Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

921

Нельсона(

см..420

)егочастоту( можумоблучениеньшитьгипоф

и-

за)Может. бытьпоказанаприсохргиперкортицизменяющемсяпосле

проведентранссфеноидальнойоперации.

Тиреотропин-(ТТГ) -секретирующиеаденомы

Большинствоизэти

хопухолейявляютсябольшими,агресс вн

ы-

ми,имеютинвазивныйрост.Послепроведенияоперациилучевойт

е-

рапииизлечениенаступаеттольков≈40%случаев.Нормальныеиоп

у-

холевыегипофизарныетиреотрклеткиимеютс фныематостатиновые

см.ниже

рецепторыимогутреаг

ирнаоватьктреотид(

)Иногда. могут

дополнительнопотребоватьсяβ

-блокатинебдозантитльшиеры

и-

реоидпрепн(.апрыхдлявзр, ратметимазолслыхв(

Tapazole®)≈5

мгРОр3/д).

Октреотид(

Sandostatin®)

Дозы,которыеобычнотребуются<,чемпр

иакромегалии.У88%

пациентовуровеньТТГ

↓ >чемна50%истанормальнымвитсяу

≈75%УровеньТ.

4 иТ

3 ↓ практическиувсех; 75%случаевонистан

о-

вятсянормальными.Сморщиваниеопухонаблюдается≈33%сл

у-

чаев.

L:начнитесо50

-100гп/кчерезкаждµ

ыеч8.Титруйтедозувс

о-

ответствиипоказателямиТ,ТГ

4 иТ

3.

Нефункциаденомынирующие

Всвязисослабойреакциейнапрепаратыобычнопервичным

е-

тодомвыбораявляетсяхирургическоевмешательство/илиоблучение

(лучтерапиювую

см.ниже ).

32.Диффередиагнциальныйоз

922

имреютцепторыкгонадотропин

-рилизинггормонумогутреагир

о-

ватьнаегодлительнодействующиеагонистыпонижающими( рецепт

о-

рами)илантагонисты,ноприэтомсущественногоуменьшенияра

з-

меровопухоненаблюдается. и

Лучеваятерапия

:обычно

ЛТ составляет40

-50Гр

×4-6нед.

ПД:лучеповоставшейсяр ждениенормальнойгипофизарной

тканиприводитгипокортицизму, илионадипот змуреоиди

з-

мув40 -50%случачерВозможны10.етвповреждениязрительных

нервов ихиазмымогут( приводитькслепоте),сонливость,нарушения

памяти,парезыЧМН,опухолевнескрозывоизлияниями.После

облученияпротоннымпучкомнаблюдаетсяболеевысокийуровень

з-

лечения,нотакжебольшееколичествоосложнений.

Рекомендации:обл ученследуетне использоватьрутинно

о-

слехирудаленияргическогоопухоли.Пациентнеобхнабловдимо

ю-

дать,проводяежегодноМРТ.Вслучаерецидипоказановторное

оперативноевмешат.В цпроселеьЛТсрассмаообразноститво

т-

риваетсятогда,когдаре

цидивнельзяудалитьопухпродолжаетль

↑

вразмере.

Нефункциопухолинрующие

Всериииз89

нефункционирующих опухолейØ=0,5

-5смв(

среднем≈2см) удаленныхполностьюиз

-завовлечениякавернозн

о-

госинусаили(наличиядругихнедостижимыхучастков)

вполовине

случаевиспользоваласьЛТ.Вэтойгруппечастотарецидивовбылане

нижена(самомделедажевыше)ивозникалипозднее,чем

191.Однако,вдругойс

группепациент,котонепровымЛТодилась

е-

ризи108больныхсгипофизарнымимакроаденом

амивыявленный

уровеньрециидивирования,представленный

табл. 14

-38,имеетбл

а-

гоприятнуютенденциюиспользованииЛТ.

