4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр / Билиарная дисфункция статья

реберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при

ческих проявлений при дисфункции сфинктера Одди, оче-

изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшно-

видно, вынудило некоторых исследователей как-то система-

го давления, изменяющего градиент давления для тока желчи.

тизировать клинические данные. На Международном совеща-

Общими проявлениями для разных форм дисфункции являют-

нии гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение

ся горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

выделить критерии диагностики дисфункции сфинктера

Единственной объективной

характеристикой, которую

Одди, к которым условно был отнесен комплекс функцио-

может зарегистрировать УЗИ,

—

нальных расстройств, продолжи-

замедленное опорожнение желчно-

В терапии билиарной

тельностью более 3 месяцев, основ-

го пузыря или увеличенные его раз-

дисфукции значительное место

ными клиническими симптомами

меры. Очень важным объективным

которого являются следующие:

отводится урсодезоксихолевой

симптомом нарушенной моторики

1) рецидивирующие приступы

кислоте (УДХК).

желчного пузыря является ультра-

сильной или умеренной боли дли-

звуковой феномен «сладжа» (осад-

тельностью 20 и более минут, лока-

ка), который может быть представлен в двух вариантах: а)

лизующейся в подложечной области и/или в правом подре-

диффузный, б) пристеночный. Диагностическими критерия-

берье (билиарный тип);

ми дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной

2) боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшаю-

или постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в

щиеся в своей интенсивности при наклоне туловища вперед

правом верхнем квадранте живота, характеризующейся:

(панкреатический тип);

■ продолжительностью эпизодов 30 и более минут;

3) опоясывающие боли (сочетанный тип).

■ развитием не менее одного раза за предшествующие 12

При этом боль нередко возникает в определенное время

месяцев;

(начало возникновения — после приема пищи; появление боли

■ постоянным характером.

в ночные часы), возможно появление тошноты и/или рвоты.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ

Дисфункция сфинктера Одди

НА ДИСФУНКЦИЮ СФИНКТЕРА ОДДИ

Основные функциональные

особенности сфинктера

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование

Одди:

больных с дисфункцией сфинктера включает изучение сим-

■ регуляция тока желчи и панкреатического секрета в две-

птомов, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальное

надцатиперстную кишку;

обследование больных. При лабораторном обследовании

■ предотвращение поступления содержимого из двенадцати-

больных выявление изменения уровней печеночных фермен-

перстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки.

тов (с повышением в 2 раза и более), повышение уровней АСТ

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди

и/или щелочной фосфатазы при двух и более исследованиях,

— тошнота, рвота, боль и/или метеоризм — довольно

а также изменение концентрации бикарбонатов в панкреати-

неспецифичны. Такие проявления дисфункции сфинктера

ческом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера

Одди, как колики, не являются типичным симптомом дис-

Одди при ХП.

кинезий желчных путей. Более характерно, по наблюдени-

Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окра-

ям некоторых исследователей, для этого заболевания ско-

шенных желчью (неимбибированных), свидетельствует о

рее ощущение тяжести в верхней половине живота. При

наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера

этом базальное давление сфинктера Одди не превышает 40

Одди; выявление имбибированных клеток — указание на

мм рт.ст. Однако при сочетании хронического панкреатита

спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными

(ХП) с дисфункцией сфинктера Одди клинические проявле-

изменениями общего желчного протока.

ния могут быть весьма вариабельными. Иногда она похожа

При необходимости целесообразно проведение эндоско-

на приступ желчной колики, но возможно появление и

пической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при

неясной, трудно объяснимой боли в верхних отделах живо-

проведении

эндоскопической панкреатохолангиографии

та. Один из диагностических признаков — возникновение

(ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ

боли неясного происхождения, при котором возможно

и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желче-

повышение уровней сывороточных печеночных фермен-

выводящих путей и/или ЭПХ, по результатам которой в выяв-

тов, наблюдаемое в ряде случаев при так называемом идио-

ленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается

патическом панкреатите.

замедление

поступления контрастного вещества (более

У части больных с дисфункцией сфинктера Одди, наряду с

5 минут). Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая

появлением боли, при пальпации живота возникает болезнен-

оценка диаметра панкреатического протока в условиях сти-

ность в тех или иных его отделах; у части больных возможно

муляции секретином, менее информативны и имеют сравни-

появление озноба, повышение температуры. В период между

тельно низкую чувствительность. У 2/3 больных с дисфункци-

приступами боли состояние больных может быть вполне

ей сфинктера Одди обнаруживается повышение базального

удовлетворительным. Различие типа и выраженности клини-

тонуса парасимпатического сфинктера.

