2. Аускультация – как метод объективного исследования больного. Основные правила аускультации. Виды аускультации. Области применения. Диагностическое значение.

Аускультация – выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или пат работой органов дыхание. (лекция)

Аускультация – выслушивание звуковых явлений, возникающих в процессе функционирования органов. Аускультативные звуки возникают вследствие колебания различных тканей при изменении размера органа, движении жидкости и газов. (метода)

Основные правила аускультации:

1) Проводят с помощью

· Мембранный фонендоскоп (для звуков высокой частоты)

· Безмембранный стетоскоп (для звуков низкой частоты)

2) Точки аускультации легких соотв точкам сравнительной перкуссии

3) В каждой точке выслушивается 2-3 дыхательных цикла

4) Ставят прибор строго в симметричные точки грудной клетки справа и слева

5) При обильной волосистой грудной клетке волосы следует намочить, чтобы не было искажения звуков из-за трения

6) Прибор плотно и герметично прижат к грудной клетке

7) Если аускультация в вертикальном положении, то врач кладет свободную руку на грудную клетку, противоположную месту аускультации – чтобы избежать неполного примыкания стетоскопа

8) При аускультации легких учитывается:

· Основные дыхательные шумы

· Побочные дыхательные шумы

· Феномен бронхофонии

При аускультации сердца: оценка тонов и шумов сердца + величина АД по методу Короткова

9) В помещении должно быть тепло и тихо

10) Больной должен быть в вертикальном или горизонтальном положении (основное положение – стоя)

11) Если больной в вертикальном положении, то врач опирается рукой о край кровати, чтобы не испытывать напряжения

12) Тело пациента должно быть обнажено по пояс. Во время аускультации надо следить за тем, чтобы не было касания или трения тела пациента или фонендоскопа о складки одежды или другие части тела даже на отдаленном участке от места выслушивания. Возникающие дополнительные звуки мешают, а порой и вводят в заблуждение врача.

13) Температура помещения должна быть в пределах гигиенического комфорта (20—24 °С), при низкой температуре у пациента может возникнуть дрожь и исследование окажется невозможным.

14) Врач при аускультации принимает удобное, не утомляющее положение.

15) Фонендоскоп или стетоскоп удерживается двумя—тремя пальцами, плотно, но не чрезмерно прижимается к коже пациента на участке выслушивания. Сильное давление ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, а у врача может вызвать ощущение давления или распирания в ушах. Неплотное прилегание стетоскопа ухудшает проведение ауск звуков и может вызвать появление побочных шумов. Холодный фонендоскоп предварительно согревается в ладони врача. Оливы фонендоскопа должны плотно входить в преддверие слуховых проходов, создавая герметичную камеру «ухо-фонендоскоп».

16) Выслушивать (особенно в процессе обучения) необходимо систематически, настойчиво, тщательно анализируя звуки по громкости, продолжительности, высоте, тембру, музыкальности. Полезным будет на начальных этапах обучения, да и в последующем, научиться имитировать своим голосом выслушиваемые звуки с учетом их основных качеств (громкость, высота, продолжительность), особенно это желательно при аускультации сердца

17) При использовании жесткого стетоскопа в момент аускультации необходимо отнимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающ по стенке стетоскопа, и может вызвать добавочные шумы и трение

18) При использовании мягкого стетоскопа необходимо следить, чтобы трубки друг о друга не терлись

19) При аускультации легких дыхание должно быть глубоким, равномерным, через рот. Форсированное дыхание может быть утомительно для больного и привести к обмороку из-за гипервентиляции. Глубокое дыхание нужно чередовать со спокойным для избежания гипервентиляции

20) Если при аускультации легких имеются данные о локализации поражений. Сначала аускультируют здоровую половину, а потом переходят на симметричную точку патологической

21) Холодная головка стетоскопа предварительно разогревается рукой медработника

Виды:

· Прямая (непосредственная) – с помощью прикладывания уха к грудной клетке

+ значительно лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание,

+ звуки не искажаются и воспринимаются с большой поверхности (соотв величине ушной раковине), что важно при тихих звуках или при необходимости ускорить процесс обследования.

Минусы: невозможность изолированной оценки звуковых явлений на малой площади, негигиеничность, недоступность для аускультации подмышечных и надключичных ямок

· Непрямая (опосредованная), те с помощью инструментов (стетоскоп, фонендоскоп) и приборов, проводящих, усиливающих и фильтрующих по частоте звуки. Лучше выслушиваются высокие звуки.

Области применения: объективное обследование систем органов (в основном дыхательная и сердечно-сосудистая)

Диагностическое значение аускультации:

· Характеристика тонов сердца (звучность, ритмичность, сила)

· Характеристика шумов сердца (при их наличии)

· Определение величины АД по методу Короткова

· Характеристика основных (альвеолярное, ларинготрахеальное дыхание + их пат варианты) и побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация,шум трения плевра)

Данные объективного исследования позволяют заподозрить патологию той или иной области и системы и поставить верный диагноз

3. Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы (все). Классификация. Механизмы и места образования шумов. Дифференциальная диагностика с другими вариантами побочных шумов . Диагностическое значение.

Побочные дыхательные шумы:

· Хрипы

· Крепитация

· Шум трения плевры

Это шумы, которые возникают в связи с дыхательными движениями ГК и выслушиваются на фоне основного дыхательного шума

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого.

· Связаны с актом дыхания, выслушиваются на вдохе и на выдохе

· Нестойкие, могут исчезать или усиливаться во время глубокого вдоха и после кашля

Сухие хрипы – возникают в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Характерны для бронхита, БА

Механизм образования:

Вязкий секрет вызывает неравномерное сужение просвета бронхов, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума. Нити и пленки из вязкого секрета вибрируют при движении, что дает громкие звуки.

· Высокие – свистящие – в бронхах более мелкого калибра или при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма

· Низкие – жужжащие – в трахее и крупных бронхах

Особенности сухих хрипов:

· Выслушиваются при вдохе и выдохе

· Разные по тембру звуки

· Изменяются при глубоком дыхании и кашле

Влажные хрипы – возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях жидкого секрета

· Возникают на вдохе и на выдохе (на вдохе их больше)

· Изменяются после кашля

Механизм образования: жидкий секрет в бронхах при прохождении воздуха образует пузырьки, которые лопаются и дают отрывистый звук – влажные хрипы.

По калибру:

· Крупнопузырчатые – образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом (трахеобронхит – незвучные крупнопузырчатые, абсцесс легкого – звучные крупнопузырчатые)

· Среднепузырчатые – образуются в бронхах среднего калибра и в бронхоэктазах

· Мелкопузырчатые – возникают в мелких бронхах (звучные – при круппозной пневмонии, незвучные – отек легких)

По громкости:

· Звучные : при тонкостенной полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной жидким секретом; при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха

· Незвучные - ткань легкого вокруг пораженного бронха не утратила своей нормальной воздушности (бронхит)

Диагностическое значение влажных хрипов:

· Бронхиты при скоплении жидкого экссудата

· Бронхоэктатическая болезнь

· Абсцесс после его прорыва в бронх с жидким секретом в полости

· Застой крови в легких при СН (в бронхах скапливается транссудат)

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах\

Напоминает нежный треск, хруст

Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол на высоте вдоха

Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого кол-ва пристеночного жидкого секрета, который вызывает слипание стенок при их спадении (на выдохе)

Хар-на для начальной и конечной фазы долевой пневмонии, компрессионного ателектаза (вследствие сдавления легкого жидкостью или газом)

· Выслушивается только на вдохе

· Не меняется от кашля

· Не усиливается при надавливании стетоскопом

Дифференциальная диагностика крепитации и хрипов:

· Крепитация возникает в альвеолах, а мелкопузырчатые влажные хрипы в бронхах

· Крепитация слышна только в момент максимального вдоха, в влажные хрипы и на вдохе, и на выдохе

· Крепитация однообразна, имеет вид короткого взрыва, влажные хрипы разнообразны, более длительны

· Крепитация после откашливания не исчезает и не меняется, а все хрипы после кашля меняют свое звучание, могут исчезать

Шум трения плевры – побочный дыхательный шум, возникающий при трении шероховатых воспалительно измененных плевральных листков

Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листком при отсутствии в полости плевры жидкого экссудата

Механизм образования: шероховатые висцеральный и париетальный листки плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях легких

· Выслушивается на вдохе и на выдохе

· Не изменяется от кашля

· Усиливается при надавливании стетоскопом на ГК

· Выслушивается при иммитации глубокого вдоха ( выдох --- закрыть рот и нос--- имитация вдоха животом --- скольжении висцерального листка относительно париетального) при закрытой голосовой щели, что отличает его от хрипов и крепитации

· Выслушивается как следующие друг за другом прерывистые звуки без музыкального окращивания, тогда как влажные и сухие хрипы имеют его, их звуки более продолжительны и неоднородны

· Выслушивается под самым ухом, а не как хрипы в глубине

· Часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации

Возникает при:

· Воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина

· Развивается в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек, тяжей между листками

· При раковом или туберкулезном обсеменении плевры

· При обезвоживании организма (холера)

· При уремической интоксикации (отложение кристаллов мочевины)

4. Аускультация легких: физиологические варианты основных дыхательных шумов, патологические варианты везикулярного дыхания. Механизм образования. Патологические варианты ларинго-трахеального дыхания. Место и механизм образования. Причины патологического бронхиального дыхания. Диагностическое значение.

Ну что ж давайте по пунктам