Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

801

ния

к-

80%втеч

е-

30%вт

е-

и-

ние12лет†

чение10

ь-

лет

ном

сроке

98%

60%

72%

2%

*сокращения:ЧТР

–

чрескожнаятригеминальнаяризотомия,РЧР

–

радиочастотнаяризотомия,

МВД – микроваскудекомпресси,баллонярная

– микрокомпрессиябаллон

ом

†этотаввклорсюислучаидачилпервичнойнеудачиприЧТР,пркотпорыхтребовалосьп

о-

вторноевмешательствовремятойжего

спитализации

МикроваскулярнаядекомпМВД()притригеминальнойессия

невралгии

Показания:

1. лечениеТНупациентовмоложе65

л;при≥5ложидаемомсроке

выживания;приотсутствиисущественныхфакторовдляска

54 (хотябычновмешательствана

хирургическоговмешательства

ЗЧЯбольныеперенхор,косятлшо

-вохирургическихосложн

е-

нийувеличиваетсявозрастом)

2.

можетбытьпроведен

аупациента,неотвечающеговышеприв

е-

деннымкритериям,вслучае,еслиимнепереносимаяетсяболь

неудачныйисходЧТР

3. пациентсбольювзоне

V1,длякоторогорисквозникновения

е-

ратитаврезультатеанестезиисклерыявляетсянеприемлемым

(напр.в,случае

ужеимеющейсяслепотынадругомглазу)или

пациент,котхпокакимрыйчет

-либодругимсоображениям

з-

бежатьан

естезииналице

{Методика

См.также Парамедиподзатылкраннаяиотомиячная

,с.381.

Подготовкаоперационной

Подпгляотовкадзатылочнойкра

ниотомииЗЧЯ()Микроскоп. :

объективсфокурасстояниемным300мм.Окулярдляассистентана

сто,пронетивоположнойсторонеболи.

32.Диффередиагнциальныйоз

803

• определитемоткормалая(ныйешокпорция) V

-го нерва

• артерии/иливены,сдавливающиепроксимальную

часть V-го

нерваследуотдотнего.лить

NB:сосуды,располагающиеся

латерально невызывают ТНдля(этогоонидолжнырасполагат

ь-

сявместевыходакорешка)Вены. можнокоагулировать,затем

пересекатьдля(предотвращенияреканализации)

• наиболеечастойп

ричинойкомпрявляетсямозжессиирхняя

ч-

коваяартерия(

ВМА)

• междунервовисосудомпомеспрокладкудлятитеого,что

бы

избежатьповторнойкомпрессии:напр.губку,

Ivalon®полив(

и-

нилформилалкоголь) (

Unipoint Industries, High Point, NC),выр е-

заннуюввидеседла,илиТефлонсрав(

ение

Ivalon®сТефл

о-

номилиышцей

см..141

)Замечание. :

Ivalon®следуеттщ

а-

тельноепромыт

ь,чтобыудалитьформалин,затемпроавтоклав

и-

ровть,апередукладываподержать10минФР,чтобыиемон

хорошонамок)

• Вилсрекпроизводимендуетчастичнуючувс вительную

ризотомиювнижней

a-2/3большойпорциивследующихслуч

а-

ях:еслинеобнеаружен

йро-васкулярныйонфликтилидефо

р-

мациянерва;убольши,которымнпроизводитсястваых

о-

вторнаяМВДилиприпродолжисимптомовельности

>8-9лет,

т.к.вэтойгруппенаблюдаетсяменьшаяэффективностьотпр

о-

веденияизолированнойМВД

72

• еслиоперацияов

одитсяповодунеудачнойМВДипредп

о-

лагчаесрасстсяичное,урва,чтотитнориевганиз

о-

вансома,т.е.волокнаотопически

V1 расположенысверху,

V3

снизу.Еслиестьподозрение,чтобперельчерездополнается

и-

тельныепути,следупериесечьт

моторнуюветвьмалая(по

р-

ция) }

ВедениебольныхпослеМВД

Обывтеч2ноение

-3днаблюдаютсяГ/Битошнотапри(испол

ь-

зованииположенияна«скамейке»сравнениюсидячимположен

и-

еможетнаблюдатьсяменьшеекол

-воинтракранивоздух, ального

соответственно,меньшийдискомфортврезультатепневмоцефалии).

