Акушерство (Савельева) 2009

ГЛАВА 01. АКУШЕРСТВО, ПЕРИНАТОЛОГИЯ. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea - женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher - помогать при родах.

Научные аспекты акушерства связаны с изучением физиологии и патологии зачатия, развития эмбриона и плода, родового акта, перехода плода к внеутробной жизни и первыx семи дней жизни новорожденного.

Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.

Втечение многовековой истории своего развития акушерство оставалось вне науки и считалось результатом накопления практических навыков. Это соответствовало действительности.

Вдревние времена помощь рожающей женщине у разных народов оказывали либо женщины ее семьи, либо колдуны, шаманы.

Имена врачей, врачевателей, ученых, известных мировой истории на протяжении веков, как правило, в той или иной мере связаны с изучением различных практических аспектов акушерства.

Так, Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) причиной наступления родов считал активность плода, который к сроку родов начинал испытывать голодание и поэтому отталкивает ножками от дна матки, и за счет активных движений рождается на свет. При тазовом предлежании Гиппократ рекомендовал поворот плода на головку; при поперечном и косом положении плода плодоразрушающие операции; при задержке рождения плаценты - ее ручное отделение.

Вработах Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980-1037) упоминается о повороте плода на головку, низведении ножки и плодоразрушающих операциях.

Вопределенные периоды истории человечества предлагались различные акушерские операции для спасения жизни женщины и ребенка, например, поворот плода на ножку при его поперечном положении. В другие исторические периоды считали, что "Бог дал, Бог взял" и поэтому ничего не следует предпринимать для оказания помощи матери и ребенку.

Многие известные анатомы первых столетий новой эры (Гален) и последующих веков (Везалий, Фаллопий и др.) в той или иной мере посвящали свои работы особенностям женского организма. Так, в XVI веке Везалий описал особенности женского таза, строение матки, девственной плевы. В тот же период Фаллопий описал строение яйцеводов (фаллопиевы трубы), яичника, первым предложил термин "плацента". Были и практические рекомендации. Известный хирург Амбруаз Паре в XVI веке привлек внимание медиков к забытому к тому времени повороту плода на ножку. В этот же период врачи Франции осуществили кесарево сечение на живой женщине. Внедрение в практику кесарева сечения было непростым, так как операция нередко проводила мать к смерти из-за кровотечения, инфекции и от других причин. Длительное время рану на матке оставляли открытой.

В XVII и XVIII веках происходит активное накопление как теоретических знаний, так и практических навыков в области акушерства. Было дано описание наиболее часто встречающихся видов узкого таза (Девентер); предложено измерение таза (Боделок, Смелли); описан механизм родов при нормальном и узком тазе.

Вначале XVII века семья Чемберленов в Англии изобрела акушерские щипцы для извлечения плода из родовых путей. Однако известность Чемберленов в большей мере связана с неблаговидным поступком - они продали во Францию только одну часть щипцов, что не позволило их использовать. Полезное изобретение было надолго законсервировано. Только после смерти всех членов семьи на чердаке их дома была обнаружена вторая часть щипцов. В связи с этим изобретателем акушерских щипцов по праву считается Пальфин, который в 1723 г. продемонстрировал на заседании Французской академии наук созданные им модели. Это имело большое значение, и акушеры почти всех европейских стран приложили усилия по их совершенствованию. В зависимости от строения, длины щипцов, конструкции замковой части предложены русские, французские, немецкие, английские щипцы. Создание и внедрение их в практику значительно улучшило исходы родов.

ВРоссии в XVIII веке большую роль в развитии акушерской науки и практики играл Нестор Максимович Максимович-Амбодик (амбодик - "скажи дважды"), труд которого "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" содержит много оригинальных мыслей и практических советов. Он много сделал для обучения специалистов в области акушерства: ввел преподавание на русском языке, создал школы для повитух (женщин, оказывающих помощь при родах). Н.М. Максимович-Амбодик первым в России использовал акушерские щипцы.

ВXVIII веке почти во всех европейских странах стали открываться учреждения

(преимущественно для бедных), где принимали роды, при них организовывали школы для акушерок.

XIX век ознаменован существенными научными достижениями в области естественных наук. Большое значение имели открытие Бэром яйцеклетки и изучение связанных с этим процессов оплодотворения, имплантации, а также эмбриогенеза.

