13. Возбудители кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Характеристика. Лабораторная диагностика. Профилактика

I. Характеристика возбудителя

Таксономия

Poд Yersinia включен в семейство Enterobakteriaceae.

Биологические свойства

Морфология

Полиморфные палочки, перитрихи, есть капсула. Споры не образует

Подвижность при 18-22 градусов по Цельсия + (есть жгутики), подвижность при 37 градусов Цельсия – (нет жгутиков)

Тинкториальные

Грамотрицательные

Культуральные

Не требовательны, растут на универсальных средах (30 градусов Цельсия, рН 6,6-7,8)

Среда Эндо (отношение к лактозе, дифференциальная среда) – окраска в малиновый (lac+) курпные выпуклые блестящие колонии, среда Плоскирева (выделение энтеробактерии, элективно-дифференциальная (элективный фактор – желчные кислоты, дифференциальный – лактоза)) – окраска в красный, на висмут-сульфит агаре, селенитовыом бульоне, магниевой среде не растут

Биохимичсекие

аэробы или капнофилы (повышенный углекислый газ),

К+/--, мочевина-, продукция сероводорода -.

Антигенные

Иерсинии обоих видов имеют соматический О-антиген и жгутиковый Н-антиген. В их наружной мембране обнаружены Y и W – антигены, с которыми связывается их вирулентность., суперантигены различны (V-W-аг (мембранные белки) у Y. Enterocolitica, Vi-Аг (антифагоцитарная активность)

Вирулентность

Адгезины, инвазины, факторы устойчивости к фагоцитозу, эндотоксин, экзотоксин +(Y.pseudotuberculosis)/-, сидерофоры (белки,связывающие железо)

Устойчивость

При нагревании до 60°С возбудитель гибнет через 30 мин, дезинфицирующие средства (2% раствор хлорамина, растворы лизола, сулемы и др.) убивают его в течение 1 мин, кипячение — через 10 с.

Классификация

Иерсинии обоих видов имеют соматический О-антиген и жгутиковый Н-антиген. В их наружной мембране обнаружены Y и W – антигены, с которыми связывается их вирулентность. На основании О-антигена выделено 8 сероваров иерсиний с 20-ю О-факторами (1-20) и 5-ю различными Н-антигенами (а-е). Y. псевдотуберкулезис чаще всего принадлежит к 1 серовару (60-90%), 8-32 – ко второму.

Y. ентероколитика по биохимическим свойствам разделяют на 5 биоваров. По О-антигену выделяют 30 сероваров. Отмечено преобладание отдельных сероваров на разных территориях так, в Европе и России выделяли серовары О3 и О9, а в последние годы О5В, О6 и О8. Микроб имеет антигенное сродство с сальмонеллами, а серовар О9 - с бруцеллезом

II. Характер заболевания

Классификация заболевания

кишечный иерсиниоз (Y. enterocolitica), псевдотуберкулез (Y.pseudotuberculosis)

Эпидемиология

и/и – дикие грызуны, пищевые продукты, с/х животные

м/п – фекально-оральный

п/п – пищевой

Наиболее частый фактор передачи – овощи и продукты из свинины.

Заболевания псевдотуберкулезом регистрируются в течение всего года, максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы (февраль-март), что принято объяснять более широким употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овоще­хранилищ, где они были инфицированы грызунами.

Патогенез и клиника

2 фазы: сапрофитическая и паразитическая(энтеральная)

Возбудитель с инфицированной пищей или водой про­никает через рот (фаза заражения) и, преодолев желудочный барь­ер, попадает в тонкий кишечник, где находит благоприятные усло­вия для размножения (энтеральная фаза), следствием чего являются воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Из кишечника микробы проникают в регионарные лимфатические узлы и вызывают лимфаденит (фаза регионарной инфекции). Затем микробы и их токсины поступают в кровь, и возникает фаза генерализации инфек­ции (бактериемия и токсемия), она соответствует появлению клини­ческих общетоксических симптомов болезни. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и нередко селезенки, нарушением их функций. По-видимому, таким путем осуществляет­ся элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генера­лизации инфекции и возникновение обострении и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Насту­пает клиническое выздоровление. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его стойким.

3 механизма регуляции экспрессии: Кальциевый и температурный

Характерным отличием иерсиниоза от псевдотуберкулеза является возможность развития заболевания при контакте с больным или носителем иерсиний. Описаны семейные и внутрибольничные вспышки с контактно-бытовым путем передачи. Псевдотуберкулез чаще встречается у детей в возрасте от 7 до 15 лет, а иерсниозом болеют дети преимущественно от 3 до 5 лет. Характерной особенностью иерсиниозов является выраженная сезонность. Выявляется определенная закономерность, заключающаяся в том, что заболеваемость приурочена к холодному времени года, но наибольшее количество случаев приходится не на самые холодные месяцы года, а на те месяцы, когда температура воздуха колеблется от -5 до +10 С, т.е. для стран Западной Европы пик заболеваемости приходится на зимние месяцы, а в средних широтах России наибольшая заболеваемость наблюдается в весенние месяцы (март май), на Крайнем Севере заболеваемость сдвигается на весенние летние месяцы (май-июнь). Таким образом, при сезонном повышении температуры воздуха снижается заболеваемость иерсиниозом

Клиника

Инкубационный период 3-18 дней.

Опорными симптомами заболевания являются:

- Острое начало

- Фебрильная лихорадка (температура в первые же дни заболевания повышается до 38-40°С)

Выраженный интоксикационный симптом (общая слабость, головная боль, бессонница, плохой аппетит, иногда чувство озноба, мышеч­ные и суставные боли)

Боли в животе преимущественно в правой подвздошной области, расстройство стула редко. Болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации. Язык покрыт белым налетом, к 4-5 дню болезни очищается и приобретает вид “малинового” (ярко-красный с гипертрофированными сосочками)

- Увеличение печени и селезенки

- Мезентериальный лимфаденит

- Одутловатость и гиперемия лица, шеи (симптом “капюшона”), что контрастирует с бледным носогубным треугольником, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер; симптом «перчаток» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей), симптом «носков» (отграни­ченная розово-синюшная окраска стоп).

- Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, гиперемия слизистых ротоглотки.

- На коже туловища у 70-80% больных отмечается сыпь. Она чаще появляется на 2-4 день болезни. Чаще локализуется внизу живо­та, в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища. - Высыпает одномоментно, по характеру бывает точечной, напоминает скарлатинозную, но может быть и более крупной. По цвету сыпь бывает от бледно-розовой до ярко-красной, может располагаться как на гиперемированном, так и на неизмененном фоне. Более крупные высыпания (мелкопятнистая сыпь) располагаются вокруг суставов, где они образуют сплошной эритематозный фон. Сыпь держится не более 3-7 дней. У 1/3 больных сразу после исчезновения сыпи наступает пластинчатое шелушение на кистях и стопах, отрубевидное на спине, груди и шее.

- Артралгический синдром (гиперемия и припухлость суставов, ограничение движения в них; обычно пора­жаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы.)

Лечение

Больные псевдотуберкулезом должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации. Диета рекомендуется полноценная без существенных ограничений. Однако при появлении симптомов, указывающих на поражение желудочно-кишечного тракта или пече­ни, необходимы соответствующие ограничения.

Возбудитель часто устойчив к группе пенициллина и большинству цефалоспоринов. Предпочтительно назначение ко-тримоксазола (бисептола) (по 2 табл. 2 раза в день), тетрациклина (0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по 0,25 2 раза в день). При выраженной бактериемии целесообразна комбинация одного из вышеперечисленных препаратов с гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день). Курс лечения продолжается 7-10 дней.

Поскольку при псевдотуберкулезе часто возникают обострения и рецидивы в связи с недостаточной выработкой иммунитета, пока­заны лекарственные препараты, стимулирующие иммуногенез (метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорбиновой кислоты, поливитамины).

Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания, реополиглюкина, плазмы, альбумина, 10 % раствора глюкозы, раствора Рингера. В тяжелых случаях рекомендуются глюкокортикоиды (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в течение 5-7 дней). Кортикостероиды особенно показаны при развитии узловатой эритемы и при полиартритах. В качестве десенсибилизирующей терапии больные должны получать антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, дипразин и др.).

Больных выписывают из стационара на 7-10-й день нормальной температуры после исчезновения всех клинических симптомов болезни и нормализации периферической крови.

Профилактика

В системе профилактических мероприятий основное внимание уделяется борьбе с грызунами, организации пра­вильного хранения овощей, фруктов и других продуктов питания, исключающей возможность их инфицирования. Специфическая профилактика не разработана.

Диагностика

Материалом для бактериологического исследования служат кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из зева. Посев материала производят как на обычные питательные среды, так и на среды обо­гащения, при этом используют способность иерсиний хорошо раз­множаться при низких температурах (условия холодильника). Посевы крови и смывы из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи — на протяжении всего заболева­ния.

Из серологических исследований используют реакцию агглютина­ции, РСК, РПГА и РТГА. Для диагностики используют также метод иммунофлюоресцении и бактериального лизиса. При постановке реакции агглютинации диагностическим считается титр 1:80 и выше. Более информативной считается постановка реакции с парными сыворотками.