Профилактика

Специфическая по экстренным показаниям:

• секстаанотоксин (Cl. perfringens, Cl. novyi);

• поливалентный бактериофаг для обкалывания раны;

• поливалентная противогангренозная антитоксическая лошадиная сыворотка в дозе 30 тыс. МЕ, содержащую антитела против токсинов C.perfringens, C.novyi, C.septicum;

• поливалентный иммуноглобулин.

Лечение

Неспецифическое: антибиотики (β-лактамы, аминогликозиды), сульфаниламиды; хирургическая обработка ран, гипербарическая оксигенация.

Специфическое: поливалентная противогангренозная антитоксическая лошадиная сыворотка в дозе 150 тыс. МЕ по методу Безредко (дробно) с предварительной пробой Урбаха на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку с нормальной лошадиной разведенной (1:100) сывороткой внутрикожно в область предплечья.

8. Возбудители бруцеллеза. Характеристика. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика. Принципы лечения

Бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся длительной лихорадкой, преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, поражением СС, нервной, мочеполовой и других систем, часто имеет затяжное, хроническое, рецидивирующее течение.

Возбудителями бруцеллеза являются бактерии рода Brucella. Подразделяются на 6 видов: B. melitensis, B. Abortus, B. Suis, B. Canis, B. neotomae, B. ovis. Патогенностью для человека обладают виды: B. melitensis, B. Abortus, B. Suis.

Морфология.

Мелкие неподвижные грамотрицательные бактерии шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Спор не образуют. Некоторые виды могут образовывать капсулу.

Физиология.

Строгие аэробы, хемоорганотрофы. Растут медленно. Хорошо растут на обычных средах, но лучше – с добавлением сыворотки или крови (напр., питательный агар с добавлением сыворотки (5%) и глюкозы, агар, приготовленный на картофельном настое, кровяной агар, мясо-пептонный бульон). На плотных средах образуют два типа колоний: S-форма – бесцветные, выпуклые, круглые, с голубоватым (перламутровым) оттенком, напоминающие капельки росы; R-форма – шероховатые. На жидких средах дают равномерное помутнение и слизистый осадок на дне пробирки.

Ферменты:

1. Сахаролитические (слабо выражены) – ферментируют глюкозу и арабинозу с образованием кислоты без газа

2. Протеолитические – не образуют индол, восстанавливают нитраты в нитриты, образуют сероводород, не разжижают желатин

3. Ферменты агрессии - гиалуронидаза, нейраминидаза, каталаза, уреаза, лецитиназа, ДНК-аза, протеазы

Факторы патогенности:

1. Токсины:

· Эндотоксин (ЛПС - липополисахарид) – вызывает супрессию иммунного ответа

· Экзотоксины не образуют

2. Антифагоцитарные свойства – наличие капсулы (не у всех видов), активность поверхностных структур бактериальной клетки

Антигенная структура.

До 15 антигенных фракций. Бруцеллы имеют общий родоспецифичный антиген и поверхностные видовые антигены М (преобладает у B. melitensis), А (преобладает у B. Abortus) и R (преобладает у шероховатых форм). Также был обнаружен L-антиген, похожий на Vi-антиген сальмонелл.

Эпидемиология.

Источник – сельскохозяйственные животные: мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, олени. Овцы и козы являются носителями наиболее патогенного вида бруцелл – B. Melitensis.

Механизм передачи – фекально-оральный

Пути передачи – контактный, контактно-бытовой, алиментарный, воздушно-пылевой (реже всего)

Сначала заболевают с/х животные (протекает в виде общего заболевания), которые выделяют бруцеллы с молоком, мочой, испражнениями, гноем и особенно обильно - в период выкидыша с плодом, околоплодными оболочками, которые представляют наиболее заразительный материал. В возникшем инфекционном очаге заражению подвергаются работники, обслуживающие животноводческое хозяйство (пастухи, доярки, ветеринары и т.д.) – профессиональное заболевание. Бруцеллы проникают через кожу и слизистые оболочки пищеварительного тракта дыхательных путей, иногда через конъюктиву глаза, алиментарно.

Резистентность.