Особую значимость для практического акушерства приобрела возможность расширения показаний к кесареву сечению в связи с внедрением в практику основ антисептики. Этому способствовали работы Зиммельвейса в Венгрии, который для предотвращения родильной горячки (сепсиса) предложил работающим в родильных залах мыть руки раствором хлорной извести, а также Симпсона, применившего с целью обезболивания хлороформ. Затем наркоз был усовершенствован, стали применять эфир.

Возможность сохранения жизни женщины после кесарева сечения определялась тем, что в 1876 г. (Г. Рейн и Е. Рorro) было предложено удаление матки после извлечения плода, а в 1881 г. (Rihrer) - ушивание разреза на матке.

В XIX - начале XX века продолжался поиск методов лечения наиболее частого и тяжелого осложнения беременности - эклампсии. В. В. Строга-нов разработал схему лечения этого грозного осложнения, принципы Строганова широко использовались во всех развитых станах мира.

Начало XX века дало человечеству и другие имена известных акушеров-гинекологов, это Н.Н. Феноменов (Казань), М.С. Малиновский (Москва), К.К. Скробанский (Ленинград) и Н. Лазаревич (Харьков). Выдающийся акушер-гинеколог, основоположник эндоскопической хирургии Д.О. Отт (1904) реконструировал Петербургский повивальный институт, который по сей день является одним из ведущих научных и педагогических центров страны.

В первой половине ХХ века во всех странах было создано множество родовспомогательных учреждений с особой организацией труда, обеспечивающей профилактику инфекционных заболеваний матери и ребенка. Учреждено догоспитальное наблюдение за беременной с целью своевременного выявления осложнений и устранения их в условиях поликлиники и стационара.

К повышенной заболеваемости как матерей, так и детей приводили эклампсия, роды у женщин с узким тазом; акушерские кровотечения; послеродовые инфекционные заболевания, особенно после оперативного родоразрешения, и др. В большой мере эти проблемы решались, с одной стороны, за счет повышения квалификации врачей, с другой - за счет создания системы оказания помощи беременным и роженицам.

В СССР были созданы женские консультации, где проводилось диспансерное наблюдение за беременными. Одновременно совершенствовались методы диагностики и лечения осложнений беременности и родов, а также способы родоразрешения. Все это привело к значительному снижению материнской и детской смертности, связанных с осложнениями гестации и родов.

Вторая половина ХХ столетия ознаменовалась внедрением в практику акушерства новых технологий, что в итоге определило значимость этой дисциплины не только в практическом отношении, но и в научном плане. Широкое использование на новом уровне биохимических, эндокринологических, иммунологических, генетических методов исследования позволило четко представить процессы, происходящие в организме матери и плода в процессе нормальной и осложненной беременности.

Хорошо известны имена советских ученых, чьи труды оказали влияние на современное развитие акушерства: Б.А. Архангельский, М.С. Малиновский, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, И. Ф. Жорданина, Н.А. Цовьянов, Л.В. Ванина (Москва); М.А. Петров-Маслаков, И.И. Яковлев, С.М. Беккер (Ленинград); А.П. Николаев, А.С. Бакшеев, Л.В. Тимошенко (Киев); И.И. Грищенко (Харьков); К.В. Чачава (Тбилиси) и др. Изданные этими акушерами учебники и учебные пособия не потеряли своего значения до настоящего времени.

Важное значение в научных изысканиях и практической деятельности имели достижения, позволяющие получать объективную информацию о состоянии плода. Сначала стало возможным регистрировать ФКГ и ЭКГ плода. Затем появились кардиомониторы, которые еще более точно определяли характер сердечной деятельности плода как в норме, так и при развитии кислородной недостаточности на основании регистрации ЧСС. Революционным для акушерства стало внедрение ультразвукового исследования плодного яйца с ранних сроков гестации. Динамическое визуальное наблюдение за состоянием плода, плацентой при нормальной и осложненной беременности позволило лучше изучить физиологию и патофизиологию эмбрионального и фетального периодов, разработать методы диагностики и терапии заболеваний плода, правильно определять акушерскую тактику.

Вначале 1970-х годов ведущие европейские ученые предложили создать новую отрасль медицины - перинатологию, призванную осуществлять охрану здоровья плода и новорожденного. Это предложение было широко поддержано и утверждено на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, который состоялся в Москве в 1973 г. Перинатология начала бурно развиваться во всем мире, ее понятия стали едиными для акушеров-гинекологов всех стран, что позволяло сравнивать качество их работы и проводить широкий обмен опытом. К подобным понятиям относятся, в частности, перинатальный период и перинатальная смертность.

Внашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л. Гармашова (С.- Петербург), Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Г.М. Савельева, А.Н. Стрижаков, Т.В. Червакова (Москва). В последующем успешно развивали перинатальные аспекты медицины Н.Н. Константинова (С-Петербург), М.В. Федорова, В.М. Сидельникова, Н.Н. Володин, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина (Москва) и др.

Термин "перинатология" происходит от слов peri (греч.) - вокруг, около; natus (лат.) - связанный с родами; logos (лат.) - учение.

Перинатальный период включает дородовой период - антенатальный; роды -

интранатальный; 7 дней после родов - постнатальный период. Интра- и

постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период

10,6‰, в 2005 г. - 10,2 ‰, 2006 г. - 9,7 ‰.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в перинатальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома - 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой; родившиеся с явлениями кислородной недостаточности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.

Основными задачами акушеров и гинекологов являются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б)

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

в)

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

г)

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Для оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным до настоящего времени имеются изолированные женские консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения поликлиник, медикосанитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в стационаре. Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии плода).

В женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и перинатальных центров.

С целью снижения материнской и перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ (Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией; 2) сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4) резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном уровне.

Впоследнее время большую роль в снижении материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры, которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры оснащаются современной лечебнодиагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

Вперинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по планированию семьи - регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

Перинатальные центры предполагают наличие второго этапа выхаживания недоношенных и больных детей (до 1-3 месяцев жизни), а также отделение катамнеза для амбулаторного наблюдения за состоянием детей группы повышенного риска в течение года. Изучение отдаленных результатов у детей, родившихся с теми или иными осложнениями помогает оптимизировать принципы ведения беременности и родов.

Каждое родовспомогательное учреждение должно предусматривать необходимость профилактики гнойно-септических заболевании среди женщин и детей, так как наличие раневой поверхности после родов у матери (раневая поверхность матки, трещины, ссадины, разрывы шейки матки, влагалища и промежности) и ребенка (пуповинный остаток), сниженный иммунитет у новорожденных способствуют возникновению и распространению в акушерских отделениях инфекции. В связи с этим для родильных домов важной является: специальная структура учреждения, связанная с оказанием акушерской помощи, личная гигиена всех работающих, использование по возможности

одноразового материала (или стерильного) для ухода за матерью и ребенком, а также для лечения больных.

Каждый акушерский стационар имеет два основных отделения: первое, или физиологическое - для не осложненных в отношении инфекции родов (75-80% коечного фонда) и второе, или обсервационное (20-

25%) - с инфекционными заболеваниями, осложнениями или подозрением на них.

Подразделяется поток женщин сразу же в момент поступления, после измерения температуры тела и осмотра врача (комната-фильтр). Если поступает пациентка с выраженным инфекционным заболеванием, то она должна быть переведена в специализированный родильный дом, в котором концентрируются подобные пациентки (сифилис, туберкулез, гепатит В и С, приобретенный иммунодефицит - ВИЧ-инфекция, гнойный очаг, мертвый плод). Если обнаруживается повышение температуры тела и имеется только подозрение на инфекцию, то пациентка поступает в смотровую обсервационного отделения.

Смотровая в первом и втором отделении предназначена для первого осмотра поступающей. Определяется наличие и срок беременности. Проводится первичная обработка пациентки (сбриваются волосы на лобке), принимается душ.

Беременные женщины могут поступать в отделение патологии беременных, куда госпитализируются с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности для обследования, лечения, выбора срока и способа родоразрешения. В. отделении должна быть создана возможность получения объективной информации о течении беременности и состоянии плода (УЗИ с допплерографией, кардиомониторирование, кордо- и амниоцентез). Предусматривается также наличие малой операционной для осмотра шейки зеркалами; наложения швов на шейку при истмико-цервикальной недостаточности; амниоскопии; амниоцентеза и др.

