжелым лихорадочным состоянием. Еще одна особенность - это возможность получения отрицательных результатов неспецифических тестов (специфические реакции обычно положительны).

Характерным является наличие мощного специфического инфильтрата в основании элементов.

В соответствии с размером элементов и динамикой их развития, различают пять разновидностей пустулезного сифилида:

- угревидный, или акнеиформный - фолликулярные папулы, на вершине которых расположена конусообразная пустула диаметром 0,2-0,3 см; гнойный экссудат быстро ссыхается в корочку, которая, отпадая, оставляет небольшой пигментированный рубчик; - оспенновидный (вариолиформный) - полушаровидные пустулы с пупкообразным

вдавлением в центре, окружены венчиком медно-красного цвета; содержимое пустул ссыхается в корочки, которые держатся длительное время, затем отпадают, оставляя буроватого цвета пигментацию или атрофические рубчики;

- импетигоподобный - папулы темно-красного цвета диаметром около 1 см, на поверхности - тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются в массивные слоистые корки желтоватокоричневого цвета; при удалении корок образуются кровоточащие язвы, излюбленная локализация - лицо, грудь, спина, сгибательные стороны конечностей; - эктимоподобный злокачественная разновидность, возникает уплотнение кожи с темно-

красной поверхностью, на которой вскоре возникает пустула, ссыхающаяся в плотную бурую или черную корку, как бы вдавленную вглубь, постепенно увеличивается до размеров 1-2 - рублевой монеты и более, при удалении корки обнажается язва с отвесными краями и дном, покрытым некротическими массами желто-серого цвета, после заживления образуется пигментированный рубец; число эктим невелико (обычно в пределах 10 элементов), локализуются на голенях, на лице, на туловище; - рупиоидный - начинается с кожного инфильтрата, который с поверхности подвергается

гнойному расплавлению с образованием корки; процесс продолжается и в глубину, и в ширину; корка приобретает многослойность и возвышается над кожей, окружена валиком инфильтрата, а между ними - полоска изъязвления, корка легко сдвигается, и из-под нее выделяется гной, при удалении корки обнажается большая язва с отвесными или пологими краями; рупия может иметь серпигинирующее течение; обычно располагаются ассиметрично, на различных участках тела, нередко 2-3 рупии на фоне более многочисленных эктим.

Покороче: Поверхностные:

-Угревидный (акнеиформный) – около устья волосяных фолликулов/сальной железы – коническая форма на плоском основании, корка; -Оспенновидный (вариалиформные) – резко ограничены инфильтратом, с пупкообразным западением; -Импетигинозный – толстая желтая корка, слоистая.

Глубокие:

- эктима. Эпидермо-дермальная пустула. Сверху корка легко удаляется пинцетом. После снятия корки язвенный деффект. Бобовидная форма. Боль. Локализ:голени.

-рупия. Грубая пустула. Плотносидящая корка. В близи костей,конечностей, лицо. После удаления корки кратерообразная язва.

-РМП положительна к концу второй недели первичного периода сифилиса, а на поздних

-для окончательной диагностики его применяют в комплексе со специфическими тестами