Нарушения гемодинамики

      Нарушения гемодинамики – МС создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ).  В ЛП давление повышается до 20 – 25 мм рт. ст. (норма – 5 – 9 мм рт. ст.). Увеличивается разница давления ЛП – ЛЖ и удлиняется систола ЛП. Эти два фактора являются первоначально компенсаторными. Дальнейшее повышения давления в ЛП приводит к повышению давления в легочных венах. Рефлекторно повышается давление в легочных артериолах (рефлекс Китаева). Это защитный сосудосуживающий рефлекс. Однако длительный спазм легочных артериол вызывает пролиферацию их гладкой мускулатуры, что приводит к диффузным склеротическим изменениям.  Возникает «бурая индурация легких» (Рудольф Вирхов, в конце XIX века). Все это приводит к выраженной легочной гипертензии и формированию второго барьера току крови, что резко увеличивает нагрузку на правый желудочек (ПЖ). В итоге наступает декомпенсация в большом круге кровообращения. Развиваются различной степени выраженности дистрофические изменения в миокарде, сопровождающиеся мерцательной аритмией и формированием тромбов в левом ушке и полости ЛП. Помимо этого отмечается увеличение печени, появляются отеки ног, асцит.

Классификация митрального стеноза

В зависимости от диаметра митрального отверстия (В.И.Бураковский, 1989) :

1 – резкий стеноз – до 0,5 кв. см

2 – значительный стеноз – 0,5 – 1,0 кв. см

3 – умеренный стеноз – свыше 1,0 кв. см

По клиническому течению (А.Н.Бакулев, Е.А.Дамир)

I ст. – полная компенсация – бессимптомная

II ст. – недостаточность кровообращения по малому кругу   кровообращения

III ст. – недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения

IV ст. – резко выраженная недостаточность  кровообращения по большому кругу (мерцательная аритмия)

V ст. – терминальная дистрофия (периферические отеки, постоянная одышка, анасарка, кахексия)

Классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов

I ст. –  бессимптомная (площадь клапана 2 – 2,5 кв. см)

II ст. – статическая несостоятельность (1,5 – 2,0 кв. см) – нарушения при                  повышенной физической нагрузке

III ст. – прогрессирующая недостаточность  ( 1,0 – 1,5 кв. см) – нарушения в покое, при обычной активности (мерцательная аритмия, образование                   тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого)

IV ст. – терминальная несостоятельность (менее 1,0 кв.см) – нарушения при                       малейшей активности и в покое

V ст. – необратимая – тяжелые дегенеративные изменения паренхимы                          органов и сердца

Классификация митрального стеноза

Классификация в зависимости от данных эхокардиографии (по Г.М.Соловьеву)

I степень –  критический стеноз (1,0 – 1,6 кв. см)

II ст. – выраженный стеноз (1,7 – 2,2 кв. см)

III ст. – умеренный стеноз  ( 2,3 – 2,9 кв. см)

IV ст. – незначительный стеноз (более 3,0 кв.см)

Хирургическое лечение мс

Первая закрытая митральная комиссуротомия путем расширения стенозированного митрального отверстия пальцем, введенным через ушко ЛП, произвел английский хирург Суттар (H.Soutar) в 1925 году. Ч. Бейли (США) в 1948 году с помощью комиссуротома  успешно осуществил закрытую митральную комиссуротомию. В России А.Н.Бакулев в 1952 году первым произвел закрытую митральную комиссуротомию. Коррекция митрального клапана с использованием АИК выполнена У. Лиллехаем в 1957 году.

            Первая успешная имплантация створчатого протеза в митральную позицию произведена N.Braunwald в 1961 году. В России в 1963 году Г.М.Соловьев впервые протезировал митральный клапан с помощью шарового протеза. Баллонная дилатация стеноза.

ПОКАЗАНИЯ – по Бакулеву и Ньюорской ассоциации абсолютные показания к оперативному лечению  II - III – IV стадии, по Г.М.Соловьеву – I – II ст.

Показания к хирургическому лечению в зависимости от функционального класса

Относительные – II функциональный класс

Абсолютные III – IV  функциональные классы

Противопоказания: терминальная и  дистрофическая стадии болезни

Оперативное лечение приобретенных клапанных пороков сердца