
Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
981 |
4. NB:злокачественныеопухолииззародышклетокдолжнывых |
|
не |
|
иметь признаков mts (посколькувслучаеналичия |
|
mts операция |
|
напервичнойопухолинеприноситпользыбольному) |
|
|
|
Возможныедоступыпредо( МРТперациомогаетввыборенная |
|
|
|
доступа): |
|
|
|
1. инфратенторсупрацеребе:егонельзяиспоальныйлярныйьз |
|
о- |
|
вать,еслиМРТпоказыва,чтенторимслетиболшкомум |
|
ь- |
|
шойнаклон.Операциюможнопроводитьсидячемположении |
|
|
|
(рисквоздушнойэмбо |
лии, см..602 |
)иливположении |
Concorde |
(см..601 ) |
|
|
|
2. затылочныйтранстентширокийальный: обзор.Рискповр |
|
е- |
|
ждениязрительнкоры.Рекомендуетсяприйбразованиях, |
|
с- |
|
полагающихсяцентрально,илисвеоткраху,илиметавыше |
|
|
|
веныГалена.Затылочнуюдол |
юотводятлате,наметральносс |
е- |
|
каютотс1оттупяпрямогосинуса |
|
|
|
3. трансвентри:показанприбольших,эксцентричныхулярный |
|
б- |
|
разованияхрасширенныхжелудо.Обыразрезкорычкахно |
|
|
|
производитзаднчастиевирхнейсизвилиныочнойя.Во |
|
з- |
|
можныйриск:зр |
ительныенарушения,припадки, доминантной |
|
|
сторонеречевыенарушения |
|
|
|
4. латеральпарамединфратенториальныйнный |
|
|
|
5. транскалл:обычноиспользуетсязныйприлькоопухолях, |
|
о- |
|
торыераспросвмозотераняютсяилистое |
III желудочек |
||
Анатомическиеособеннос |
типинеальнойобласти |
|
|
Основаниемдляшишковижеслужитзаезыстенкадняяой |
|
III |
|
желудочка.Сверхурасповамозолиикагаеттела,сбоковсятого |
|
|
|
находятсяталамусы.Шишковиджелезанапркзавнидиленааяз |
|
|
|
четверохолмцистерну.Основпрепятствиемнуюым |
дляоперацийв |
||
этзоявляютсяйнеглубокиемозг |
овыевены. |
|
|
Исходыхирургическихвмешательств |
-10%338.Послеоперационныеосложнения:вновь |
|
|
Летальность:≈5 |
|
||
возникнарушползрие,эпенйископдурая жидклеьниое |
|
о- |
|
сти,инфицирование,мозжечковаяатаксия |
|
. |
|
14Опухоли.2.сосудспле19. тенияого |
|
|
|
Составляют≈0,4 |
-1%отвсехвнутричерепныхопухолей.Хонитя |
349.Некот о- |
|
могутвстречатьсялюбомвозрасте, 70%паци<2лентов |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
982 |
|
рыеопухоливстречаютсяноворожденных,чтослужитподтвержд |
|
350. |
е- |
|
ниемгипотезыобихвро |
жденномхарактере |
|
||
Увзрэтиослыхпухолиобычнораспинфрлагаютсятентор |
|
|
и- |
|
ально,втовремякакудеэтобычноейбоковыежелудочки |
|
350 (обра т- |
||
наяситуацияотносительостальныхбольшиопухолей)ДДсмства. . |
|
|
|
|
Интравентрикулобразованиярные |
,с.894. |
|
|
|
Большинствоявляютсягистологическидоброкачественными |
|
|
||
(папилломыхороидальсплете),хотямогутбытьнизлокачияого |
|
|
|
е- |
ственныеопухоликарц( хороидномаспле)Э.опухолильтенияого |
|
|
|
|
растутбыс. ро |
|
|
|
|
Клиничпрезентаскция |
|
|
|
|
Вбольшинствеслучаевимеютсясимп |
|
|
томыповышенногоВЧД |
|
результатеГЦФ(/Б,Т/Р,краниомега);другиепрояв:припаления |
|
|
д- |
|
ки,САКс(мен)иочаговыйлингизмомневрологическийдефицит( |
|
|
е- |
|
мипарез,чувствительныенарушения,мозжечковыесимптомы,парезы |
|
|
|
|
III, IV и VI ЧМН). |
|
|
|
|
ГЦФможетбытьвыз |
ванаизбыточнойпродукциейЦСЖ,однако, |
|
|
|
тотальноеудаленвсегдаопухолине злеГЦФч(ащеиваетэтоб |
|
|
|
ы- |
ваеттехслучаях,когдаимеетсяповышколичестваб ниека |
|
|
к- |
|
воре,былокр вопухоизлияниеилислеперациильилибыл |
|
|
|
|
эпендимит). |
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
ДлялечениядоброкачественныхновообразованийХТЛТне |
|
|
|
|
используются. |
|
|
|
|
Хирургическоелечение |
|
|
|
|
Придоброкачественновообразованияхизлечедостигаеыхие |
|
|
т- |
|
сяпутемтотальногоудаления;дажезлокачественныеопухолихорошо |
|
|
|
|
поддаютсяоперативномулечению.Операци |
|
|
яможбытьнепростойв |
|
связихрупкостьюопухоливознприэтомкающимровотечением |
|
|
|
|
изхороидальартерий.Темменее,рекомендуыхпроведениется |
|
|
|
|
операцвовтор,иногдавтретий,.к.призэтомудается |
|
ниябольных 350.Послетранско |
о- |
|
биться84%уровня5 |
-летнеговыжива |
р- |
||
тикальногоиссеченияопухврезультсохраняющейсяливентрикте |
|
|
у- |
|
лярно-субдуральфистулыможетвозникнутьсубдураойскопльное |
|
|
е- |
|
ниежи дкости.Деголиквидациия можетпотребоватьсяпроведение |
вания349. |
|
||
субдурально-перитошунеальноготиро |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
983 |
|
14Смешанные.2.20первичные. мозговыеопухоли |
|
|
|
||
ПервичмеланомаЦНСая |
|
|
|
|
|
Возможно,развиваетсяизмеланмозгобцитвыхо.Млочек |
|
|
о- |
||
жетраспрликворнымстрапутям.Инможетятьсяогдаметастаз |
|
mts351. |
и- |
||
роватьзапределыЦНС,вызсистемныевая |
|
|
|||
Пик встречаемостиэтихопухолейприходитсяна4 |
|
-уюдекаду |
|||
(сравни7 |
-декадой,чтохарактернодляпервичкожмелных |
|
|
а- |
|
ном) 352. |
|
|
|
|
|
14Мозговые.3оп. удетейхоли |
|
|
|
|
|
Средивсехзлокачественныхопудетейхолеймозговыеопух |
|
|
оли |
||
почастотезанимают2 |
-ое местопосл |
елейкемии(20%)являются |
|
||
наиболеечастыми |
|
плотными опудетейхолями |
320,составляя40 |
-50% |
|
отвсехопухолей |
|
89.Годичнаячастота: 2 |
-5случана100е.ловек000 |
|
Тиопухолейы
Наиболеечастымимозговымиопудетейхолямиявляются глимозжечка( ,мыствол амозгаизритне),опухолирвовльныхпин е- альнойобласти,кран,тератомынгиомыоф,грануломыиПНЭОв( основноммедуллобластома).
Менингиомы:надетскийюношескийво |
зраств(основномэто |
|
|||
10-20лет)приходят1,5%менингиомсоставляя0,4 |
|
-4,6%всех |
нут- |
||
ричерепныхоп |
ухолей82(с.3263) |
(см. Менингиомы,с.407). |
|
||
Сравнениеинфратентсупратентопухолейриальныхриальных |
|
|
|||
Традиционносчи,чтобаетсяльшинствоопудетейхолейра |
|
|
с- |
||
полагаевЗЧЯ≈60%)( ичонитделятся≈поровнунаглиомыств |
|
|
о- |
||
ламозга,ас |
|
троцитомымозжечкамедуллоблас.Вдействитомыел |
|
ь- |
|
ностисоотношениесупратенториальныхинфратенториальныхоп |
|
у- |
|||
холейзависитотконкретнойвозрастнойгру,чтопопыказываютда |
|
|
н- |
||
ные табл. 14 |
-51.В табл. 14 |
-52 приведенаструктура1350сборных |
|
||
опухлеймозга |
|
детей. |
|
|
|
Табл. 14 |
-51Локализация. опухолеймозгадетейв висимостиот |
|
|
||
возраста |
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
|
%инфратенториальныхопухолей |
|
0-6мес |
|
|
|
27% |
|
6-12мес |
|
|
|
53% |
|
12-24мес |
|
|
|
74% |
|
2-16лет |
|
|
|
42% |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
984 |
Табл. 14 -52Частотаразличных. видовопухолеймозгадетей* |
|
|
|
Типопухоли |
Стр. |
%отобщегоколич |
ества |
Инфратенториальныеопухоли |
402 |
54% |
|
Астрмоцитомызжечка |
452 |
15% |
|
Медуллобластомы |
404 |
14% |
|
Глиомыств лазга |
449 |
12% |
|
Эпендимомы313 |
|
9% |
|
Супратенториальныедоброк |
а- 401 |
13% |
|
честввенныеастроцитомы |
етей81(с.368) |
|
|
*данныепо1350мозговымопудхолям |
|
Астроцитомыявляютнаиболееча упратенториальнымия опудетейхолями,какувзрослых.
Внутричерепновообразтечегодарвогожизниыеиевая |
|
|
|
|
|
Опухоли,которыеобнаруживаются |
× первогогодажизни,отл |
и- |
|
чаютсяоттех,котворые |
зникаютпозднеевдетстве. |
Вактивнораб |
о- |
|
тающемнейрохирурготделендетскогогосптакиеческомпиталя |
|
|
а- |
|
циентысоставляют≈8%отвсде,госпитализированныхтей мозг |
353. |
о- |
||
вымиоп |
ухолями;всреднемэто≈3госпитализациивгод |
|
||
|
90%мозговыхопуноворхолей |
|
ожденныхим ютйроэкт |
о- |
дермальпроисхождение,средиоенаиболеихчастымиявляются |
|
354.Дрсугиепр |
е- |
|
ратомы.Некоторыеопухолиявляютсяврожденными |
|
а- |
||
тенториальныеопухоливключают:астроцит,опухолихороимыдал |
|
|
ь- |
|
ногосплетения,эпендимомыкраниофарингио |
|
мы.ОпухолиЗЧЯ |
|
|
включаютмедуллобласиастроцимозжечка. томы |
|
|
|
|
|
Многиеизэтихопудаетсяхолейдиагностироватьтолькотогда, |
|
|
|
конигдадостигаюточеньбольшихразмеров.Этообусэловлено |
|
|
а- |
|
стичерепаностьюумладенцев,способностьюнервнойсистемык |
|
|
|
|
адаптациикомпенсацииневрологическихвыпаде,труд ийостью |
|
б- |
||
следованияпациентов,ко орымирудноконтактоирыеовать |
|
|
|
|
имеютограниченндействийобъемактивных.Наиболеечастыми |
|
|
|
|
симптомамиявляюрвота,ос психомоторногосяановкаразвития,ма |
|
|
к- |
|
рокрания,плохойаппетит/задеобщегоржкаазвития.Т возможныкже |
|
|
||
проявлвидприпадкове. ния |
|
|
|
14Опухоли.4черепа.
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
985 |
||
ДДидиагностичмероприятвключая( скухолевыеия |
|
о- |
|||
ражения)см. |
Поражениячерепа |
,с.890Еслирассматриваются. только |
|
||
опухо,тоДДвклию |
|
чает: |
|
|
|
1. доброкачественныепухоли |
|
|
|||
|
A. остеома: |
см.ниже |
|
|
|
|
B. гемангиома: |
см.ниже |
|
см.ниже |
|
|
C. дермоиэпидопухолиермныечерепа: идные |
|
D.хондрома:возникаетосновномсочетаниибазальным синхондрозом
E.менингиома
F.аневризмакостнаякис ическая
2.злокачественныеопухол и:злокачествхарактпоражениянныйр предполагавтехслучаях,когдаимодинебольшойетсяили
множественные(>6)небольшосте чагилитз ческие |
|
ъ- |
|
еденными,подрытыми,недостатсклеркраочнозированными |
|
я- |
|
ми355 |
|
|
|
A. метастатические |
|
|
|
1. |
простата |
|
|
2. |
молочныежелез |
ы |
|
3. |
легкие |
|
|
4. |
почки |
|
|
5. |
щитовиднаяжелеза |
|
|
6. |
лимфома |
|
см..488 |
7. |
миеломнаяболезнь/плазмацитома: |
B.хондросаркома
C.остеогеннсаркомая
D.фибросаркома
14Остеома.4.1. |
|
|
Остеомыявляютнаиболеечастымипервичнкостнымия |
|
|
опухсвчерепао.лямидаЭтодоброкачественные,медленн |
орастущие |
|
опухоли,котвозникрыевоснасводеовномчерепают,сосцевидном |
|
|
отростке,придпазухностинижнейчныхачелюсти.Образования |
|
|
областипридатноспазухмогутвыхчныхпроявлятьсякакповторный |
|
|
синусит.Чащенаблюдаются♀.Триадандром |
аГарднера:множ |
е- |
ственныеостч костейомырепа( свода,придпазухинижточныхей |
|
|
челюсти),полипытолстойкишкимягкотканныеопухоли. |
|
|
ДД см..892 . |
|
|
Патология
32.Диффередиагнциальныйоз |
986 |
Состоятизостеоиднойтканивнутриостеобластическойткани, окруженнойреакостьютивной .Т рудноотличимыфибрознойди с- плазии.
Рентгенологическаядиагностика |
|
|
|
|
|||
|
Обзоркраниограммыые |
:хорошоотграниченные,гомогенные |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
плотныевыступы.Могутобразовыватьсякакнаружной,таки |
|
|
|
|
|||
внутреннейкостнойпластинках.Могутимекомпактное,либоьгубч |
|
|
а- |
||||
тоестр.Вотличиеенотмен,диплоэсохраняетсянгиомсосуд |
|
|
и- |
||||
стыеканобразуютсяеалы. |
|
|
|
|
|||
|
Остеомывыг«орячлядят»приизотопномисследованиимик |
|
|
о- |
|||
стей. |
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
||
|
Асимптоматическиеобразовможнопростонияблюдать.оп |
|
|
е- |
|||
рацияможетбытьпоказанако |
|
сметическимсоображениямили,если |
|
||||
давлениенаокружающиетканивызывадискомфорт.Образования, |
|
|
|
||||
захватывающиетольнаружнуюкопластистную,можудалять,нкуо |
|
|
|
||||
нетрогаявнутреннюю. |
|
|
|
|
|||
14.4.2.Гемангиома |
|
355.Этидоброкачеств |
|
||||
|
Составляет≈7%опухолейчерепа |
|
енные о- |
||||
вообразчаствозникаютчерепеванияобсуждаются( здесь)ивп |
|
|
о- |
||||
звоночнике( |
см..486 |
)Выделяют. типа2:кавернозныйнаиболее( ч |
|
а- |
|||
стый)икапиллярныйредкий( ). |
|
|
|
|
|||
Рентгенологическаядиагностика |
|
|
|
|
|||
|
Обзоркраниограммыые |
:характекруглыеочагип ныосвет |
|
ле- |
|||
н,имеющиеявидсотилитрабекулвстречается( ≈50%случ |
|
|
|
аев)или |
|||
радиальныхтрабекулв |
|
видесолн |
ечнойвспышки |
(встречается≈11% |
|||
случаев) |
355.Склерозированныекраяимеютсятолько≈33%сл |
|
|
учаев. |
|||
|
КТ:гиподенсные оч,загиполнсклетрабротическиминные |
|
еку- |
||||
лами;коннакапливаютетраст. |
|
|
|
|
Лечение
Доступныеочагиможноудалятьединымблокомиликюретажем. Макроскопическивыглот,ядятсинюшнимивозвышениямиымипод перикраниумом.Еслиопухонеддоперациилступнаья,тоееможно облучать.
