Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

862

положенныесосуды,некоторыеа

вторыназываюттакой

вариант ангиоматозным

з-

деленысоединительстром.Приэтконмйотканнойс

и-

стенцияопухолибоэ ееастич

еская,чемприенингот

е-

лиматознперехтипаходном

з-

нымифибр.Клеткиопухолизнымимеютнденциюкв

е-

ретенфо,образнойимезонытипичныхютсямени

н-

готелиматозныхклеток.Имеютсяспирали,некоторые

из

которыхкальцифицир

ованыпсаммомные( тельца)

Следующиеварианмогутсочетатьсялюбыизвыпершеми

е-

численныхвидов3 :

1.

микрокистозный:..влажная«»иливакуолиз

ированная

менингиома.Характерныерасш

иренныевнеклеточные

пространстваявляютсяобычн

опустыми,иногда

о-

держатвещество,которашиваетсяок

на PAS

(во з-

можно,гликопр),илизапжиромлнетеины

125.Этик

и-

стымогутсливатьсямеждусобо,льшиекоторыей

становятсявиднымипритомографии.Вэтихслучаях

опухолимогутнапоминатьас

троцитомы

2.

псаммоматозный:кальцифицированныеменинготел

и-

матозныеспирнеко( ливназторые

ываютэтотвид

переходным(

см.выше )

3.

миксоматозный

4.

ксант:боколичесльшоематозныйлипвцитдовво

о-

плазме;клеткивыглядятвакуолизированн

ыми

5.

липоматозный

6.

гранулярный

7.

секреторный

8.

хондробластический

9.

остеобластический

10.меланоцитный

2. ангиобластический:разныеавторыиспользуютэ отермин

-

разному.Крт,некогомеавназываютторытакиеопухоли

(менингеальными)

гемангиоперицитомами.Другиеавторы

с-

пользуюттермин

«ангиобластический»дляопухолей,гистолог

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

863

3.

атипичнаяменингиома:э отерминможприменитьклюбому

извышеуказанныхвидов,имеющиходинилиболееслз ду

ю-

щихпризнаков:повышеннаямитотическаяактивность(1

-2мит о-

за/ подбольшувеличением

),повышенная клеточность,очаги

некроза,гигантскклетки.Клеточныйпл неоморфизмявляется

редкостью,носампосебенеявляетсясущественным.Данные

говорятповышенагрессопухолипомеревностиув личения

атипии

4.

злокачественныемени:т..анаплгиомы, апиллястические

р-

ныеилисаркоматознХарактеризуются. частфигурамиы

митозов,внедрениемкору,частырецидажеивированиемп

126,авредкихслучаяхметаст

о-

слевидимогополногоудаления

а-

зированием(

см.ниже )Частые. фи

гурымитозовилиналичиеп

а-

пиллярпризнявляютсяыхаковжнымипрогностическими

фактзлорка.Могутмичествчащевс уречатьсямолнности

о-

дыхпациентов.Средивсехформнаиболеечастозлокачестве

н-

ныепризнакинаблюдаютсяангиобластическихменинги

о-

мах124(с.479 -483)

Метастазирование

Кредкоайнеменингиомаможетметастзапределызировать

ЦНС.Вбольшинствеслучаевэтонаблюдаетсяприангиобластическом

илизлокачественномвари.Н типичныиболеентахместадлями

mts

являютсяегкие,печ,лимфатичеснь

киеузлысердце.

Диагностика

МРТ

Ранеесчиталось,чтоМРТплохоподляходитбнаружениям

е-

нингиом.НасовременныхМРтомографах(>0,5тесла)менингиомы

виднырежимеТ2если(толькоопухольнеявляетсяполностьюкал

ь-

цифицированной)Приэтом. можноп

олучитьинфопроходмацию

и-

мостивенозныхсинусовТМОточность( предскпорсазаниижения

и-

нусасоставляет≈90%

127)Частой. находкойявляется«

дуральный

след»128.

КТ

Менингивыглядятгом,плотмыген,накапливаными

ю-

щимиКВобразования,имеющиши ми

роснованиекоевдольгран

и-

цыТМО.ПлотменбезостьингиомыКУ,соответс

твующая60

-70ед

Hounsfield,обычкорресналивнейпсаммомныхручиекалт

ь-

32.Диффередиагнциальныйоз

864

цификатов.Отекмозгаможбытьнезначил,наобороти,втельным

ы-

раженнымираспрбеломустранятьсяв

ещенавполствуеш

арие.

Внутрижелудменингиомы: 50%вызывотекмозгачзаовыеет

преджелуд.ПоЦАГамосложитьсячкажетошибовпечатлное

е-

ниеобихзлокачествхаракт. еренном

Ракпредстательнойжелезыможетсимулироватьменингиому

(ракпростаты

едкометастизируетвмозг,ночасто

- вкости,пр

о-

раженчерепаэтии

mts могутвызывобразованиегиперостозать).

ЦАГ

Длябольшннсменингиомхарактерно,чтопитающиеваихсос

у-

дыидутиз

НСА.Исключенявляютсянизклобныесриемдинные

менингиомы(

напр.ольфа,

кторнямки), окровоснабжаютсяйторыеиз

ВСАчерез(этмоидальныеветвиОфтА)Параселлярные. менингиомы

такжечащекровоснабжаютсяизВСА.ЦтакжедаетГинформацию

проходвенозныхсиТМОнум,осопритивбеннопарасагиттал

ь-

ных/фальксовыхм

енингиомах.ДляопределенпроВССодимостия

чащевсегонаибудоявляютсябнымилеекосыепро.Обнаружкции

е-

ниенаЦАГдлительзадержкикон,дающеетрастаойгомогеннуюоп

у-

холтень,можетвуютакжеслужитьподтвержден

иемдиагноза.

Обзоркраниограммыые

Могутбытьвидны:кальцификатывнутриопухоли≈(10%сл

у-

чаев),гиперосиливздутиечерепавключая(оздноПЧЯпримени

н-

гиольфамахям),увеличениекторнойсосудистыхбороздособенно(

ответвсреднейоболочечнойартерии).

32.Диффередиагнциальныйоз

865

{При менингиомахкрыльевосн ,парасагиттальныхвнойсти

:послеэкспозицопухпр илзводится

с-

сечвнутреннейниечасти.Затемудаляетсяестоприкрепления

фальксуилиосно,исповнойсти

льзуябиполярнуюкоагуляциюдля

пересеченияпитающихопухольсосуд.Послеэтможновпрактичго

е-

скибескровноотделитьосновнуючастьпухолиотмозга,т.к.сосуд

и-

стаянопжкаупересеченажехоли.

При парасагиттальныхфальксовыхменингиомах

:будьтегот

о-

выктому,чтонижнийкрайопухолиможетбытьвнепосредственном

контактесветвямиПМА.

При менингимахольфаямкторной

:делаютбифронтальную

краниотомию,сохраняянадкостницудлзакрытиялобныхпазднаух

ПЧЯвконцеоперации.Возможенодносторонний

подходкмаленьким

опухолямсо(стороныбольшейчастиопухоли)

59(с.3284)

.Воизбежании

излишнейретракциимозгаможнопроизполюсавестиекциюлобной

доли.Сосуды,питающиеопухоль,выходятизднаПЧЯпосреднейл

и-

нии.Сначалавскрываюткапсопулухоли

впереотиудалнихелах

я-

юто внутреннеетудасодержимоеопухолинаправленииднаПЧЯ,

длятогочтпребыеекратитьовоснабжение.Заднюючастькапсулы

иссекаютосторожно,..онаможетвключатьсебяветвиПМА/или

зритнеихиазмурвыльные.После

перациисущерисклитвуетвореи

черезпазухурешетчатойкости.

АльтернатвмешательствапрпораженииВССвные:

1. еслиопухполнолькклюзсинустью,егоможнорусс, етчь

тщательсохравены,впавояядействующуюающиечасть

и-

нуса

2. причастичнойокклюзи

иВСС:

32.Диффередиагнциальныйоз

866

нокклюзиийсинуса,послечегоопухоль

можнобудетрез

ецироватьвместесинусом

3. припрохпоперечндоминантныйдси:момнусе перечный

синуснельзяокклюзироватьвнезапно

}

Облучение

Обычносчитаетсянеэффективкачестосновногометоданым

лечения.Большинствоврачпреднейприменятьочитаютблучение

придоброкачественных« »опухолях.Эффективностьоблучения

т-

ношениипредотвращениярецидиваопухолиявляепротиворечивойся

(см.ниже вразделе

Рецидивы);некоторыехирургиоставляют« »луч

е-

вуютерапиюдлязлокачеинвазивных( ),ственныхосудистых,быстро

рецидив(«агресс»)ирующихнерезектабельныхвныхменингиом.

Исходы

– 91,3%3.

Пятилетсрокжизприменингиомахй

Рецидивы

Степеньхирудаленияргическогомениявляетсянаибмы

о-

лееважнымфактором,препятствующимвозникновениюрецидива.

Дляопр

еделстхирепенинияудаленияргическогоменинги мы

с-

пользуетсясистемаСим,котсонакр заная

табл. 14

-21.После

тотальногоудаленияопухнаблюдалисьрецидивы11

-15%случ

а-

ев,принеполномудалении

– в 29%случаевдлит( п риодальность

наблюдениянебылауказана)

120.Др.авторыприводятчастотувозни

к-

новрецнидивовя

×5летпослечастичнрезекциивпределахотй

37%129 до85% 130.Всериинаблюдений

130 общаячастотавозникновения

рецидивов ×20летсоставила19%

131,авдругой

– 50%Злокачестве.

н-

ныеменингиомыимеютбóльшуючастотурецидивирования,чемдо

б-

рокачественные.

Табл. 14

-21Степеньудаления. менингиомпоСимпсону

132

32.Диффередиагнциальныйоз

867

Макрполноеудалениескопичиссечмеспртанкием

крепленияТМОизмененнойкости(

Макрполнудалениесксопичбработкоймеспртаки

крепленияТМОспомощьюэндотермическойкоагуляции

Макрполноеудалениескопическибезиссеченияиликоаг

ляциимест

априкТМОрепленияилизоныэкстрадуральн

Значениеоблуч ния

Ретроисследовапекти135пациеноеиетов

незлокачествен-

нымименингиомами,которыхнаблюдали

×5-15летвуниверситете

щтКалифорниятаСан(

-Франциско)показатотальной,что лре

е-

зекцииопухоличастотарецидивовсоставила4%,послечастичнойр

е-

зекциибезоблучения

– 60%ипослечастичнойрезек

циисобл

учением

– 32%133.Сревремядвозникновениянеерецидивабылобольшеп

о-

слеоблучения(125мес)посравнм66безоблученияснию.Эти

данныеговтчто, рятпроведениемЛТможетбытьполслзным

у-

чаечастичногоудаленияопух.Однако,можнли

оипростон

аблюдать

этихбольныхспом вторныхщьюКТиМРТ,непроводяЛТ.

Луче-

ВдопкобычлнеПД,котороеноказываетиеомуЛТсм(.

выеповреждениянекрозы

,с.507),втомслучаекоблучениегдапр

о-

водилосьповодуменинг,былоопвозниксаноомы

134.

новениезлок

а-

чественнойастроцитомы

14Невринома.2.5слухового. нерв

Ключевыепризнаки

• ошибочноеназва:большинствоневриниеслухнервамого

являютсяшваан(невринномами),котпррыемами

оисходят

изверхней вестибулярной порции VIII нерва(

неизслуховой

порции)

32.Диффередиагнциальныйоз

868

• гист:добрлогиякачественнаяпухоль,состоящаяизА

-

иВ -

волокон Antoni (волокнаА

– узкиевытянутыебиполярныекле

т-

ки,в олокнаВ

– редкиесетчатые

)

Другоеназвание:невромаслухонерваиликустическаяого

неврома.Вкачествепредпочттермбылопредложеноитена ьного

135,136,т.к.большизэтихнство

название вестибулярнаяшваннома

опухолейпроисходятизслояневрилеммыверхнейпорциивест буля

р-

ногонерваместесоединенияцентральногопериферическогоми

е-

лина [зона Obersteiner-Redlich,расположеннаяв8

-12ммотствмола

з-

га,вблизиотвнутреннегослуховогопрохода

(ВСП)].Поэтомуна

са-

момделеэтиопухолиявляютсяшва,анневриномамие.Г

и-

стологическия

вляютсядоброкачественными.Невринслух вогомы

нерва(

НСН)возникаютрезульпотериате

опухоль-супрессорного

генадлиннплечехром

осомы22.

Эпидемиология:однаизнаибо

леечастыхинтракраниальных

137.

опухолей,составляющая8

-10%вбольшсернаблюденийнствей

ЕжегодновСШАрегистрируется0,78

-1,15новыхслучаевна100.000

населения,чтос ставляет≈2.новых280случаевгод

138.Клинические

проявленияобычнопоявляются

ввозрасте>30лет.Покрайнмерей

95%опухявляютолейдно.стороннимия

Нейрофиброматоз2

-го типа

НФМ),

ЧастНСНвозртасналичиемстаетнейрофиброматоза(

причемдвусторонниеНСНявляютсяпатогномоничнымидляНФМ2

-го

типа( НФМ2

)центральный( НФМ,

см. с.478 )Любой. пациент<40летс

односторонНСНдолженбытьобслНФМае2Цитологичйдован.

е-

скиНСНприНФМ2идентичныспорадичесопухолям,однакопри им

НФМ2ониобразуютгроздевидпучки,котм рыегутнфильтре

и-

роватьнервныеволокнаотличие( спо

радическихНСН,которые

толькосмещают

VIII нерв).

Клиническиепроявления

табл. 14

-22.Характерсим

Частотуразличныхсимптомовсм.

п-

томовчеткокорсрелируетазмерамиопухоли.БольшинствоНСНвн

а-

чалевызывтриавизвонадютухе,ипсилатеральной

енсорно-

неврапотерислрасстройстваьнойухаравн.Б опльшиевесия

ухоли

могутвызывонемениелицеа,слабостьподергиваниямышц,

возможнысимптосторонысо ствмо.Вредкихлазгаслучаяхбол

ь-

32.Диффередиагнциальныйоз

869

шиеНСНмогутвызывГЦФ.Бласовременнымтьгодаряспос

обам

небольшиеНСН.

Табл. 14

-22Симптомы. невринслуховогонервам

(131бол ьной137)

98

Звухеон

70

67

(илигол

овокружение)

Г/Б

32

29

10

10

Т/Р

9

9

6

Симптомыкомпрессии

VIII-го нерва

Односторосенсорноняя

-неврапотерясл,зьнухвухеониая

VIII-го

нарушениеравновесиясвязанысосдавленикомплемкса

ВСК)Этонаиболее. раннисимпт

нерва

во нутреннемслуховомканале(

о-

мыикмоментуустановлениядиагнозафактическивсеНСНвызывали

возникнотоловениегич

ескихмптомов.

Потеряслухавбольшинсслучаевносинезаметныйипрве

о-

грессирующхарактерв(отличией

потеслухаболезриМени

ь-

е-

запотерянаяслухасм(.

Внезапнаяпотеряслуха

ниже)В.70%случаев

различенияслчто( всо

беннозаметнопразгиптелефворе

ону).

Звухеобычноимеетвысокуючастоту.

Внезапнаяпотеряслуха

:ДДпривнезапнойпотереслуха(

ВПС)

о-

логии,длячегонеобхисключитьопухолд, нмо

фекцию,аутои

м-

мунныйпроцесс,сосудитокпричинысическтые)возну10кает

140.НСНнаходяттолькоу1%пациентовс

человекна100населения.000

ВПС141.ВозникновениеВПСубольныхсНСНсвязано,по

-видимому,с

32.Диффередиагнциальныйоз

870

инфарктомслухонерваилиостройгокклю

зиейкохлеарнойарт

е-

рии.

ЛечебныедействияприВПС:

1. стероиды:напр.преднизон, 60мгРОкаждыйдевтечениеь10

141

спостепеннымуменьшениемвдальнейшем

2. былопоказано,чтогепарин

непомогает

3. консерватлечение:покой,ограсов,наличениеоекоголя

и

табака142

4. экспери:тромболитическаяенттернапр(.рекомб,льноеия

см..740

и-

нантныйактиватортканевогоплазминогена) (

)

Симптомыкомпрессии

V-го и VII-го ЧМН

Помереостапухолиразвкомпрессиития

V-го и VII-го ЧМН

появляютсяоталгия,онемение

налислабостьцелицевоймускулат

у-

ры,изменениявкуса.Обычно,еслиразмерыопухоли<2см,этим

п-

томыневозникают.Этоявляетсяотражениеминтереснпарод: оксаго

слабостьлицевоймускулатурыявляетпоздниредкимсимя , птомом

хотяпоражлицениевог

онервапочтивсегдаимеетсяужераннемп

е-

риоде;втожевремяонемениеналицеразвиваетсябыстреепосле

о-

явлениякомпрессиитройничннервачасто( дприженаличиигоно

V-ый нервра

р-

мальныхдвиженийлицевыхмышц),несмотрянато,что

опухоли143.Возм,этообъясняетсяжнобольшей

с-

положендальшеот

эластичностдвигательныхнервовпосрасчувствительнымиюнению.

СимптомыкомпрессиистволамозгадругихЧМН

Большиеопухоливызываютсдавлениествмоатаксией(лазга,

Г/Б,Т/Р,диплопией,мозжечковыми

симптомами;еслинанеобрх

а-

щаютвнимания,товозможновозникновеугнетениякомы, дыхания

IX-го, X-го, XII-го)осиплость( г

исмертипациента)илиЧМНжних(

о-

лоса,дисфагият..)Такжебольшая. опухольобычно( >4смвØ)м

о-

жетвызватьнарушенияли

квороци,котоприведуткракуляцииые

з-

витГЦФиподъемуюВЧД.

VI-го не-

Вредкихслучаяхдиплопиюможетвызватьвовлечение

рва.

Клиническиепроявления

табл. 14

-23.Первымстрадает

VIII-ой

Основныесимптомысм.

нерв.У66%больнетдругихнарушенийых,к

ромепотерислуха.П

о-

сколькупотеряслуханоситсенсорно

-невральныйхарактер,происх

о-

дитлатерализациятестаВеберавздорст.оЕсливуюронуещесохр

а-