Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

992

Распространениеполикворнымпутям

Опухоли,котмраспррыегутликворнымстранятьсяпутям

(когдаэтиопухолираспространяютсянаСМ,тотакие

mts частоназ

ы-

вают«

потерянными»):

-25%) (см..397

1.

глиомывысокстепенизлойкачественности(10

)

2.

ПНЭО,особенномедуллобластомы(

см.. 451)

3.

эпендимомы(

см..

450)

4.

опухпинеальнойобластили

см..

455)

A. опухолииззародышевыхклеток(

B. пинеоцитомыпинеобластомы(

см..

455)

5.

редко:

см..

405)

A. олигодендроглиомы≈(1%) (

B. гемангиобластомы(

см..

440)

C. первичныемел

аномыЦНС(

см..

458)

Распростзапределынесистемыавнойение

ХотябольшинствопервичныхопухолЦНСнеимсистейют

м-

ногораспространения,некоторыеиз меютхтакуювозможность:

1.

медуллобластомозжечковая( ПНЭО):первичнаяопухоль

з-

га,котораян

аиболеечастораспространяетсязапределынервной

систе.Возможнометастазированиеылегкие,костныймозг,

лимфоузлы,брюшнуюполость

2.

менингиома:редкоперехонасерлегкиедцеит

3.

злокастроцитчественныередкихслучаяхмометастмыгут

а-

зироватьсистем

но

побрюшинеприВПШгематогелиприВАШ)Од. ,ринноако

ск

такогометастазирования,по

-видимому,невелик

17

Первичныеопупациентовхолис

mts вмозг

Причины mts порезуль2ау.700тувзрослыхатамопсийпе

р-

вичнымиопухолямионкологическомцентреСлоан

-Кеттерингсм.

табл. 14

-53.Пр ичины mts удетейсм.

табл. 14

-54.

Табл. 14

-53Источники. мозговых

mts увзрослых

32.Диффередиагнциальныйоз

993

Первичнаяопухоль

%

Легкие

44%

Молочнжелезые

10%

Почпочкира( к)*

7%

ЖКТ

6%

Меланома†

3%

Неопределена

10%

*редкаяопухоль,котораячастометастазируетвмозгв(20

-25%случ

а-

ев)

†встар

ыхсериях

– 16%

Табл. 14

-54. Источникимозговых

mts у детей

Нейробластома

Рабдомиосаркома

ОпухольВилма

Увзроснадоракалыхюегкогоимолжелезыприходитсячной

>50%всехмозговых

mts.

Локализациямозговых

mts

Внутричерепные

mts могутрасполага

тьсявпаренхимемозга

(≈75%случаев)илиоболочкахпотипукарциноматозногоменингита

(см..469

). солитарных80%

mts располагаютсявполушарияхбольш

о-

гомозга.

Чащевсегопаренхиматозные

mts располагаютсякзадиотсил

ь-

виевойбороздынедалеотстыкао

височной,теменнойзатылочной

долейпредположительно( врезультэмболическогоаспростран

373.Часимтенденцияоетсякл

е-

ниячерезтерминальныеветвиСМА)

о-

кализнагрсерогоанцибелицеив щества.го

Частымместомрасположениявнутричерепных

mts является

мо;здесьжечокрасполагаются16%солитарныхмозговых

mts. Mts яв-

ляютсясамымичастымиопухолямиЗЧЯвзрослых,поэтомуод«

и-

ночноеновообразЗЧЯувзрослогод рассматриватьсяиелжн

как mts,поканедоказанодругоеегопроисхождение»Распр.

остранение

вЗЧЯможетпроичерезспиналэпидуральноеходтьвенозное

сплетенсплетение( Бэтсона)повертебральнымвенам.

Спецтипымозговыхфические

mts

32.Диффередиагнциальныйоз

994

Частотуобнаружениямозговых

mts вовремяаутопсийвзро

с-

лыхсразличнымипервичнымиопухол

ямивонкологическомцентре

Слоан-Кеттерингсм.

табл. 14 -55.

Табл. 14 -55Частотамозговых.

mts поданнымаутопсийр

з-

личныхпервичныхопухолях

Первичнаяопухоль

%больныхсмозг

овыми mts

Легкие

21%

Молочнжелезые

9%

Меланома

40%

Лимфома

1%

Ходжкина

0

Неходжкинская

2%

ЖКТ

3%

Толстаякишка

5%

Желудок

0

Поджелезаудочная

2%

Мочеполоваясистема

11%

Почки

21%

Простата

0

Яички

46%

Шейкаматки

5%

Яичники

5%

Остеосаркома

10%

Нейробластома

5%

Опухголишеоливы

6%

Раклегкого

Легкиеявляютсян

аиболеечастымисточникоммозговых

mts,к о-

торыеобычносятм жественныйхарактер.Первичнаяопухольм

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

995

в50%случаев

374.Хотямелкораксоставляетлеточныйтолько≈20%

формпервичракалегк,онявляетсяогонаиболеевероятнымисто

ч-

никоммозговых

mts средивсехфобронхогенногомракамозговые(

mts былиобнаружены80%пациентов,прожисдиагнозоммеших

л-

коклеточногоракалегкого>2)

371.

Меланома

Побнаружениясле

mts меланомывмозгсреднийсрокжизни

больногосоставляет113д;

mts игрольваютсмертибольныхв94%

случаев375.Внебольшойгр

уппебольных,имевшиходиночный

mts,к о-

торыйбылпрооперир,приотсутстдругихвванутреиижений

н-

нихоргановсрокжизнибыл>3лет.Метастатическаямеланомапра

к-

тическиникогданереагирунапровХТиплетдение

охореагируетна

облучение.

NB:кромет

огоимеетсяредкаяпервичмеланомаЦНСая

(см..458 ).

Метастатическмеланомаклассическипоражаетпи я

ь-

арахноидальную/ оболочки.НаКТбезКУонаможимболеть

ь-

шуюплотностьпосравнениюмозговымвеществом.Накопление

н-

трастанаблюдаетсянест

ольпостоянно,какпридругих

mts (напр.,

бронхогенных).

Почтив 14%случаевнеудаетсяопредместорвичнойлить

опухоли376 (особентруддлявыявлноымиопухолиместамиявлния

я-

ютсялокализвнутриглазаслизистойцияЖКТ).

Ракпочки

Обычнодорас

пространеннаЦНСсначалапроираспряходит

о-

страненналегк,лимфоузлыие,печень,кости,надпочечникипр

о-

тивоположнпочку( этвидмуредкоюхолипроявляется

тольковвидезлированнмозговогого

mts)Следует. оценитьнал

и-

чиегематурии,бол

ивжив,наличияотебъемногообразовживания

о-

теприпальпацииилиКТ.

Клиническиепроявления

Какиприбольшинствемозговыхопухолей,симптомыносят

медленнопрогресхарактерпосравнениюирующссосудистымип й

о-

раженишем( илямигеморрагичесческие

кинфарктые),прикот

о-

рыхсимптомразвнезапноивается,регрессируеттикаоченьмедле

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

997

КТгруднойкле/живтаза/ ки):одиночных7%тамозговыхнов

о-

образованийявляются

mts, 87%первичными

мозговымиопух

о-

лями,а6%имнеютопухолевуюрироду.Эффективность

б-

наружениипервичнопухолипрпр дальнейшеговедении

б-

следованиянизкаярекомендуе( проводитьповторныеРГК) ся

•

приизвестномонкологическомзаболе,покотороговодуании

проводилосьлечен: 93%одиобразованийеночныхявляются

mts

МРТ:болеечувствительна,чемКТ,особеннодляЗЧЯвключая(

ствм)оВ.≈20%згалслуч,когданаКТимеютсяеводиночные

mts,

приМРТо

бнаруживаюмножественныеся

mts.

ЛП: можетбытьпоказанавтомслуч

ае,кобъемноегдаобраз

о-

ваниебылоисключ.Можетбытьнаибопнодлялезнадиагностикиее

Карциноматозныйменингит

карциноматозногоменингитасм(.

,с.469).

Обследованиепациентов

mts

Дотого,какпробиопсиюзвестимозговогонообразования

:

приподозрен

ииподанейровнымилхизруалргизациического

материнала

mts природуново,обследованиеразованиянапредмет

обнаружмеисниятахоопухидругнвозможныхйли

mts должно

включать:

1.

РГК:дляисключенпервичнойопухолилегкогодругихя

mts

вле гкие

2.

КТгруднойклеткиболее( чувствительныйметод,чемРГК),ж

и-

вотаитаза:дляисключенпервичныхопухолейпочекЖКТя

(другимвариантомявляется/пиелография)или

mts впечень

3.

анализкаласкрытуюкровь

4.

изотопноеисслеске:длпациентованиеетая

овсжалобамина

боливкостяхприлиопух,длякохатоляхрмеакыхтерно

а-

стазированиекостиособенно( :простаты,молочнойжелезы,

почки,щитовиднжелегк)зыогой

5.

маммографияуженщин

Приналичииматериалаизмозговогоновообразования

: mts

мелкоклеточнракавмнаиболеезгговероятныизлегкогополож(

и-

тельныпри

нейроэндокринных окрасках) (

см..475

).

32.Диффередиагнциальныйоз

998

Приоптимальномлечениисреднийсрокжбольныхзни

Лечение

mts в

мозгпо

-прежнемусоставляеттолько≈26

-32н,те..лечедвосниео

в-

номноситпа

ллиативныйхарактердля(сравненияразныхвидовлеч

е-

ниясм.та

кже Исходы,с.468)

Подтверждениедиагноза

Предупрежд: 11%пациентовсизмнаКТилиМРТениямиие,

сонкологическиемзаболеваанам езе

× послет5,неимдних

е-

ютмозговых

mts378.ДДвк

лючает:МГБ,астроцитомунизкойстеп

ени

злокачественности,абсцесснеспецифическуювоспалительнуюреа

к-

цию.Еслипредппроведениенехирургическоголагаетсялечения

32.Диффередиагнциальныйоз

999

Множественные mts

Одинизнихбольшой,

Вмешнательноство

угрожаетизнили

большомочагеЛТ+

вызываетмасс

-эффект

всегомо

зга

≤3очагов:вызывают

ОперацияЛТ+всего

симптомыих

ожно

мозгаилиСРХЛТ+

удалить

всегомозга

≤3очагов:нельзяуд

а-

ЛТвсегомозгаили

лить

СРХ+ЛТвсегомозга

>3очагов:безмасс

-

ЛТвсегомозга

эффекта,требующего

*сизменениями 379.

операции

Консервативноелечение

Первоначальноелечение:

1. антиконвульса:напр.фени, .Обычнетребуетсяоиприноты

пораженияхЗЧЯ

2. кортик:многосимптстервызваноотекоммозгамовиды

округ

опухоликоторый( являетсяосновнвазогенным)их рошо

реагируютнастероидывтечение24

-48ч.Однако,это

улучшение

неноситпостоянногохарактера,длительноеназначениестер

о-

идможетдаватьПД(

см.

Возможныенеблагоприятныеэ

ф-

фектыстероидов

,с.11). L:типичнаядозадляциентасвыр

а-

женнойсимптоматикой,котдэтогонерыйполучалстероиды:

дексаметазон(

Decadron®) 10-20мгв/в,затемпомг6в/вкаждые

6ч ×2-3д,почегоследуперна≈4емгРОйтир4/д.После

того,какудалосьдобитьсяконсимптомамитроляад,дозу

уменьшаютдо≈2

-4мгРОр3/ддотехпор,поканеотмечается

нарастаниесимптомат

ики

3. Н2-антагонистынапр(.ранитидин, 150мгРОкаждые12ч)

Химиотерапия

с.390 .

ОграничениядляХТприпоражемозгаприведеныаии

ЕслинатомограммахГМобнарумножеочагиприственные

з-

вестноммелкораке,томлеточномвыбтодявляетсяпра

оведение

ЛТ+ХТ.

Лучеваятерапия

Предо:невмозговыестереженовоуонбразиекологвания

mts (см.выше ).

и-

ческихпациентовобязательноявляются

32.Диффередиагнциальныйоз

1000

Дляпациентов,котонепредпымпроведениехирурглагается

и-

ческоговмешательства,

↓ Г/Бспособствуюттероиды

иЛТ.У≈50%

пацсиентовмптисчезаютмылностью

380. ОбычнаядозаГр30в

виде10сеансов

×2нед.

Приэтдозеуй11%пациентов,пр

оживших1

год,иу50%пациентов,прожигода2,развиваетсяштяжелаядх

е-

менция.

Опухоли,которыесчитаютсярадиочувстви«

тельными»кЛТвс

е-

гомозгаприведены

табл. 14 -57 (др.опухоли,как,напр.крупнокл,

е-

Профиоблучениемозгаактич ское

Профиоблмозгаактичучениепослудалениям скоелкокл

е-

точногоракалегкогоуменьшаетвероятнмозгрецидивао,новогость

381.

невлияетнасроквыживания

Послеоперационнаялу

чеваятерапия

ЛТвсегом згабычн зпноачаютслеперац,особенноприи

наличиимелкоклеторакалегкого,когдасчи, твнмозгеаетсяго

имеютсямикро«

-mts»Впосл. вромикроеднеемя

-mts говорятменьше

ивнекоторыхце назначаюттрапрофилактиче

скуюЛТцелого

мозга,вместоэтогнаблюдаютбольногопутемпов орныхмогр

а-

фивтехйслучаях,когда

mts обнаружены,назначаютСРХ.

Оптимдозявляетсаспорльная.Рарекомендовалиьшеойдозу

382.Этоприе

30-39Гр ×2-2,5недсеансы( поГр3)/илибезоперации

м-

лемодляпациентов,срокжизникоторыхпредостполагается

аточно

коротким,чтобыунихнеразвилиотдаленныепосЛТьледствия.Н

е-

давниерекомендациисостоятвменьшихежедневныхдозахпо1,8

383.Однако,э

-2,0

Грдляуменьшениянейротоксичности

тименьшиед

озы

ассоциируюбольшейчастотповтмозговыхсяйрных

mts384.П о-

скоддостиженияльку>90%контролязамикро

облучениевсегомозгад 45зой

-mts требуетсядозав

-50

50Гр,некоавпроводятторые