Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1001

Гр плюсударндозунал жепухолию,доводя

общуюдозу55Гр

(новсядозадаетсяввиденебольших

фракцийпо1,8

-2,0Гр )385.

Стереотаксрадиохирургияческая

Способностьк

↓ размерявляетсяопухнеопли

остоянной,

с.468 .

Хирургическоелечение

Одиночныеочаги

Показдляудаоднлеиночяия

ночагаго:

5. диагнознеизвестен:качесальследуетвернативыассматр

и-

ватьпроведенстеребиопсии,напр.,

отаксическойбиопсии

Хирудалениергическоеочагавслучаепрогрессирующего

и-

стемнзаболевания/илизначительногоневрологическогодефицита

386.

является,возм,неожноправданным

Множественныеочаги

Срокивыживаупациентовсм ияожественными

383.Примножественных

mts обычно

намногохуже,чемприодиночных

mts обычно

проводятСРХ,неприбегаяк крытойоперации.Однако,еслво

з-

можнототальноеудалвс хние

mts,топриихудалениивэтомслучае

срокжизнипацприближаетсяентовктаковомуодиночн

387.Еслижевозможнотольконеп лное

ым mts,к о-

торыйудаляетсяхирургически

удалт.е(.неудалитьниельзявсе

mts илинеобходостчавстьимоть

одногоилинескольких

mts),товтакихслучаяхоперациянеприводитк

улучшенсрокавыжирекомендуетсяиванияю

проведениетолькоСРХ.

Летальностьприудалении>1

mts входопернойстатистическиц

неявляетболеевы,чемсприокойяудалеодиночногоии

mts.

Ситуации,прикоторыхоперацияможетбытьпоказанапримн

о-

жественных mts388:

1. одинко идоскретупныный

йочагявляетсяявнойпричиной

симптоматики/илиугрожаетжизниугрожающими( считаются

очагивЗЧЯилибольшиеновообразованиявисочнойд

оли)Это.

32.Диффередиагнциальныйоз

1002

паллечениеиативное,напр вленное

↓ выраженностисим

п-

томови/илиугротконкретногозыочага

2.

множественныеочаги,котмоудалитьрыежнополностью

3.

нетдиагнапр(.неизв, озапестнарвичнаяопухоль):целесоо

б-

разнастереотакбиопсическая

2. пациенты,которнельзяпроизвебольшуюмоперациювстив

я-

зис

C. активнымилиоченьраспросистраненным

темнымпр

о-

цессом

3. дляустановлениядиагноза

A. есливозможзаболеваниедругое: .апрнетд,

угихмест

метастазир,большинтмеждуперворвалйваничнымя

ракоми

бнаружениеммозговых

mts идр.

32.Диффередиагнциальныйоз

1003

• меньшееколичествомозговых

mts

• женский пол

*показатель Karnofsky,вероятно,являетсянаиболееважнымпрогн

о-

стическимфактор;упациентовказателем100среднийсрокв

ы-

живабыл>150недия

Естественноетече

ние

Отмомента,когдаразвиневрологическиеаютсясимптомы,

среднийсрокжизнип

ацие,котонпроводитсятовеымникакоголеч

е-

ния,составляет≈1мес

389.

Стероиды

Использоватолькостероидовдля(конзаотекомиетролямозга)

приводиткудвоениюсрокавыживания

390 вплотьдомес2

А.

А NB:этисведениябазируютсяос данныховдоом

компьютернойэры;поэтому,вероятно,что

опухимеболразмерыьшие,чемпринынешнихисследованиях

391

Облучениецелмозгаго

ПроЛТвсегоедениемозгастероиды+

↑ срокжизнидо3

-6

мес387. 50%смертельныхисходовсвязаныпрогрессированиемвну

т-

ричерепногопр. цесса

Операция±ЛТвсегомозга

Частрецидивовтапухолибыланаменьшего,ионивозн

и-

калипозднееприпроведениипослеоперационномпериодеЛТвсего

мозга392.СрокжизниприиспользЛТвсегомозганеизменялсявании.