К сожалению, проведение некоторых инструментальных

5. Восстановление адекватного оттока желчи и панкреати-

методов обследования фатерова соска в обычной практике в

ческих соков в двенадцатиперстную кишку.

силу различных причин не всегда возможно и даже иногда

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса

оказывается неоправданным. Так, по некоторым наблюдени-

сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитиче-

ям. оценка соотношения «эффективность — риск» не под-

ские средства. В качестве спазмолитиков используются как

тверждает целесообразность проведения манометрии с диа-

неселективные, так и селективные М1-холиноблокаторы.

гностическими целями и эндоскопической папиллотомии с

Следует учесть, что при приеме данной группы препаратов

лечебными целями. Определенные технические трудности

могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость

проведения указанных выше инструментальных исследова-

во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахи-

ний, вероятность появления побочных эффектов (при эндо-

кардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой

скопической папиллотомии — 1—2% случаев) или осложне-

терапевтической эффективности препаратов этой группы с

ний (при эндоскопической манометрии — более 10% случа-

широким спектром побочных действий ограничивает их

ев), а также летальных исходов (при эндоскопической папил-

применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера

лотомии — 0,8%) — одна из

Одди. Из миотропных спазмо-

причин, мешающих внедрению

В клинической практике врачам

литиков применяют дротаве-

в широкую практику инвазив-

рин,

бенциклан,

мебеверин,

амбулаторного звена стал доступен

ных

инструментальных мето-

отилония бромид, тримебутин

новый представитель УДХК —

дов

обследования фатерова

или гимекромон, оказывающий

препарат Урсодез. Он хорошо

соска и поджелудочной железы

селективное спазмолитическое

переносится больными и применяется

и, соответственно, своевремен-

действие на сфинктер Одди.

ному распознаванию дисфунк-

как у взрослых, так и у детей.

При лечении гипофункции

ции сфинктера Одди.

ЖП

используют

препараты,

усиливающие его моторику. С

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

этой целью могут использоваться холеретики, к числу кото-

рых относятся препараты, содержащие желчь и желчные

Диетотерапия занимает существенное место в лечении

кислоты; синтетические препараты (осалмид, гидроксиме-

больных с функциональными заболеваниями билиарной

тилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты

системы, т.к. соблюдение правильного питания с учетом

(фламин, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики,

характера моторных нарушений способствует более быстрой

такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла,

реабилитации пациентов, улучшает качество жизни.

Сорбит, Ксилит, Холосас и др.

Рекомендуется режим питания с частыми приемами неболь-

В терапии билиарной дисфукции значительное место

ших количеств пищи (5—6-разовое питание), что приводит к

отводится урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздейству-

регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует

ющей на определенные звенья патогенеза развивающегося

давление в протоковой системе желчных путей и двенадца-

холестаза.

типерстной кишке. Больным разрешается поздний прием

пищи незадолго до сна. При подборе диетического рациона

Основные механизмы действия УДХК:

учитывают влияние отдельных пищевых веществ на норма-

1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию ток-

лизацию моторной функции желчного пузыря и желчевыво-

сичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздош-

дящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции

ной кишке и тем самым способствует их выведению из

должно быть резко ограничено потребление продуктов, сти-

организма;

мулирующих сокращение желчного пузыря, — животных

2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильно-

жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и

сти УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мем-

грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря боль-

браны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и

ные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные

защищает их от повреждений;

бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холесте-

Растительное масло назначают по чайной ложке 2—3 раза в

рина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасыва-

день за 30 минут до еды в течение 2—3 недель.

ния в кишечнике;

4) литолитический: снижение литогенности желчи вслед-

Принципы терапии

ствие формирования жидких кристаллов с молекулами холе-

1. Повышение сократительной функции желчного пузыря

стерина, предупреждение образования и растворение желч-

(при его недостаточности).

ных камней;

2. Снижение сократительной функции желчного пузыря

5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижа-

(при его гиперфункции).

ется синтез иммунокомпетентного IgM (и в меньшей степени

3. Восстановление тонуса сфинктерной системы.

IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовме-

4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке,

стимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что в свою оче-

что нормализует в билиарном тракте градиент давления.

редь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфо-