Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

831

Злокачественныеастроцитомы

Книмотн

осятсяанапластастроцитомыАПА() ческие

мультглиобластомыформныеМГБ( )Х. обенитяявляются

«злокач»,междунимествсущественныеютсяннымиразл

и-

чия.Среди1265п

ациентовсозлокастроцитомамичественными

среднийвозрастбольныхАПАбыл46лет

,асМГБ

– 56лет.

Средняяпродолжительностьси

мптоматикидооперации:МГБ

–

5,4месяца;АПА

– 15,7месяцев.Злокачественныеастроцитомы

могуттрансформиризастроцитнизкстепенизлокачватьсяйм

е-

ственностипутемдедифференцировкисм(.выше),ноонимог

ут

возникатьзаново.

Мультглиобластомаформная

Наиболеечастаяпервичнмозговаяопухоль;т являекже

т-

сянаибзлокачественнымлеевидомастроцито. ы

ГистологическиепризнакиМГБне(обязательно,чтобыим

е-

ливсеизнихь;этотпернсоответчень

ствуетниоднойиз а

н-

дартныхсхем,приведенныхвыше):

32.Диффередиагнциальныйоз

832

исворачиваетсяпо лепираци

ивотлич( ,напр.,жиприедкости

хроническойСДГ)Хотя. кистым гутбразовыватьсяипризлокач

е-

ственныхглиомах,чащевсегоаблюдаютсяиприлоцитарных

астроцитомах(

см..402 ).

Нейрорентгенклассификациянахологическаядки

Классификацияпо

ТиМРТ

РазделеглиомнаоснованииданныхиеКТМРТявляется

е-

точным35,ноегоможноиспдпредляьзоихваоценкирительнойть

(см.

табл. 14

-12)Этонейрорентг. классификацияенологическая

применимаудетей.

Табл. 14

-12Класс. глиомпоКТфикация

МРТ

Классификация

Радиографическиепризнаки

КТ:низкаяплотность

МРТ:ненормальныйсигнал

II тип

КТ:низкаяплотность

МРТ:ненормальныйсигнал

СмешанноеКУ

Некольцеви( розы

дноеКУ)

Большглиомнизкойстепенинствозлокачественностиненака

п-

ливаютКВприКТМРТхотя(у≈40%изнихможетнаблюдат

ься

КУ36,чтомбытьжетсвязанохудшимпрогн)На.КТонибычнозом

имеютпонижеплот.Большннуюостьявляютсягинствоп

оденсными

наМРТв1режиме,аТ2режимеприобретаютвысокоинтенсивный

сигнал,которыйраспрозапределысамойтраняетсяопухоли.Некот

о-

рыезлокачественныеопухолимогутненакапливатьКВ

35,37.

КольцевидноеКУприМГБ

:центропухоли,имеющийнизкуюпло

т-

ность,пре

дставляетсобойзонунекроза.КольцоКУпредставляет

о-

бойклеткиопухоли;насамомделе,опухолевыеклеткираспростран

я-

ютсяна15ммзаегопределы

38.

Распространениеопухолей

39 (NB:

Глимраспространятьсягутмыследующимобразом

<10%повторныхглиом

озникаютвместе,отличномпервоначал

ь-

ного40):

32.Диффередиагнциальныйоз

833

б-

ныхд олей(«глиомаввидебабочки»)

теменныхд

олей

C. черезвнутрекапсулу→ннююедрениеопухолибазал

ь-

ныхган

глиевполуовальныйцентр

лобнойив

исочнойдолей

злокачественглиомахобсемежелудочковимныхенинг

41

е-

альныхоболочеквстречается10

-25%случаев

3. редкоимеютсистемнраспространение

Множественныеглиомы

Множественныеглиоматозны

еузлымогутнаблюдатьсявследующих

ситуациях:

1. обычнаягли,к распространиласьтораямаблагодаряодномуиз

вышеуказанныхмеханизмов(

см.выше

)

2.

глиоматозмозга

:диффузнаяинфильтративнаяастроцитома,к

о-

тораяпоражаетполнополушариястГМволью.Обычн

36,номогутнаблюдат

оона

имеетнизкуюстепеньзлокачественности

ь-

сяучанаплазиисткиобразованияглиобластомы

42,атакжем

о-

жетиметьвидлокальнобразованияго

43.Встречаетсянаиболее

частовтечпениервых20летжизни

3.