Достаточно устойчивы во внешней среде: сохраняют жизнеспособность от нескольких недель до 2-3- месяцев и более в почве, на подстилке животных, в воде и других объектах внешней среды, загрязненных выделениями больных животных, а также в инфицированных пищевых продуктах. В то же время они быстро погибают при нагревании (при 70°С за 10 минут) и под действием обычных дезинфектантов.

Диагностика.

Материалы для диагностики – кровь, моча, костный мозг, суставная жидкость, ликвор, желчь, испражнения, грудное молоко и т.д.

1. Бактериоскопический метод – не используется

2. Бактериологический метод (выполняется только в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с особо опасными инфекциями):

Стерильно взятую кровь больного (10 мл) вносят по 5 мл в 2 флакона со 100 мл печеночного бульона (или др пит. среды – МПБ с добавлением 1% раствора глюкозы и 2 % раствора глицерина). В одном из флаконов создают атмосферу 10% СО₂, что способствует выделению B. abortus. Учитывая замедленный рост бруцелл, посевы инкубируют при 37° в течение 30 дней. Через каждые 4-5 дней из обоих флаконов делают высевы на печеночный агар – для получения колоний возбудителя. Одновременно с жидкими средами исследуемую кровь засевают на плотную среду (МПА, печеночный агар) для ускорения исследований. Для подавления посторонней микрофлоры в среды добавляют генцианвиолет, кристаллвиолет или антибиотики – полимиксин, амфотерицин, бацитрацин.

Миелокультуру (посевы костного мозга), удается получить в 2 раза чаще, чем гемокультуру.

3. Биологический метод – используют при отрицательном результате бактериологического исследования. Заражение исследуемым материалом восприимчивых лабораторных животных – морских свинок или белых мышей – подкожно или внутрибрюшинно. Через 20-25 дней животных забивают и проводят бактериологическое исследование: высевы из крови, печени, селезенке, лимфоузлов на чашки с печеночным агаром для выделения чистой культуры.

Идентификация культуры: для микроскопического исследования мазки окрашивают по Граму, Козловскому или Шуляку-Шину (бруцеллы окрашиваются в красный цвет). Выделенную чистую культуру подвергают родовой идентификации и видовой дифференциации. Родовая идентификация включает изучение морфологии колоний, микроскопию препаратов, окрашенных по Граму или Козловскому, люминесцентную микроскопию и реакцию агглютинации на стекле со специфической бруцеллезной сывороткой. Видовая дифференциация бруцелл включает изучение зависимости от углекислоты, продукции сероводорода, устойчивости к фуксину и тионину, агглютинацию монорецепторными сыворотками, лизис специфическими бактериофагами. Для выявления антигенов бруцелл применяют РПГА с эритроцитарным диагностикумом с антителами к родовому антигену, а также реакцию агрегатагглютинации, РП и ИФА.

4. Серологический метод – для выявления в исследуемой сыворотке антител против бруцелл:

· Реакция Хеддельсона (ускоренная, ориентировочная) – её ставят на стекле с неразведенной сывороткой и единым бруцеллезными диагностикумом.

· Реакция Райта – развернутая РА (реакция агглютинации), которую проводят в пробирках с разведениями сыворотки от 1:50 до 1:800. Для разведения сыворотки используют изотонический раствор NaCl, в который добавлен фенол (0,5%). В качестве антигена берут бруцеллезный диагностикум. Диагностический титр 1:200.

· Также используют РНГА, РСК, РИФ, ИФА (экспресс-метод).

5. Аллергологический метод – внутрикожная аллергическая проба Бюрне. Становится положительной (гиперемия и отёчность диаметром 3-6 см) к концу первого месяца болезни и сохраняется в течение жизни, поэтому её используют для распознавания различных форм бруцеллеза, в том числе и хронических. Ставят на сгибательной поверхности предплечья, куда вводят внутрикожно 0,1 мл бруцеллина.

6. Современные метолы – ИФА, ПЦР

Профилактика.

Используют живую бруцеллезную вакцину, но она недостаточно эффективна, всё равно при попадании больших доз возбудителя возникает заболевание.

Лечение.

Специфическое – убитая бруцеллезная вакцина (от неё отказались, т.к. вызывала выраженную сенсибилизацию и токсическое действие клеточных фрагментов бруцелл)

Неспецифическая – антибиотики широкого спектра, патогенетическая терапия (десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства), симптоматическое лечение.