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
987 |
|
14Эпидерм.4.3. |
оиидермоидныеопухоличерепа |
|
см..453 |
|
Общуюинформациюобэпидердермоидах |
|
. |
||
Вовлечениечерепапроисходиттехслучаях,когдаэктодермальные |
|
|
|
|
остаткивключаютсяразвивающийсячереп.Обычноопухраспли |
|
|
о- |
|
лагаютсяпосредли.Онразвивейии |
|
аютсявнутридиплоэраздв |
|
и- |
гаютивнутривнешнююкостныеннююпласт.Клинически |
|
|
|
|
рентгенологопухвыгдиядят,нонаковосоставчедермоидаки |
|
|
|
|
входяткожныепри.Этидобраткиокачественныебразованиямогут |
|
|
|
|
включатьподлежащиевенозныструктур |
ыилимозг.Возможноиз |
|
н- |
|
фицирование. |
|
|
|
|
Рентгенологическаядиагностика
•обзорныекраниограммы :этиостеобразованлитическияе имеютхорошоочерченные,склерозированныекрая
•дляопределениявозможвовлеченияинтракраниальныхого
структтребдополнитеурются |
льныеисследования |
oКТ:новообразимеютнизкуюплокератинваниятность( содержит)ненакапливконтрастют
o МРТ:имеютнизкуюинтенсвТ1режимевысвность |
о- |
|||
|
куювТ2режиме |
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
Лечениехирургичес.Проводикюретажкосраев.оеныхся |
|
|
||
Необходимоп |
роследитьналичиевозможнойсвязиполостьючерепа. |
|
||
Прирасположенопухолинадверхнимсаг сттальнымследнусом |
|
у- |
||
етподготовик ,чтомоужетребоватьсяпластикасинус |
|
|
||
(включаяиместостокасинусов |
|
- torcular Herophili).Облучениех |
и- |
|
миотерапиянепоказаны. |
|
|
||
14Эозинофи.4.4.гранулемаьн я |
|
|
||
Обычнодобрместнкачествепоражемостиниеное |
|
о- |
||
нуклеарнымиклеткамиэозинофилами,котороечащевсегообнар |
|
у- |
||
живаетсячерепе(43 |
|
-80%)Опухтакже.мпоражатьжетльбедре |
н- |
|
ныеко сти(14,5%),нижнюю |
челюсть,ребра,коститазапозвоночник |
|
||
(плоскийпозвоно |
|
к, см..481 |
)Онарассматрива. какнаиболеется |
г- |
каяформа |
гистицитозаХ |
,которыйкромеэтоговключаетмнож |
е- |
ственныеэозинофигранубо(Хэлеьмзньыдае |
-Шуллера- |
Кр)исиндромстианаЛетерера |
-Сайвамолниеносная( злокачественная |
лимлфома аденцев) |
356. |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
989 |
|
Имтеетсянденциякспонтанномурегрессир,однако, ванию |
|
|
|
||
большинствоодиночаговоперчных,проводяихкюретажруют.При |
|
|
|
|
|
множествеочагахобычимеетсяпоражениеныхо |
|
|
другихкостей |
||
кромесводачерепа,поэтомудляихлечастоенияиспользуютх |
|
|
|
и- |
|
миотрепию/илиЛТнизкимидозами. |
|
|
|
|
|
Исходы |
|
|
|
|
|
Послесреднегосроканаблюдениявтечениелет8упациентов8 |
|
|
|
||
(31%)возникдополнительночаги.Возраст5этихбольныхбыле |
356 (всвязиподозрениемнато,чтоэто |
|
|||
≤3лет (всебольных5 <3лет) |
|
||||
являетсяформой |
Letterer-Siwe синдрома,этипациентынуждаютсяв |
|
|||
тщательномнаблюде)Мест. рецидивбылныйиис1 ;учаеостал |
|
|
|
ь- |
|
ныхслучаяхэтобылидругиекостичереп( ,бедренныекости,поя |
|
|
|
снич- |
|
ныйо тделпозвоночника)илим (чагзггипо, привелоталамусек |
|
|
|
||
развитнесахдиаюзадержкебетарногоразвития). |
|
|
|
|
|
14Нео.4.5пораж. ухолчерепавыения |
см..879 ),болезньПэджетачер |
|
|||
Книмотносятсяостеопетроз( |
епа |
||||
(см..331 ),внутрелобнний |