Вомногихслучаях

аблюдадополнительноенарушениеосьумстве

н-

ныхфункций;послеЛТвсмозгапациентыгоредкомогливестисам

о-

стоятельобразжиз. ниый

Вгруппеизбольн33,котоыпрлахымовперацияподена

поводуодиночного

mts ипослеопЛТвсмозгаесреднигорационная

й

срокжизнисоставилмес8, 44%лучаевондостигалгода1.При

т-

32.Диффередиагнциальныйоз

1004

сутствиипризнаковсистемногоонкологическогопроцессасрокжизни

×1годабылв 81%случаев.Еслижепризнакисистемнракового

процессабылиналицоактивного( илинеактивного),тосрок

жизни ×1

годабылвсего20%случаев.Наилучшийпрогнозимеют

ациентыс

одиночными mts иотсутствсистемногопризнаковакт вногорак

о-

вогопроцесса

380,386.Приполномудалениивтеченмес6неаблюди

а-

лосьрецидивовиливозникновенияновых

mts вмозг

еиосновнойпр

и-

чинойсмертиэтихбольныхбылопр грессиросновнраковваниего

о-

гопроцессазапределамиЦНС.Рандомизирсследованиеноепо

д-

твердилоувеличениепродолкачестважизниительностиупацие

н-

тсодиночнымив

mts,которымпроводитсяоперация

спосл

едующей

ЛТвсегомозгапср спроведениемвнениютолькоЛТсре(

378.Хирургическаялетальность

днийсрок

жизнинед40посравнед15)ению

составила4%≈ же,к(акмесячнаялетальностьвгруппебольных,

которымпроводилосьтолькоСРХ)Среди.

ациент,которымпров

о-

диласьтолькоЛТвсегом,бзгаумерлольшеотсамихмо

зговых mts,

чемврезультатехирургичевмешательств.Попоудалкихного

е-

нипрояЛТведениясегомозгау22%п циентовнабл

383.Этпоказательлучше,чемп

юдалсярецидив

мозговопухолитечениегода1й

о-

слепроведтолькоопбезнияЛТрацпр(которойичастотаинебл г

383 и85% 384).

о-

приятныхсхсоставиладов46%

СтереотаксрадиохирургияСРХ() ческая

Также см..513 .Покаещенепроверандомизированногоено

с-

следования,

равнивающерезультатыхирурСРХлечгио еского

е-

ния.Данные

ретроспективного

исследованияпозволяют

предполо-

жить,чтоСРХможетбытьсравнимохирургическимлечением

394.

Однако,результатыпроспективногонерандомизированного( ,ретр

395 показали,чтосреднийсрок

о-

спективным сочетанием)исследования

жизнибольнприСРХы7месл,хапри5х рургическомлечении

–

16,4мес;приСРХбылаóльшаялетальнотмозговогоп ражениясть

(причимоттогое,ннопомкотороговодупроводиласьСРХ,не

а-

кого-тодруг ого)Сообщалось. ,чтоместконзаростомоготропухля

о-

лиудавалосьдостичь≈88%случаев,нодномисследованиитакже

рекомендупроводитьпослеСРХещеЛТсмозгаегоя,чтобыд

396.

о-

битьсялучшегоместконоготрля

Действительный уровеньконтроля

втечениегода1послепров

е-

денияСРХЛТ+всегомозгаставил75

-80%,чтос ответствуетр

е-

зультатамхирургичлеченияЛТ+всмозгаского

379.Однако,СРХ

32.Диффередиагнциальныйоз

1005

Множественные mts

Срокжизнибольны

х,укоторыхмножественные

mts былиудал

е-

ныполностью,близоктаковомупациентов,которымудалялиод

и-

ночный mts387 (см.выше ).

14Карциноматозный.6. менингит

КМ)илит.н.лепто()

менингель-

Карциноматозныйменингит(

ныйкарциноматоз

.Обнаруживается8

%аутопсий,провподимых

поводусистемнраковогопроцесса.Началопроявленияз болевания

сКМт.е(.дотого,какпоявляюпризнакисисраковоготсяемн

о-

ражения)наблюдае

тсявплотьдо48%случаев.Наиболеечастыеформы

первичнраковпроцесса:м г

олочнаяжелеза,легкое,затм лм

а-

нома168(с.610

-2).ДДвсегдадолженвключать

лимфоматозныйменингит

(см. ЛимфомаЦНС

,с.441).