менингеальныйглиоматоз

:распрос

транениеглиплиомы

к-

ворнымпутя,аналогичкарцименингитуоматозному(

см.

с.469 )Встречается.

на (вплотьдо

) аутопсий20%пациентовсо

злокачественнымиглиомами.Можетпроявлятьсяпоражением

ЧМН,радикулопатией,миелопатдеменцией, /илисообщ

а-

ющейсяГЦФ

«мультицен», « »итмножественнаярическаяиф« »кальная.

44,45 (нижняяграница

Можетвстречаться2

-20%случаев

,по -

32.Диффередиагнциальныйоз

834

32.Диффередиагнциальныйоз

835

2. большаяопухоль,накапливающаяКВразмер( опухолиявляется

кторов49)

одизнаиболееимсущественныхпрогностическихфа

3. коротсроклиническихпроявлений

Хирургическоелечение

Рольхирургическоголеченияприглиомахнизкойстепенизлок

а-

чественности являепротиворечивой,сячастнпотому,чтости

е-

рациянеявляетсяисцедбольшинствающейинфильтративныхп

о-

лушарныхглиом,многиеизкотв необщерыхдоступнытотальному

удалению.Имт етсянденциясчи, птоатьхирлноеургическоед

а-

ление,когд

аэтов зможно,сочетаетсявлучшимпрогнозом

21,49.Одн а-

ко,этоостаетсяпоканедоказанным.

Хирургичевмешательствоявляетсякнвидомлечениявным

глиомнизкойстепенизлокачественности

вследующихситуациях:

1.

биопчасрезтичнаяиярекомендуютсция

я практическиво

всехлучаях

дляустановдиагноза,.к.кленир яческие

а-

диографическиеданныеявляютнедо таточнымия

32

2.

пилоцитарныеастроцитомы

см..420 )

A. мозжечковаяопудетейхольи лю(дыхей

5. операцияможетпомочьдлустраненияприпадков,плохопо

д-

дающихсямедиконтролюаментозному

6. длятого,чтобыотсрочитьпроведениедополнительнойтерапии

и

ееПДнадетейособ( <5лет) нно

32

50

7. маленькиеопухолименеагр,чембольшиессивны

ипоэтому

могутбытьбоблагоприятнымееобъектомдляраннвм ш

а-

тельстватакже(

см.ниже

)

Техническиеособ

енностиприпроведенииопераций

Т.к.краяопухолимогут

бытьнечетковиднывремяоперации,

прилокализацопухолвглуботделахилинныхвнепосредстве

н-

нойблизостиотфункциональноважныхобластеймозгацелесообразно

пользоватьсятакимидополнительнымиметодамикакстереотаксис

нейронавигационноенавед

ение51.

Нерешеннвопрос:влияетрадикыудеалопухьеностьия

о-

линавремя1),необходимоеопухолидляпрогр, частоту2)ссирования

озлокачествленивремя3)выживания.Воднойсериинаблюдений

52

32.Диффередиагнциальныйоз

836

быловысказаноутвержден,чтоп казатпятсрилетнеголь

окавыж

и-

ванияувеличс 50%прсубтотальнойилсярезекцдо80%прии

о-

тальной.Некоавсчиторы, арадикальныенниеютвмеш

а-

тельстваснижчастоозлокачествленияютопух,оспрбенноли

объеопухоли<30мле

32.

Облучение

Несмотрянаретроспект

ивныесвидетельстватого,чтоиспольз

о-

ваниеЛТпосленеполнойрезекцопухолиприкувелодитчению

как срокадовозникновениярецидива

,такиобщегосрокавыживания,

небылопр ниоднведенохорошорганизованного

сследования54.

Впроспективномиссле

довании,пос лияниюященномд зыблуч

е-

ния,небылообнаруженоразницывсрокахвыживания

срокахдо

возникновениярецидива

прииспользованиидозы45

Гр вт ечен5едие

посравнению59,4

Гр втечение6,6нед

49.Побычнослеобщего

б-

лучениямозга

астонаблюдаетсяПДсм.(

Лучеповрежденияые

некрозы,с.507).

РекомендациипоЛТдляглиомнизкойстепенизлокачественн

о-

сти(изменениями

54):

1. догматическиеутверждения,касающиесяЛТ,являютсянедоп

у-

стимыми

2. вслучаяхтотальнойрезекциииличаст чной

зекциипилоц

и-

тарнойастроциастроцитомыилик тознойозжечка,ЛТ

можнотлдпоявлжитьтакогорецопухолин илидивая

продо,прилжестакоторыхуженельзяногопровестиповто

р-

ноевмешательство

3. вслучаяхнеполногоудаленобычныхглнизкойомся

тепени

злокачественностипоказанапроЛТпослеоперациоедение

н-

номпериоде,котмсостоятьраяжетвофракцио

нноблучениим

опухложаилевогокружегокраев(2смдляющихнакаплив

а-

ющихКВопухолейсм1длягиподенснойзонывокругне

накапливающихКВ

опухол)вмахдоз45ей

Гр вместооблучения

целмозгаго

4. ЛТможноиспвподходящихльзоватьслучаях

ослеповторной

опе,прикоторойацииобнаружзлокачественноеп рерожд

е-

ниеопухоли

32.Диффередиагнциальныйоз

837

Химиотерапия

Обычноееоставляютдопоявленияпризнаковпрогрессиров

ания

опухоли.

PCV (прокарбазин,

CCNU ивинкристин)часто

стабилизирует

ростпухоли.

Злокастроцитомычественные

(III-IV степенипоклассиф

икации

ВОЗ)

Привыбореметодлечениязлоквастроцитомчественныхнео

б-

ходимоиметьввиду,чтонавыживаемостьвлия

ютстатистически3 н

е-

зависимыхфактора:

32.Диффередиагнциальныйоз

838

случаях:

1. распространеннаяглиобластома

доминантногополушария

2. значительпоражендвустор(.апрбольшие, нглиомыееве

формебабочки

)

3. пожилыепациенты

4. низкиепоказателифункциональногосостоянияпошкК ле

р-

можимсостоянеть

ие,вкоторомоннахдооперациидился,

получаястероиды;улучшитолькоегооперацияможетвре

д-

кихслучаях)

Лучеваятерапия

я-

лучевойтерапиинепоказалоегопреимущвотношенииув личства

60.

е-

ниявыжи;тожеварерискПДмприостиэтомябольше

Химиотерапия

Всеиспользупрепараимвсего30юмыет

-40%степеньотве

т-

нойре,адлякциимногихонавообщесоставляетвсего10

-20%61.Вц

е-

ломсоздаетсявпечахо(эинедоказанолениея),чтоХТимтемет

61.ХТоказываетэ

бóльшеезначение, тотальнеемудаленаопухоль

ф-

фектприпроведенииеедооблуч

ения.

Алкилирующиепрепаратыдаютзначитэффект≈10%льный

больныхвсе(имею

щиевнасвремятоящееалкилирующиепрепараты

имеютпримерноодинаковуюэффективность:

BCNU, CCNU,прокарб а-

зин)Кармустин. (

BCNU)

(BiCNU®)62 ицисплатидр.назва( наие

цисплатин,

Platinol®)былипервымихимиотерапевтическимипрепар

а-

тами,которыебылиизпо

льзованыд ечениязлокачественныхглиом.

Кармустин(

BiCNU®)

внутриартериальноевведение

63,64,однакоприэтакжеомнаблюдалось

зрительныенарушения,связанныетоксическимвлияниенасетча

тку

(попыткиизбежатьих,вводяпрепарОфтАдист,оказалисьльнее

е-

удачными)Пласт. ,содержащиенки

BCNU,можнотакжеимплантир

о-

ватьмозгпослерезопухоликции.Некотохирургиспользуютые

х

32.Диффередиагнциальныйоз

839

послепервичнойрезекции,однако,

FDA покаразрешилаихимплант

а-

циютолькопри

рецидивирующих опухолях(

см.ниже

).

Единствелечебпроток,которыйныйнб ллдтвержден

61,состоитвпроведениимаксимал

клиническимиспытаниемфазы3

ь-

нойрезекцииопухол

икогда(этов зм)спосжноледующейучевой

терапией60

Гр,апотом,посленед6интервала,

BCNU вколичестве

110мг/

2.