Роженица поступает в первое физиологическое отделение, которое включает в себя смотровую, родильное отделение, операционный блок (операционная), послеродовое отделение, отделение новорожденных и помещение для выписки. В небольших родовспомогательных учреждениях вместо отделений организуются соответствующие палаты.

Родильное отделение в настоящее время бывает двух типов. Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату (ы), где проводится первый период

родов, и помещение для проведения родов (родильный зал). Имеется малая операционная для влагалищных операций и манипуляций: операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция, швы на разрывы мягких родовых путей и т.д.

Второй тип родильного отделения (более совершенного) представляет собой боксированные помещения для родов, в каждом из которых женщины проходят все периоды родов. При необходимости в этих же залах осуществляются влагалищные операции. Для оказания пособия во время родов (прием родов) используются специальные кровати, которые выше обычных, и каждая из них может превратиться в гинекологическое кресло (чаще ножной конец вдвигается в основную часть кровати) ногодержатели размещаются в специальных гнездах и кровать становится пригодной для проведения гинекологических операций.

В родильном отделении необходимо иметь кардиомониторы, аппарат УЗИ. В каждом родильном зале должен быть столик с подогревом, на котором проводят первый туалет новорожденного. Родившегося ребенка взвешивают на специальных (электронных) весах, измеряют длину и размер головки. При рождении в асфиксии имеется все необходимое для оказания новорожденному первичной помощи (ларингоскоп, мешок Амбу, интубационные трубки, источник кислорода с измерителем потока для искусственной вентиляции легких). Должны быть подготовлены также желудочные зонды и катетеры, которые используются для санации верхних дыхательных путей и

введения в сосуды пуповины лекарственных средств. В шкафчике находятся следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина, 4% раствор бикарбоната натрия, 0,004% раствор налоксона.

В крупных родильных учреждениях все отделения дублируются с целью чередования работы их с периодом, когда в них осуществляется тщательная уборка и дезинфекция.

При родильном отделении имеется операционная для производства чревосечения (кесарево сечение), в которой при необходимости возможно осуществить удаление матки, перевязку магистральных сосудов. Операционная не отличается от таковой в общехирургических стационарах. В ней так же, как и в родильном зале имеется столик с подогревом для обработки здорового новорожденного и все необходимое для его реанимации.

В операционном блоке, если в родильном зале отсутствуют условия для использования родильной кровати как гинекологического кресла, должна быть малая операционная, где осуществляются операции влагалищным доступом.

Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах предусматривают цикличность их работы: они заполняются приблизительно в одно время родильницами, а после их выписки подвергаются тщательной уборке и дезинфекции.

Если у родильницы возникают послеродовые инфекционные заболевания или подозрения на них, то она переводится во второе обсервационное отделение.

Во многих акушерских отделениях в настоящее время осуществляется совместное пребывание в послеродовом периоде матери и ребенка, для чего рядом с материнской кроватью ставится детская. В палате должен быть пеленальный столик. Оптимальным при этом является размещение новорожденных на ночь в детские отделения (палаты) под наблюдение детской сестры с тем, чтобы родильница могла отдохнуть.

В послеродовом отделении, помимо палат для родильниц, имеют комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ новорожденным, для осуществления родильницам процедур - процедурная. Должна быть бельевая комната для хранения чистого белья.

Детские палаты оснащаются кроватками для новорожденных, пеленальным столом, шкафами, в которых имеется достаточное количество белья: пеленок, простынок, распашонок, памперсов и т.д., а также соответствующего инвентаря по уходу за новорожденным: соски, бутылочки для питья и кормления, градусники.

Второе обсервационное отделение в уменьшенном виде имеет те же отделения, что и первое: смотровая, родильное отделение, послеродовое и отделение новорожденных. Как правило, предусматриваются койки для размещения беременных.

При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в них имеется лабораторная служба, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики. Если же родильное отделение является частью больницы, то параклинические отделения являются общими.

В настоящее время во многих крупных родовспомогательных учреждениях организуются отделения для интенсивной терапии женщин с осложненным течением беременности, родов (кровотечения экстрагенитальные заболевания, первые дни после чревосечения) и новорожденных, когда поступают недоношенные, с экстремально низкой массой, перенесшие асфиксию, с подозрением на внутричерепную травму. Каждое из этих отделений должно иметь мониторы слежения за частотой пульса, дыхания, величиной АД.