Клиническиеданные

ОдновременпроявленийначалоразурЦНСых.вняхЧ

а-

стовстречаютсямножественныепораженияЧМНпочти(

до94%;среди

нихнаиболеечасто

VII, III, V и VI),которыеобычноносятпрогресс

и-

рующийхарактер.Наиболеечастысимптомы:Г/Б,нарушения

м-

ственногостатуса,сонливость,прип,атакс.Тадчастокижеимя

еется

сообщающаясяГЦФ.Возможновозникновениебол

езненнойрадикул

о-

патииврезультате«

потерянных mts».

Диагностика

Люмбальнаяпункция

:ееможнопроизводитьтолькопосле

о-

го,какспомощьюКТилиМРТсключенвнутричерепнойобъемный

проц.Хотяервоначалнормальныйссанализможетбыть,вк

о-

нечномс

чете,в>95%случаевнемобнаруживаютсяпатологические

изменения.

ЦСЖнеобходимоисследоватьна:

1. цитдляологиюпределениязлокачклдл(адетокственных

10мл )Если. результатсследов

к-

ватнойоценкиКМтребуется≈

а-

ниянегативный,тоегоследуетповтор

итьположительный( р

е-

зультатприпервомисследованиибылполучен45%случаев;

конечнсчетпалеоложитемв81%случаев,нод ьнымя

этогопотребовалпроведениеповтЛПрныхсь

– вплотьдо6

раз)Может. потребоватьсяпроведениемикрофильтрацииЦСЖ

32.Диффередиагнциальныйоз

1006

уровеньбелка.Уровеньглюкозыможетснижатьсявплотьдо

≈40

мг%почтиу⅓больных

МРТ:МРТсКУявляетсяболеечувствительнымметодомдля

397.

выявленияповышеннконтрастирмозгоб выхлочеквания

КТ:можетбытьумеренное( )расширениежелудочков,повыше

н-

ноеконтрбазальныхстирцистерн.Привовлечаниени

ивпроцесс

конвекситальнойповерхностиможетбытьтакжеповышенноеконтр

а-

стированиекорковыхборозд.

Миелография:обсеменениеСМ(«

потерянные mts»)имеетвид

дефектовнакопления.

Исходы

Приотсутствлечен<2мес.ПрпроведенииияЛТХТ+:сре

д-

нийсро кжизни5,8меспределы( 1

-29мес)ХТможно. проводитьэнд

о-

люмба.Окполобьноумираютвильвнырезультатехвовлеч

е-

нияЦНС,другаяполовина

– отсистемногопроцесса.

14Опухоли.7большого. затылотверстиячного

(БЗО)

Дифференциальныйдиагноз

Поражениябольшогозатыло

ч-

ДД неопухолевых процессовсм.

ноготверстия

,с.884Большинство.опухоБЗОяввнемояютсяей

з-

говы.Книотносятсям:и

1. менингиома:передняячастьБЗОявлвторымпоетсячастоте

е-

стом,гдеразвиваютсяменингиомыЗЧЯ

1007

о-

больбычнолокализуевшеезатылке.Онаноситя

у-

пойхарактери

↑ придв

иженияхголовы

B. чувствительнарушения:обычпозднеевоз икаютые.

Онеменипокалывае

ниевпальцах

наконец, противоположнуюруку(«

круговой паралич»)

Объективныес

имптомы:

1. чувствительные

A. диссоциированноенарушечувствительности: арушие

е-

ниебол евойитемперачувстнасторонеурнойвительности,

противопопух,присохраненииолтактильнойожной

чувствительности

B. нарушениячувибрстваполож,цииболвыренияе

а-

женныев

верхних,чемвнижконихечностях

нижнихмот

онейронов

у-

я

функциймо

зжечка

3. пораженияпроводпутейщих

а-

стика)