ИмплантацХТ:пластинкионная

Gliadel®:кармустин(

BCNU)

7,7мгв200мггидрпофобноголимерногоносителяпролиф

епрозана

20пластин(

ки)После. удаленияопухолив жеклхоли

адывают

допластинок8 .Препаратвыделяетсятечение≈2

-3нед.Вр

езультате

вместерасполопухолиздаетсяжеконпрцентрация

епаратав113

разпревышающаяту,которойудаетсядостегосистемномчьвв

е-

дении65.Уживобщемотныхциркуоляторномсле

бнаруживаются

толькоследыпрепарата.

FDA разрешилапримпрепаратапринение

рецидивирующих МГБ.

Средняяпродолвыживаниясоставлительноснед28по еть

сравнению20недприиспользованииацмес6 бо

ячныйсрокв

ы-

живаниясоставилоответственно64%44%общегочислапацие

н-

тов66.Внебольшомрандомизирисследимплантацииованво ном

время первичной резекциисреднсроквыживанияувеличилсяй40

неддо53нед

67.

Неотмеченикаквлиянияаого

покровиазатели.Прприм

е-

ненииимпланувеличиваюстоептмозга,каньпрстсяотабл

ем

сзаживлениемраныприпадковтеч ниервых5 слеперации.

Стоимостьпластинок8 ≈

$12.50068.

Темозоломид(

Temodar®)

Пероральныйалкилирующийпрепарат,

разрешенный FDA для

использованувзрослыхприпервомрецАПАипрогрессирядиве

о-

ванииболезнивовремяпроведениялечениянитрозомочевинойсм.(

табл. 14

-4,с.390)ипрокарбазином.Еготакжеиспользовалипривновь

69 иупациент овс

диагностированныхМГБАПА

min п/олечением.

Стоцилечениямостькла: $1.300

2/дРОежедневно

-1.500.

L 150мг/

×5д.Дозыдляпоследующихпят

и-

дневныхциклов,которыепроводятчерезкаждые28,подбираютвз

а-

висимотанализаколичествастинейтрофиловвомбоцитоввремя

предыдущегоцикла(берутна21)ивначалесл

едующегоцикла

(т.о.общийанализкровинеобходимобрна21ть29с

утки).

32.Диффередиагнциальныйоз

840

{Эксперимвидылечениятальные

Всвязинедостаточуспехамивлечезлокачественныхниыми

астроцитомвсевремяпоявляютсяновые

способыихлечения.Здесь

е-

возможноопих,снекоторыеатьизнихприведнижс(укены

а-

заниемисточников,гдеэтобыловозможно):

1. прецидивезлокачественнойглиомы:

A. хирургическоевведениепутем(краниотомииилистере

о-

та)ксисарысиныхклеток,сод

ержащихгерпесныйретр

о-

вирусныйвектордлявнедрениягенатимкиназыдин

е-

лящиесяклетки.Затемпациеназганцикловиртамачают

(Cytovene®),которыйдейс

твуетгубительноназараженные

клетки.ВСШАзвоните1

-800-633-2122,добавочный

224331или226442

примеэта,нкотениеяидазолап рчувствителыйшает

ь-

ностьпухоликоблучениюпров( такжеценкадитсяэ

ф-

фективностипри

mts)

2. вслучаевновьобнаруженнойзлокачественнойглиомыотл(

и-

чиеотрецидива):

A. RTOG 93-05:первичлече,котвключаетноистерерое

о-

таксическоерадиохирургичевмешательствовместе кое

обычноперациейк(онагдавозможна),обычнуюлуч

е-

вуютерапию

BCNU

3. исследованаживотперспективойнихопробованияыхна

людяхвближайшеевре

мя

A. «иммунизация»противоп, сихосчетлподенная

в-

лениясекретируемогоопухольюфакторатрансформации

ростаβ,которыйобладаетиммуносупрессивнымдейств

и-

ем}

Повтооперныеаициопухолидивировании

Тольков10%случаевповторныеглиознмы

икаютвнесвоего

первоначальногоместа

40.Повтоопедополнительнорнаяацияпродл

е-

валасроквыживна36недупацнсМГБииянаенед88товупац

и-

ентовсАПА

70,71

(продолжпериодательность

качественноговыжив

а-

ния составиланед10нед83соответственно

предоперационныйиндекспошкК лерновскбыл<70)Вдопо. го

л-

нениекшкКалерновскоговажнымипрогнфакторамисическими

эффективносповторноговмешаявляютиельпациентазрасттвая