ыйгиперостоз( |
ВЛГ) (см.ниже |
). |
||
Внутреннийлобныйгиперостоз |
|
|
|
|
|
ДД см..892 |
.ВЛГпредставлядоброкачественнойсобой ра |
|
в- |
||
номерноеузлоутолщениевнутреннейпластинкилобнойкост, |
|
|
|
о- |
|
тороепрактическивсегдараспростнаобестороны.Местоаняется |
|
|
|
|
|
прикрепленияфальксапосредлиостаетсянейиинтак |
|
|
тным.Описаны |
||
случаиодностороннейлокализации |
358;приэтомнеобходимоискл |
ю- |
|||
читьтакиезаболкакмекальцифицированнуюиянингиому, эп |
|
|
|
и- |
|
дуральнуюгема,ос,тфибрознуюеомудис,эплазию |
|
|
|
идуральную |
|
фиброзную опухоль359 иболезньПэджета. |
|
|
-5%358.ВЛГ |
||
ЧастВЛГсредиотабщегонасоставляетеления≈1,4 |
|
|
|
||
чащевстречаетсяу♀ |
(♀ :♂=9:1)счастотой15 |
|
-72%упоженщинилых. |
|
|
Описанрядсопутствующсостб( льшинствояизнихнедоказйх |
|
|
|
а- |
|
но);большинствоизнихносятме |
|
таболическийхарактер,врезультате |
|
||
чеговозниклопонятие |
метаболической краниопатии.Сопутству ю- |
||||
щиесостояниявключают: |
|
|
|
|
|
1. синдром |
Морганьи |
(т.н . синдромМорганьи |
-Стюарта-Мореля): |
||
Г/Б,ожирение,вирилизмнейропсихиатрическиерасстройства |
|
|
|
||
(включаязадержку |
мственногоразвития) |
|
|
|
2.эндокнарушенияинные
A. акромегалия360 (повышсодержаниегонноеостамона)
32.Диффередиагнциальныйоз |
990 |
B.гиперпролактинемия360
3.метаболичнарушенияские
A.гиперфосфатаземия
B.ожирение
4.диффузныйидиопатическийгиперосскелетаоз
Клиническиеданные |
|
|
|
ВЛГможетпро екать |
бессимптомбытьслучайнаходкойно |
|
|
прикрани,прографииизведеннойподругпр.ВЛГчинамприпис |
|
ы- |
|
ваютмножессимп:гипетво,омовр,тензиюипГ/Б, арушениядки |
|
|
|
функцийЧМН,деменцию,раздраж,депрессию,истериютельность, |
|
|
|
утомляемость,умственныенар |
ушения.СредипацсВЛГчастотаентов |
361. |
|
Г/Бможетбытьвыше,чемсредиобычногонаселения |
|
||
Диагностика |
|
|
|
Аналкровидляисключениязынекоторыхизвышеуказанных |
|
||
сост:контрольуровняянийГР,ПРЛ,фосфата,алкалиновойфосфатазы |
|
|
|
(дляисключеболезПэдния |
жета). |
|
|
Обзоркран:имиограммыыеутолщенетсялобнойкости, е |
|
о- |
|
торое,од,незахватываеткосредлини.Иююогдааблюдается |
|
|
|
распространепроцессанатеменныизатылочнуюкоие |
|
сти. |
|
КТ:утолщенсоставляетлобнойкобычности 5 |
|
-10мм,ноесть |
|
описанияслсучаевтолщениемдосм4. |
|
|
|
Изотопноеисследованиескелета:приВЛГобычноимумется |
|
е- |
|
ренакопленоепрепаратаобычстоль( неиентенс,какпривное |
|
|
|
костных mts).ТакжеприВЛГнаблюдаетсянакоплениеиндия |
-111в |
||
лейктест(наопределениецитахскры |
тойинфекции)ложно(пол ж |
и- |
|
тельныйтест) |
362,363. |
|
|
Лечение |
|
|
|
Несмотрянабольшоеколичествопублначаласерединыкаций |
|
||
ХХвека,описывающэтупатологию,нихмалоговоритсях |
|
з- |
|
можномлечтслучаевхнии,когдапредп,чтсимптомылагаетсясв |
|
я- |
|
занысВЛ |
Г.Водномописанииприудаленииучастутолщеннойка |
о- |
стибылиобнаруженыспайкиТМО;вдальнейшемнаблюдалось |
358. |
|
улучшенимевшейсясимптомовистерии |
|
|
{Хирургическаяметодика |
|
|
Однимизметодовявляетсявыпиливкраниотомомучасткание |
|
|
утолщеннойкости |
(дляразметкиможноисп бзорныельзоватькр |
а- |