Табл. 14

-38. Частота рецидгипвировфизарныхпухолейния

о-

слетранссфеноидальногоудаления

*

Степеньудаления

ЛТпослеоперационно

мп е-

Частотарецидивов

риоде(?)

Субтотальное

Нет

50%

Тотальное

21%

Субтотальное

Да

10%

32.Диффередиагнциальныйоз

923

32.Диффередиагнциальныйоз

924

4. макроаденомы:

A. пролактин:еслинетбыстрогопрогрессированиямы,эти

у-

холиченьсильносморщиваютсяприиспользованиибром

о-

криптина

B. не-ПРЛопухоли,вызывающиесимптомызасчетмасс

-

эффекта,вызванногоихбольшимиразмерами

C. некоторыехирекургимпедлярациюнедуют

-ПРЛма

к-

роаденом,которыеприпохиазму,дажепринимаютотсу

т-

ствииэндокнаривыушенийинныхпадолзр,вений йя

связи сугрпоражениязрительногоойаппарата

5. остроеибыстроеразвитилидругихиеельныхневрологич

е-

скихнарушений.Можетпроявлятьсяишемиейхиазмыиликр

о-

воизинфарктомлияниемопухоли(

апоплексгипофизая

).

Основнойопасностьюявляетсявозникновение

слепотыгипоп(

и-

туитаризмможнолечитьзаместительнойтерапией)Возникнов.

е-

ниенарушползробычноенийтребуетйя

неотложной опера-

ции.Некотохирургисчи, притыеэтомаютнеобходим

транскраниальныйдос,нотранссфупвмешноидального

202,205

а-

тельстваобыч

нобываетдостаточно

32.Диффередиагнциальныйоз

925

B. пожилыепациентыилиразмереопухолисм>4:

уменьшетранссфеноидальнымопухолидоступом/или

дополнтерапияЛТ(/илительнаямедикаментозная)

C. молбольныеидыеØсм:ради<4

кальноехирургическое

вмешателможет( бытьизлечивающим)ство

3. нефункциаден: онирующиемы

A. пожилпациенты:выжидательныйподходявляетсядоп

у-

стимымприоперацииенениемвслучаепрогрессиров

а-

нияопухолирентгенологические( илиневрологические

признаки)

B. центральнаяопухилипожилыепациентыспрогресс

и-

рованиемоп:уменьшетранссфеноидалхолиопухоли

ь-

нымдоступоми/илиЛТостат( опухольв чнблк астия

а-

вернозсинусаможетнезначитогоилисовсельном

з-

менятьвтечесниелетякольких;приэтихн

ефункцио-

нирующихопухонаббольныхюдатьяхбезопаснее,чемв

техслучаях,копухгдапровредныдуцирульдляорг ет

а-

низмапродукты)

C. параселопухи/илимолодойярнвозрасть:радикаля

ь-

ноехирургическоевмеш(анеявстотеизляеьстсяво

е-

чивающим)

Хирургическиедоступы

1. транссфеноидальный:обычноявляетсяметодвыбэкстр( м

а-

арахндоступ,нетидальвнешнегорубца,неттрыймкции).зга

Показанприм макроаденомахомах, беззначительного

распростзапределыту санен,цкогодлариинярее

рас-

простраопухоливосновнуюпазухуении

230(с.343 -350)

2.

трансэтмоидальныйдоступ

3.

транскраниальныедоступы

A. показания:большопухг нствопофизалейрируют

см.выше ),дажееслиесть

транссфеноидальнымдоступом(

значительноесупраселлярноераспространение

.Однако,

краниотомияможетбытьпоказанавследующихситуац

и-

ях205:

1. незначительувеличениетурс соцкдлазного

а-

чительнойсупраселляропух,осольюбенноой

с-

лидиафрагмаседлаоченьплотноограничивает

опухчт(приводиткль

“cottage loaf” типуроста

32.Диффередиагнциальныйоз

926

3. независимаяпатологияжетсложнятьиспольз

о-

ваниетранссфеноидальногодоступа:

