Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

881

{Субокципитальныйдоступ

Краниоэк-

Т.н.ретросигмоидныйдоступ.Укла

дкубольногосм.

томияЗЧЯсубокципитальная( )

,с.379См.такжессылку.

108.Можно

установитьчрескожныйлюмбальныйдренажпо(выбо)Также. пру

о-

изводитсяпредоперацподготовкакожнижнегоквадроннаянта

и-

вотастойжесторонынаслучайнеобходим

остивзятияфрагментаж

и-

ровойклетчаткидляаутотрансплантации.Производитсялинейный

вертикальныйразрезкожисобнаженчешузатыкостилемочной

а-

теральнодососцевидныхотростковимеющуюся( здесьобычноэми

с-

сарнуювену,располагающуюсямедиальнеесосце

виднойвырезки,ко

а-

гулируют,аееотверстзамазываютвоском)инескольковышевер

х-

нейвыйнойли.Нетнеобходимостиии обнажсрединнуючазсть

а-

тылко,крайстичнойБЗОдугуатл.Раобычнойнтазмеркраниоэ

к-

томиидляопухолейнебоилисреднегоьшогора

змерасоответствует

размерус

еребряногодоллакраниоэктомия.Вве храспространяется

допоп еречногосинуса,латедокраясигмовидногоальносинусапри(

необходимостирасширенияотвлатеральномерстиянаправлениине

бойтевскрытьячейкиосцевидного

тростка)Дляудаления. бó

ь-

шихоп ухолейнеобходимообнажить⅔бокповмозжечкаерхностиой.

Воизбежаниеликввсеокрстныетщательноиядозамазатьво

с-

ком.Есливо

здушныеячейкиоказалисьвскрытымиоченьших, роко

надотампон

ироватьжировойклетчат

кой,взятойизбрюшстенки. ой

ТМОвскрыдугообвертикалаютразрезомчутьнымным

кнаружиотсерединыкраниоэклоскутами,корассекаюттомиярыев

направлесигмов.Экниуулучшаетсясднипозгосчетицияв

ы-

веденЦСЖилчерезилюмбальныйясубара

хноидальныйкатетер(20

-

40мл,илизасчеаспирацииет изБЗЦ,доступвкоторуюосуществл

я-

ют,оттесняяполушармозжечкакверхуотнижнелатеральногоугла

краниоэктомичеотвер. стиякого

Мозжзатотвоемечокдивскрываютятиальноарахноидал

ь-

нуюоболочку,

покрывающуюММУ.Приэтомстанвиднавится

у-

холь.Идентифтонкслойарахноидальнойцируютоболочки,кот

о-

рыйпокрываетсамуоп;сосудыхоль,которыепроходятвнем,могут

иметьзначениедляслуховфункциимобытьгутсохраненый,при

сохранениисамой

арахноидальнойоболочки.Камвенможетистая

располагатьнаверхнемполюсеопухолиожбытья ересечена.

Границумеждопухмозжечкможнльюпроследитьвплотьдом

ствм,оаиногдалазгадосамоголицнеэту(рвавогогртруднееницу

контролировать,еслиприуменьшенииобъемаопухоливознкр кает

о-

вотечение;действияэтомслоетакжедаютхирургупредставлениео

32.Диффередиагнциальныйоз

882

глубинеопухоли)Признаки. ,которыемогаютиднтифицировать

е-

стовыходалицнприведены, рвавого

табл. 11

-24 ипокназаны

рис.

11-1.вскрываютзаднелачаскапстопераьиупрлыхоьнуюлиизв

о-

дятеевнутреннююдекомпрессию.Опухольспадае,кап таулуся

в-

ляютнетронутойиотворачиваютеекнаружи,сдвл гаяцевого

е-

рва,з удаляюттем.Наиболеетрумесдноелятделениянервао

т

капсулын

аходитсянепосреувховоВСПд. ственноа

Табл. 11

-24Признаки. ,помогающиеопределитьместовыхода

VII-го

нерва106

-медуллярнойбороздевблизиее

наружногоконца1

-2ммкпередиот

VIII-го нерва

•

понто-медуллярная бороздазаканчиваетсясразумедиальнееотве

р-

стия Luschka (выступающего из боковыворотаго

см.рис. 11

-1

IX-го и X-го нервовсразуниже

Luschka

назаднююповерхность

места выхода VII-го нерва

VII-го и VIII-го нервов

кзадиотместавыхода

•

местовыхода

VII-го

нерварасполнамм4вголовномженонапра

в-

лениимм2кпередиот

IX-го нерва

32.Диффередиагнциальныйоз

883

32.Диффередиагнциальныйоз

884

слухапослеперации

109. Лабиринт неимчеанатомическихткихет

признак;некорекомендуютавторыв невскрываВСКлат ь

е-

ральнпопгребняречного,котообычнораспый л

оженнаглубине

≈1смвоВСК.Другиеавторырекомендуютизмерятьрасстоя

ниедоп

о-

лукружногоканалапредопКТинудерболееалятьционных1

-2мм

наружнойстенкиВСК

109. Ксожалению,

совершенноизб

ежатьслучаев

вскрытиялабиринтанеудается.Вэтомслучаелюбойвскрытыйуч

109. Еслилицевой

а-

стдолженбытьктампвоилискомнированмышцей

нервпо инрпреждегенполас,лагследуеттаикампонирется

о-

ватьВСК,напр.воском, ,по рытымусочкомразмятоймыщцы(

я-

таямышцахорошоприлипаетз

-заактивациивнешнсвертывающих

факторов)и

Gelfoam®.}

Ведениепослеоперационно

гоперилечениеосложненийда

НарушенфункцийЧМНиствмозгаяла

Лицевойнерв

(VII):еслизакрывглазнарушизниено

-зап о-

ражелицне:иярвавого

Rx натуральныеслезыпока2 впоражели

н-

ныйглказждыеч2ипонеобх.Наподимостираженныйгл зно

сят

Lacrilube®изаклеиваютегоначас.Приполномпараличе

VII-го нервас

маловероябыстрымвоссили,нымановлениемеслиимнарушеются

V-ый нерв),течнениесколькихдней

е-

ниячувс твительностиналице(

надопр

оизвести тарсорафию (сшитьвеки).

Реиннервациялицненапр(рвавого.подъязычно,

-лицевойан

а-

стомпроизводят) через1

-2м,еслилицнервбылпересеченвой

или,еслионбыланатомическиинтакт,новтечгоданет1 ниек

а-

коговосст ановлеегофу.ниякции

Вестибулярныйнерв

(VIII):нарушенияра

вновесиянаблюдаю

т-

сячастоп слеперации,частосопровождаютсяТ/Рко( акжеорые

провоцируютсявоздухом,находящимсяинтракраниально)Нарушения.

равновепроходвследствиебы,носаиятаксияростволовыхнар

у-

шенийможетстатьпостоянной.

НижниеЧМН

:ко мбинацияпоражений

IX-го, X-го и XII-го нервов

можетпр

ивестикнарушенглотаниясоздаетямпирациик.

Нарушенфункцийствмозгалая

:можетвозникнутьрезул

ь-

таотделенияопухолиотствола.Этомпривестижетка ,акско и

н-

тралатеральнымпарест

езиямнатуловище.д.Хотяулучшение

32.Диффередиагнциальныйоз

885

возможно, ,еслинаруше,зниклитооничастопря пнимают

о-

стоянныйхара

ктер.

Ликворнаяфистула

Ликворнаяфистула

Общиесведсм.такжения

,с.167Ликворея.

можбытьчоперезра,ухоцизрезоторея( ):нный

черезповр

е-

жденнуюбарабаннуюперепонкуилич резвстахиевутрубунос(

и-

норея)илипозаднейстенкеглотки.Возможныепутирин казреи

а-

нына рис. 14

-1:

(котмороежетткрытоиз

-заизбыточноготампонированиял

а-

биринтавоском)

3.

походуперилабиринтныхклетоктравполостьсцеви

д-

нотго ростка

4.

черезвоздушныеклеткисосцевидногоотросткаместукрани

о-

томии

32.Диффередиагнциальныйоз

886

32.Диффередиагнциальныйоз

887

ВСК160.Менивозпринлгиквает5ворее

-25%случаев,обычноэто

происходитчерезнесколькоднпослеееначалай

160.Развитиюликв

о-

реиможетсп

особствоватьГЦФ.

Лечение:в25 -35%случаевликвореяпрекращаетсясамосто

160.Возможныевариантыл

я-

тельоднойв( серииуказанодаже80%)

е-

B. еслиликвосох:можнораняетсяеяпопробовать/клю

м-

бальныйсубарахноидальныйдр

енаж161,161,хотянекоторые

автсомры

невегоаютсяэффективности

163,иприэтом

имеетсяр скнфициров

анияЦСЖ

2. хирургическлеченстойли: ойвреи

A. {ревизиязаполнениеячеексосцеотрвоидногостка

с-

ком,кусочкамимышцыилиф бриновымклеем.Прип

о-

вторномзамазыванииячееквоскомликвор

еясохраняетсяв

38%случавсе,ноэтотмеравнотодещеприменяетсяв

111 (с о-

техслучаях,когдахирургпытаетсясохранитьслух

временныеспособыприг мтскаспосогутвления

б-

C. прассверливанииВСКполностьюутраченнойфун

к-

ции VII-го и VIII-го нервовнеобходимотампонироватьВСК

мышцей

D. приотсутствиислухана перацииронесл( дующие

вмешательобычнопроизводятсявместеЛОРтвахиру

р-

гомилиспециалистомпохирургииоснованиячерепа)

1. черезтотжекожныйразрезэкстрадуральным

о-

ступомчереухопроизводятднеемастоидэкт

о-

мию тампонируютвсюполостьжировойклетча

т-

кой115.Неудачиприэтомнаблюдаютсяв 4

-23%

случаев

2. болееагрлеченссивное:облжировойтрация

клетчаткойевс рубыахиевой,среднегоуха,сосц

116 (приэтомнарушаетсядренаж

е-

видногоотростка

32.Диффередиагнциальныйоз

888

и-

*наоснованданныхсериз13ии

5НСН 168(с.729) идругихисточн

ков82(с.3337),164

-

18меспослеСРХ

169,ипосколькуболеечемвполовинеслучонаев

проходитвтечение3

-6мес,рекомендуелечитьеекурсомкортикся

о-

стероидов.

Лицевой(

VII)нерв

32.Диффередиагнциальныйоз

889

Шкалафунклицнеийрвавого

ХаусаиБрэкманна

приведена

табл. 14

-24,с.412Приемлемая.функциянервасоответствует1

137 функлинцеиюрвавого

-3ст е-

пени.Всерииоперированныхбольных

удалосьсохранитьпривсехопухолях≤Ø2см,приØ

>4см

– тольков

29%случаев.ПостояннаярегистрацияЭМГакт вности

тветовна

электрическуюстимуляциювовремяоперацииможетспосо

170,171.Еслинерванатомически

бствовать

лучшемусохранениюнерва

охранен,

частичныйп/опарезобычразрешается,ноэт

ом ожетпотребовать

целогогода.В≈13%случсохраевнатомичнить

ескуюнепрерывность

нервабылонево

зможно.

172:временнаяслабость

СРХприопухолях≤Ø3см

VII нерва

наблюдаласьв15%случаев,нарушенфункциие

V неробычно( вар

е-

менное)былов18%Вдру.

гойсериинаблюдений

173 функция1

-2ст

е-

пенивпослеоперационномпериодебылав92%случ

аевсравни( 90%

послеМХлечения

174).

Вестибуло-слуховой(

VIII)нерв

175 пациентысодносторонними

Вбольшойсериинаблюдений

НСНислухом

I-го или II-го классасост

авили≈12%см.

(

табл. 14

-25,

с.413)Сохранениеслуха. напрямуюзависитотразмеропух,и овли

приØ>1,5смявляетсясомнитель.Проведение/мо иторингаым

176.Вцент,гдепрах

АСВПможетспоссохранениюбтвоватьлуха

о-

водитсялечениебольшогоколичеств

апациентовсНСН,уровеньс

о-

храненияслухасоставляет35

-71%празмерахопи

ухолей<1,5см

175,177

(хотяболеереалистичнымвыглядитуровень14

-48%146)П. опсле

е-

рацииулу

чшениеслухавозможнотолькоредкихслучаях

178.

СРХприопухолях≤Ø3см

172:слух былсохраненв26%из65п

а-

циентимевших, доперациипорог<90дб.Потеряслухакоррелир

138. NB: высокий уровеньпотерислуха

о-

валасразмерамиопухолей

наблюдаетсявтечп годаниервп лечслего. ния

Нормальфункциявестбулярногоаяервап слепер

ации

наблюдаетсяредко.Попыткипроведенияоперацийссохранением« »

вестибулярннервапоказали,чтрезульгоприэтомбылитакимиты

же,какипослепе,прикоторыхацийнаэтонеобращалосьспециал

ь-

ноговнимания.Убольшинствапациентоводносторонним

поврежде-

нивестибулярнмнерванаступаетзначиткомпенсациягогольная

функцийзасчетпротивоположнойстороны,еслиормальная.П

а-

циентысатаксиейврезульсдавлениятматеолапухольюзгаили

вмешательиспытываютПОПбольшеложностейтва.И

ногдасразу

32.Диффередиагнциальныйоз

890

нерва,ухудшениеразвивапозже,спустянесколькотсямесяцев.Во

з-

можно,чтоэтислучаисоответстнеобычрегенерацииволоконуютой

вестибулянерваиоказапомощьноговэситуаой

цииоченьтрудно.

Некопредлагаютавторыперв резку

стибулярногонервакак(

приболезМеньера, и

см..584 ).

Тройничный(

V)нерв

СимпсостотроомыйничногоерваыпослеМХлеченияв

22%сл учаевносятвременныйхарактер, 11%случаев

– постоянный,

чтопримесоответствуьтатамирноезуСРХлечения

173.

НижниеЧМН

ь-

шихопухолях,которыесмешаютэтинервыкнизупо ношениюкз

а-

тылко,наблюдаютсястичнойнечасто.

Рецидивы

Послеми

крохирурглеченияческого

Возникновениерецидивомногзаполнотыиситмудал

е-

нияопухоли.Однако,рецидивывозникаюттехслучаях, опгда

у-

холь,казалосьбы,удалетогдаполин,когдаостьюзаведомобыла

произведенасубтотальнаярезекц.Прои

зойтиэтоможетспустямн

о-

голетпослеперации.Частпродтаолженногостапухолей

≈20%146.Всембольнымнадо

осле

субтотальнойрезекциисоставляет

елать

повторныеКТилиМРТсследования.В

старойклинической

ерии со

срокомнаблюдениядо15летвсл

учаяхтотал

ьнойрезекцииопухоли

контрольеелокальногороста

удавалосьобесп

ечитьв≈94%случаев.В

относительнонедавнейсериинаблюд

ений сМРТконтролемчастота

146.

рецидивовсоставила7

-11%присрокахнаблюд(

ения3 -16лет)

Использованиенаручевжной

ойтерапии

ПроведениенаружнЛТпозволяетулучшитьй

контрольместн

о-

горостапухоли

вслучаяхеенеполнойрезекакции

оказанов

табл.

14-30 (примечание:поскдолькуброкачественныхпухоляхпре

д-

полагаетсядлительныйпериоддальнейшейжизни,возможн

ыпроявл е-

нияосложненийЛТ).

Табл. 14

-30Сравне. степениколокальноготроиеростаНСНя

прихирургическомлечениикомбинацлечическогои

179

е-

ниясвнешнейлучевойтерапией