Асептическийменингитобычноподдалечстероидамитсянию.У

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

804

котбоврыхльтечнеыхниесколькихднейп слеперациисо ран

я-

ютсяболи,пра,менеевдаыраженные,котпорыестепеннопроходят.

Послеоперационаздолжнныеачевключать:нияы

1.

анальгетикинапр(.кодеин, 30

-60мгв/каждыеч3)

2.

противорвотныепрепараты

Осложнения

70,71

1.

летальность: 0,22

-2%вопытныхруках(

>900операций)

менингизм,умеренноеповышТ,посЦСЖотрицниевы

а-

тельные,внейнаблюд

аетсяплеоцистоз.Частота:

≈2%есть(

сообщениявплотьдо20%)Обычнаблюдается. 3о

-7д

послеперации.ПоддалечЛПе+сниются

ероидами

B. бактериальныйменингит: 0,9%

3. тяжневрологичелые

скиеосложнения: 1

-10%уменееопы(

тных

хирургнаблюдаетсяочастотальшаяв):

6.

послеоперационкровоизлияноеи

73:субдуральное,внутримо

з-

говое(1%

44),субарахноидальное

73

7.

припадки:включаяэпилепстатическийус

8.

инфарктмоз

га73:включаязоныкровоЗМА,ствнабжениямол

з-

га

9.

пневмония: 0,6%

32.Диффередиагнциальныйоз

806

диологическиеосложн,поэтомутр тщательноениябуенаблюдся

е-

ние ×24ч.

13Невралгия.3.коленчатого3. ганглия

НКГ),т.н.невр

Невралгияколенчатогоганглия(

алгияХанта,з

а-

хватылицнерв, аетызываявойпароксизмальнуюоталгиюколющая(

боль,котораяощущаетсявгл )хабинеВозможны. иррадиацияву

ш-

нуюраков,периодическиежгунуощущениявокругглазанатой

жесторонеивобластищ ки

прозопалгия (боль,

отдающаявглуб

о-

киеструктулица,включаяорби,заднююыстносауеику)ебо.

ИногдаимеетсятриггернаякожзовпереднейчастиНСК

трагуса.Такжебольможетпровоцироватьсяхолодом,шумгл м

а-

нием.

НКГможетбытьсвязанагерпетическойинф

екциейколенчат

о-

гоганглият..(

герпетическийганглионит

или

синдромРамсая

Ханта)В.этомслучаегерпетичесерхупузырьпоянавляютсяки

ш-

кеушнойраковины,НСКдаженаБП.Могутнаблюдатьсяпар

алич

лицнснижение, рвавогослуха,звухеонив рт

иго.Вотличие

идиоНКГприатическойсиндромеРамсаяХантабольявляетсяболее

хроинстольическойпароксизмальной,имтенденциюетпроходить

современемиобычноустойчиваккарбамазепину.

Присочетаниигемифациальнымспазмом,чтоназываетсяко

н-

вульситик,НКГобычноннымвызвананейро

-васкулярной

м-

прессиейодновременночувстивительногогательнкрешк вго

лицнервавого

37,наиболеечастоПНМА.Впервыезабопислвание

а-

ноКушингомв1920.

ИдиопатичНКГименденциюетбытьболееская

олезненной,

чемпостгерпетиченепроходитсамос.Влегкихсоятельнокаялуч

а-

яхвозможнооблегчениеболиспомощьюкарбамазепина,иногдавс

о-

четаниисфенитоином.Втяжелыхслучаях,когдабольнойнеперен

о-

ситмедикаментозноелече,илиприноситие

муоблегчения,

можетпотребоватьсяпроведМВДилипересеченияниепромежуто

ч-

ногонерва(Врисберга)проведение( операцииподм/позволяет

верифицироватьнервпутемегостимуляции).

Обследоввключаетнейроние

-отологическуюоценкуауди

о-

метриейэле

ктронистагм.Длянекоторыхпациентовможетграфией

32.Диффередиагнциальныйоз

808

Счи, тВВООЛоаетсянаходитвнеактивномсостоянии

чувствительномганглии

[ганглийзаднегокорешкаСМ,тригеминал

ь-

полуовальный( )ган

глийприпораженииналице

] дотогомомента,

поканенаступаетослаблениеиммуннойсистемыорганизмачеловека,

итогдавируспроявляетсебя.Воспалительныеизмнерванения

наблюдраннейст,позднееютсядиионизаменяютсяфиброзом.