32.Диффередиагнциальныйоз

1008

5. нистагм:вкла силуческомае

– привзглядевниз(

см..574 ),но

могутбытьидругиеварианты

Былопринятосчи, атьраженияпроводпутейвознщих

и-

каютврезультатепрямогодавлнац рвикония

-медуллярныйпереход,

апо следующиенарушевверхконсоечистороныяхостяхижнего

мотонейронасвязаныцентральнымнекрозомсероговещества

е-

зультатевозникприэтомнарушенияющегоартериальногокров

о-

снабжен.Даанатомическихныеясследгов,чторятваний

скорееп

ричипораженойижнихмотонейроновявляется

венозный

инфарктнанижнешейномуровнеС(8

-Т1).

Хирургическоелечение

Хирургическиедоступы:

см..609

1. трансоральный:описатехникие

A. недостатки:доступограниченсм1вобест срероныт

д-

нейл инии

B. используетсяпрактическиисключительнодляэкстрад

у-

ральныхопухолей( использованиюытпривнутр

и-

мозговыхопухоляхкрайне

граничен)

этимдост

упом

B. преимущества:прекрасн

аяэкспереозицияотднихелов

БЗОсвозможнпроксимальногостью

нтролязаВА

3. бокдокЗЧЯступвой:методикусм.

Субокранципитальная

о-

эктомияЗЧЯ()

,с.601

A. недоста:нельзясткирасполага,ичьуктур

ющихсяпо

средлииликонтралейи ,однатеральнок

о,некоторые

опухвэтобйможноластисместитьвоперационное

полемтого,рекакчастьопудаленахои

• анализЦСЖданейровизуализацииныеКТ(МРТ)нормал

ь-

ные

32.Диффередиагнциальныйоз

1009

32.Диффередиагнциальныйоз

1010

2.

ожирениевстречается11

-90%сл,у♂нчаев

естольчасто

402 (у

♀сожирениемможетбытьповышенныйур

овеньэстрона)

3. частотаИВГсредиженщожирениемвдетородномво

з-

расте403,404

составляет19

-21/100втовремякак.среди000всего(

населения398 еечасосттовсегоа1вляет

-2/100.000)

4.

пиквстреч

аемостиприходитсяна3

-ю декадупределы( : 1

-55лет).

37%случаевприходятсянадетскийвозраст,изних90%на

з-

раст5 -15лет.Вмладенчествевстредкочается

5. частопроходитсамопроизвольночастота( рецидивирования: 9

-

43%)

6. тяжелыезрительныенарушенияв

озникаютв4

-12%случаев.Их

возникновениенезависдлительнот симп, тепоматикисти

е-

ниотекадисказритне,Г/Брвального,

затуманивания ичисла

рецидивов405.Наилучшимспособомконтролязасостояниемзр

е-

нвыявленияи егонарушп етсярниметрй

ия

Клиническаяпрезентация

399,406

• субъективныесимптомыжалоб( )

A. Г/Бнаиболее( частыйсимптом): 94

-99%Иногдабывает.

болеесильнойпоутрам

B. головокружение: 32%

C. тошнота: 32%

НарушениязренпрИВГ

D. нарушенияостз :смоты.

ниже

E. диплопиячаще(встреч

аетсяувзрослых,обычнорезул

ь-

татеп

ареза VI нерва): 30%

F. пульсирующийшумвголове: 60%

G. ретробульббольпридвиженияхгларз огоая

блока

• объективныесимптомыобычно( ограничиваютсятолькозр

и-

тельнойсистемой)

A. отекдисказритне:практическирвального

100%иногда(

односторонний407)

B. парезотводящегонерва: 20%

C. увеличенное слепоепятно

(66%)иконцентрическоесуж

е-

ниепериферическихползрпр(первичнойняпрезе

н-

тациислепотабываеточредко)нь

D. дефектползр: 9%йния

E. приинфантильнойформеможетбыть

толькоувеличение

окружностигол, частоевыпросамосходитоятел

ь-

ноитребуеттолькон

аблюденлечениябезспециального