Задача №33

Больная И., 40 лет жалуется на приступы резкой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в правое плечо, в межлопаточное пространство. Боль возникает после приема жирной и острой пищи. Болеет в течение 2-х лет. Указанные приступы повторяются 1 раз в 1-2 месяца. Год назад после продолжительного приступа боли (более суток), больная отмечала желтушность кожных покровов, появление обесцвеченного кала и мочи цвета «пива».

Объективно: состояние удовлетворительное. Конституциональный тип гиперстенический, питание повышено. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдром поражения желчевыводящих путей

2. Перечислить возможные причины данного синдрома.

Билиарные дисфункции, холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.

3. Чем обусловлено изменение цвета кала и мочи?

В норме: в печени после связывания билирубина с глюкуроновой кислотой (связанный билирубин) он через желчные протоки попадает в 12ПК, дальше под действием бактериальных ферментов превращается в стеркобилиноген и уробилиноген. Стеркобилиноген превращается в стеркобилин и окрашивает кал в коричневый цвет. Уробилиноген всасывается в тонкой кишке – идет обратно в печень и фильтруется почками, обеспечивая цвет мочи.

При механической желтухе в данном случае: образуется конъюгированный билирубин, но нарушена экскреция в просвет 12 ПК. В крови повышено содержание конъюгированного билирубина, он фильтруется почками, придавая моче темный цвет. Стеркобилин не образуется, поэтому кал обесцвечен.

4. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

1) УЗИ брюшной полости: утолщение, неровность стенок желчного пузыря, его деформация, наличие конкрементов в желчных путях, иногда отключенный желчный пузырь.

2) Гепатосцинтиграфия: нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

3) Для уточнения диагноза используют холецистохолангиографию (пероральную, внутривенную, ретроградную, чрескожно-чреспеченочную)

5. Какие изменения могут быть в биохимическом анализе крови.

Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. Повышение гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы.

Задача №34

Больной Т., 39 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, усиливающийся в ночное время, тяжесть в правом подреберье, незначительную общую слабость.

Анамнез: в течение последнего года принимал анаболические гормоны, биологически активные пищевые добавки. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около 2 недель.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа желтушная, с оливковым оттенком. На коже множественные следы расчёсов. Размеры печени по Курлову: 14 х 13х 12 см.

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине?

Подпеченочная (механическая) желтуха. Холестаз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Бх анализ крови на свободный и связанный билирубин, трансаминазы крови (для исключения гепатоцеллюлярной желтухи), щелочная фосфатаза, желчные кислоты в крови. Анализ мочи - снижение уробилина в моче (изменение цвета), анализ кала - кал ахоличен.

3. Какие изменения могут быть выявлены в анализах?

В сыворотке крови повышается в основном прямой, а также непрямой билирубин, повышение щелочной фосфатазы, желчных кислот, холестерина, меди. В моче уробилина отсутствует.

4. Какие инструментальные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь).

5. Какие изменения ожидаете выявить в результатах исследований?

См. Вопрос 3