Клиническиепроявл

ения

ДляПГНхарактернапостоянная,жгучаяболь.Могутощущаться

ударыитолчки.Пульсирующспазматичбольбывредко.аеятская

Больможетбытьспонтаннойиливызыватьсялегкимикожнымист

и-

муламинапр(.от,одежды),онам жетслабевприоказаниипость

то-

янногодавления.Бразнойльстепениимеетсяпостоянно,период

л-

нотсутсгоболине.Обычнотвзоневысыпанияпузырьков

наблюдаютсярубцыипигм.Нентацияизвес,можетлиПГНно

наблюдатьсяпосле

zoster sine herpete.Впораженнойобластимоугт

быть гиперестез,гипалг,парестезиидизэстезииязия.

Медикаментозноелечение

Дляопоясывлишаяющего

Прилеченбол,вызваннойиостиприступомымОЛ, ожно

с-

пользоватьэпидуральнуюилипаравертебральнуюсоматическуюме(

ж-

реберную)нервнуюблокаду

79с.4018 .

ТакжеэффективныРОпротивогерпепрепаратыические

(уменьшаютпродолжбол)иуменьшаютичастотутельносвозникнь

о-

венияПГН.Убольныхсозначительноснижениммунитетомым

могутвызыватьтромбтромбоцтическуюпурпурутопеническую

гемолитическийур

емическийси

ндром.

Ацикловир(

Zovirax®)

ПлоховсасываетсяизЖКТбиодоступность( 15

-30%).

L 800мгРОкажч4р5/дые

×7д.

Валацикловир(

Valtrex®)80

ПредшественникацикловиралучшевсасываетсяЖКТ.

акой

жеэффективностидействияможнодостичь

,даваяменьшеекол

-во

32.Диффередиагнциальныйоз

809

Фамцикловир(

Famvir®)

L 500мгРОр3/д

×7д.

Дляпостгерпетическойневралгии

см..375

Большинлекар,эффективныхствдляТН(о

),ме

нее

действенныприПГН.Некотуспехамдостигнутьрогожнопом

о-

щьюгабапентина

(Neurontin®) иизбингирательныхобратниторов

о-

говсасеротининаывания.

Капсаицин(

Zostrix®)

Ванилиловый алкалоид,получаизострогое,имеетсямыйрцав

продажебезрецеп

тадляместногокупированияболипрОЛдиаб

е-

тичнескйро.Облположитйатиидадействиемдлян льнымк

о-

торыхпациентсобоимизаб отвле( реанаблюдтнаяакцияиями

а-

ласьвтечениенед8у90%пациентовсПГНу71%сдиабетической

нейрпсопатией

равненс50%приемеплацебою обоихзаб

о-

леваниях),хотявысокийур тввеньр тнойприакцплациемеи

е-

боявляенастсяоримногиеавторыживающимнастроеныскептич

е-

ски81.Дорогостоящпрепарат.ПД:жжениеэритвместепримйма

е-

ненияобычно( пр

оходитвтечение2

-4нед).

L Произвреквтиомендуетдительпрвепарататькожувобласти

поражения3

-4р/д.Некорекомендуютавторыаппликациинач2.

Следуетизбегатьпопадвглазанповренияко.Постажденную

в-

ляетсяввиде

Zostrix® (0,25%капс

аицин)

Zostrix-HP® (0,75%).

Амитриптилин(

Elavil®)

Помогает ≈66%больныхвсредндозе75мг/дажебезйантид

е-

прессантногоэффекта

82.ПДможуменьшитьоачавснебольшойдозы

имедлувеееличиваянносм.(

Амитриптиллин,побочноедействие

,

с.528).

L Начнитес12,5

-25мгРОежевечерне,

↑ наэтожекол

-вока

ж-

дые2 -5д.

Хирургическоелечение

Несуществуодногоконкретногом хирургическогоодалеч

е-

ния,которыйбылэффективприПГН.Полмогутебытьзными

различныеоп

ерации.Возможныевариантыы:

см..366

1. кордотомия:хотячрескожнаякордотомия(

)можетк

а-

затьсяэффективнойслучае,когдауровеПГНнаходитсяь3

-