Патогенез.

Входными воротами при бруцеллезе служат микротравмы кожи и слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и конъюнктива.

Из входных ворот бруцеллы переносятся по лимфатическим путям в региональные лимфатические узлы, где поглощаются макрофагами. В течение первых 5-10 суток бруцеллы усиленно размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань кишечника). Такие лимфатические узлы превращаются в своеобразные “депо” бруцелл. Внутри макрофагов бруцеллы синтезируют низкомолекулярные вещества, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. При этом бруцеллы могут трансформироваться в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно. Из лимфатических узлов возбудитель периодически проникает в кровь и распространяется по всему организму, избирательно поражая ткани ретикулоэндотелиальной системы – печень, селезенку, костный мозг. В этих органах бруцеллы внутри клеток сохраняются длительное время, а при обострении процесса вновь попадают в кровь, вызывая рецидив.

Проникновение бруцелл в кровь сопровождается генерализацией инфекции и бактериемией, которая сохраняется в течение длительного времени (1-3 года). При попадании в кровь часть бруцелл погибает, высвобождая эндотоксин. В результате этого происходит интоксикация и сенсибилизация организма, формирование гиперчувствительности замедленного типа (аллергическая реакция). В дальнейшем бруцеллы вновь фагоцитируются, а через некоторое время опять высвобождаются из макрофагов и гематогенно распространяются по организму. Процесс поглощения бруцелл и их высвобождения из фагоцитов многократно повторяется. Поэтому течение болезни принимает характер хрониосепсиса с периодическими рецидивами и аллергизацией организма. При таком течении болезни возбудитель гематогенно заносится в лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и другие органы, где формируются бруцеллезные гранулемы (гранулемы Новицкого) - узелки, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с фиброзом по периферии.

У зараженных лиц бруцеллы могут выделяться с мочой, испражнениями, мокротой, молоком, редко – с вагинальным секретом женщин. В организме бруцеллы располагаются преимущественно внутриклеточно. Иногда гранулемы трансформируются в абсцессы, возможно развитие остеомиелита, менингита, холецистита. Ведущим фактором в патогенезе бруцеллеза является развитие аллергической реакции, которая выявляется в период генерализованной инфекции и сохраняется длительное время. Рецидивы бруцеллеза возникают в результате переохлаждения, перегревания, физических или психических травм, нарушения обменных процессов.

Клинические проявления.

Продолжительность инкубационного периода при бруцеллезе составляет от 1 до 3 недель и более. Начало заболевания постепенное. Больные предъявляют жалобы на боли в суставах, преимущественно в нижних конечностях, длительную субфебрильную температуру тела волнообразного типа с периодическими резкими подъемами и спадами, озноб, чувство холода, усиленную потливость, особенно по ночам, резкую слабость и упадок сил. Температура тела обычно повышается во второй половине дня; падение температуры в ночное время сопровождается обильным потоотделением. Лихорадка длительная, сохраняющаяся месяцами.

Клинические проявления бруцеллеза многообразны и зависят от того, какие органы и ткани вовлечены в инфекционный процесс. Чаще всего доминируют нарушения функций опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем. Со стороны опорно-двигательной системы отмечаются полиартриты и полиневриты. Поражение половой системы проявляется орхитами, эпидидимитами. При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие пневмонии. Практически все формы бруцеллеза сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени и селезѐнки.

По течению выделяют острую форму длительностью до 1,5 месяцев, подострую форму длительностью 1,5-3 месяца и хроническую форму продолжительностью более 3 месяцев. После острой фазы может развиться хроническая стадия, характеризующаяся слабостью, острыми и ноющими болями, субфебрильной температурой, раздражительностью, невротическим состоянием. На этом фоне отмечаются аборты. Прогноз для жизни обычно благоприятный, но длительное течение болезни и осложнения приводят к утрате трудоспособности и стойкой инвалидности. Бруцеллез нередко дает рецидивы, продолжаясь месяцами и годами.

После перенесенного заболевания развивается непрочный и непродолжительный иммунитет, сохраняющийся 6-9 месяцев. Возможны случаи повторного заболевания людей бруцеллезом.