едко,напр.,

параселлярнаяневризма

4. необычнофиброзопухоль,к нторуюудалосьеая

полностьюудалпрпредшествующеми транс

с-

феноиподходеальном

B. выбордоступа

1. субфронтальный:обеспечиваетдоступкобоимзр

и-

тельнымнервам.Можетбыболееьрупдным

а-

циентовспереднимасположениемхиазмы

2. лобно-височныйптериональ( ):зрительный

нерв,аиногдаВСА,ок называютсяоднойлинии

сопухолью.Приэтакжеомимеетсян достато

ч-

ныйдоступкинтраселлярнойчастиопухоли.Явл

я-

етсяхордошимступомдляопухолей

созначител

ь-

нымбоковымэкстраселлярнымпространением

3. подвисочный:обычнонеявляетсяприемлемым

а-

риантом.Плохаявизуализациязрительных

е-

рвов/хиазмыВСА.Непозвоудалитьинтряет

а-

селлярнуючастьопухоли

Транссфенохирургидальная

{Методика

160-162.

Подробносм.вкларуководствахтисческих

1. полбольженогоие

A. груднаяклеткаподнята10

-15°:способствуетниж

е-

ниювенозногодавления

B. валикподплечи,чтобынесколькоразогнутьшею

C. головалибофиксированаголоводержателемМэйфилда

среднемполо

жениидля(того,чтоможнобыпрл изв

е-

стифлуороскЭОПом)илиуложенаподковообрапию

з-

ныйпо дголовник

D. коэнецдоттрубкинаклоненахеальнойвниз

влево (чт о-

быоннемешалпроведениюоперации)

2. микроскоп:окулярдляассистентаустанавливают

слева (есл их

и-

рургстоитсправабольного)Длямикроскоп. фиксирова

н-

ввидекр.Приналичиистамакроучжелтушногоаденомыстки

прокрашиваТМОмогутрас олагатьсярямонопухольюадия

7.

дляисключениябольшоговенозногосинуТМО(имеетса

и-

нюшцвет),аныйевризмыилипустогоседламожнопроизвест

и

пункцсаспчерезиТМОрацюдлиглойейнной№19

8.

вскройтеТМОскальпелем

#11набайонетнойручке

9.

удалениеопухоли

32.Диффередиагнциальныйоз

928

10.послеудалениямакроаденомы

спомощьюфлуороскопии

о-

верьтеглубинуопухолложабе,чтовогодитесьонасоотве

т-

ствуетпримернобъемуопухолиМРТму

162,одинизсп

11.седломожнотампонироватьразнымиспособами

о-

собов

A. положитекусочекмышцывполостьседла

B. положитевседлокусочек

хряща,которыйбудетявляться

опорой

C. тампооснпазухуовнуюжиройтеклетчаткой,вз

я-

тойизбрюшстенкиой

D. дляфиксацлюбогоизэтэлеихинамеможноовсте

использоватьфибриновыйклей

Лобно-височныйптериональный( )доступ

Обычноиспользуетсяпра

востдоме(роступрискндляьшийний

доминантнполушария)Исключения. : огзрехуждалевомаие

глазу;еслиопухольмепреимущестраспростравле; венноеение

есналевистоимеетсяйронекакая

-либодругаяпатологиянапр(.,

аневризма)Положение. г

оловытажекак, оеприААПСАсповоротом

головына60°сторону(

см..338

).

Приподнимителобнуюдолаккуратноотведитеполюсвисо

ч-

нойдолиназад,какприптериональномдоступе.Подхтакжекак, йд

икААПСАт.е(.главныйупорделподъеметсял

обнойдоли,ане

натракциювисдо),зачнойисключениемлитого,чтонетребуетсяв

ы-

делеВСА,т.к.ннеобходимостиетиеобеспеченпроксимальногоя

контролякровотечения.Вены,переходящиесполюсавис, чнойли

надокоагулировать,воизбежаниеихобрыва.

Капсопухолиобычлувидномеждудвумязрительными

е-

рвами.Еекоагулируютбиполярнойкоагуляциейвскрывают.Затем

удаляютопухольизнутри.Припроведениивмешательствапределах

капсулырискповреногипофжкиденхиазмызрительныхяза

е-

рвовнебо

льшой.Еслиопухмягк,тзнольаячительнуюеечастьмо

ж-

ноудаспирациейлиотсосомь.

ВНИМАНИЕ:кровоснабжениехиазмыосуществляетсяснизу,

поэтомулюбыепопыткискелилеудалитьсращеннуюровать

нейопухольмогутпривестикзрительнымнарушения

м. }

вобразпотурловавшуюсясеть→цкдлзрительныеонарго

у-

шения)

232:можетпоследоватьзаудалениемопухоли

3.

ГЦФскомой

у-

праселлярнымраспространениемтранссфеноидальным( или

транскраниальным доступом)Приналичии. ГЦФдаже(бессим

п-

томной)следуетрассмотретьвозможностьосущвествления

н-

трикулостомии.Возможныепричины:

III-его желудочка

A. тракцияпримыкающего

B. отекмозгавсвязивыделенивазопррезультатемссина

манипуляцийнагипофизе/

лиегон жке

C. отекопухоли,развившийсяпослеее

частичной резекции

4.

инфицирование

233,234

A. гипофизарныйабсцесс

B. менингит

5. ринорея:частота3,5%

228

6. разВСА:рыведко.Можетпроизойтивовремяоперацииили

отсрповченномрядкепослпериодеоперационном,часто

на

≈10дврезультате( разрушенияфибрвокругВСА,нали

з-

можно,врезультатеразрывапсевд, озавоникшейевризмы

времяоперации)

32.Диффередиагнциальныйоз

930

или

хлорамфеникол500мгРОв

полночь ив/вв6ампици.00;

л-

•

или

линг1РОв

полночь ив/вв6.00

Unasyn® 1,5гг(1ампициллина+г 0,5

сульбактама)в/в

•

единоразово

полночь ив6.00

3. стероиды,напр.,:

•

гидрокортизона Na-сукцинат(

Solu-Cortef®) мгв50/в

23ив.600При.00направлении. оп

ерационную начните 1

л5%глюкозывр

-ре Ringer’s лактата+мэкв20

KCl +мг50

Solu-Cortef поскоростью75мл/ч

или

• гидрокортизон100мгРОв

полночь ив/вв6.00

4.

вовремяопе:продолжайтеациивведение100мггидрокортиз

о-

нав/вкаждыеч8

Послеоперационныеназначения

1.

контроводногобаклаьчждыйнса; нализудеп ьнойотн

о-

стимочиУПМ()каждыеч4иливслучае,когдаколичество

ы-

деленноймочистановится>250мл/ч

2.

режим:ПРсподнятымна30°изголкроватиьем

3.

кусочкильдапринеобх.Визбежаодимости

ниеаспирациик

у-

сочклетчаткижировой,тампонирующегоосновнуюпазуху,

пациентам неразрешают

питьводучетрезубочку;имтакже

не

проводят побудительную спирометрию

4.

в/вжидкости :базовымр

-ромявляется5%глюкоза½ФР+ 20

-100мл/ч;

мэкв KCl/лсоскоростью75

кртоговозмещайтедиурез½ФРсоскоростью>,чембазовая

скоростьмлзамл;

NB:еслибольнойполучилзначительнколичествожидк сти

времяоперации,то слеперацииунихможетбытьдостато

ч-

ныйдиурез.Вэтомслучаестоитвозмещатьтол

ько≈⅔отдиуреза

½ФРсоскоростью>,чембазоскоростьв/введенияая

с-

можноперейти

наприемРО,закончитекурспоудалле

е-

нияносовыхтампонов