Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

791

новрезульсмещенияствате)оУ.плазгациентовистиннойТН

первоначальнаблюдотвеанаткарбамазепинналкцияось,при

АЛБеенебыло.

Втех случаях,когдалицеваябольвызываетсяопух,осольюбе

н-

нопериферической,больащетипичнаяобычно( пост),частоянная

имеютсяневрологиченарушенияобычно( чувсвыпкиетвительные

а-

дения,хотявнекоторыхслучвнбольныеачалеямогутиметь

и-

какогон

еврологдеф)Эти.больныеческцитаобым ,чеголоженом

пацстипичнойентыТН.

Медикамелечениетригеминевралгииальнойтоз ое

Карбамазепин(

Tegretol®)

Поилиудновлетвоблегчениенасрвтупаетельное

69%еслипациентпереносит( прием600

-800мг/динеимеетприэтом

41).

облегченияболи,диагнозТНдолженбытьпоставленподсомнение

Вызывсонливостносительная.Частонаблюдаетсялейкопения

(прекрпрепаратаиемаащениеприэтомобычнонетребуется)пред.

о-

сторожностисм..270.

L 100мг

РОр2/д,

↑ по200мг/ддо

max 1.200 мг/д,разделенных

нар3/д.

Баклофен(

Lioresal®)

Второйпрепавыбора.П атедупре:возможнообладениеает

тератогеннымдействие.Избыстрегайтеотмо( еныпривестижетй

кгаллюцинациямсудорогам)Может. бытьбол

ееэффект,есливным

использнебольшойд карбамазепиназойвать.

L Начнитеснебольшойдозы,мг5РОр3/д,

↑ еек

ажд3наые5

мг/д.Неследуетпревышатьдозу20мг4/д(80мг/д)Используйте.

минимальнуюэффективнуюдозу.

Габапентин(

Neurontin®)

ПСП( см..274

)снекоактивностьюойприТН.

{Пимозид(

Orap®)

Антипрепаратческийсих,которыйв сновномиспользуется

прилечесиндромаии

Турета.Неявляетсяглавнымпрепаратомдля

леченияТН.Можетиспользовслучеслиом, анециентться

пе-

реноситкарбамазепин

46.

792

L Начнитесмг2р2/д,

↑ каждые4сначаладомг3р2/д,затем

max домг6р2/двзависимостиотстепениконтроля

мптомов.После

достиженияконтролдозуможноуменьшить

min эффективнойд

о-

зы.Предосторжнос:увеличиваети

интервал QT,неследуетиспольз

о-

ватьупациентовсврожденнымувеличинт рваланием

QT илисдр

у-

гимилекарств,которыеоблпоамидаютобныме

йствием.

}

дляприемакарбдозировки( мазепина

см..268 )

2.

капсаицин(

Zostrix®):гд3/1

× несколькдпривелрем хссии

симптомовуиз10пациентов12 (4

-х случаяхр

ецидивбыл

сроки <4мес,ноу ставшихсянебылоболи

× целогогодап

осле

2-го курсалечения)

48

см..273

3.

клоназепам(

Klonopin®):действ25%случаев( ет

)

4.

амитриптилин(

Elavil®)

Хирургическоелечениетригеминальнойневралгии

Исподля,ьзуетсяучаев

устойчкмедивыхлкаментозному

е-

чению,иликогдаПДпрепапревышаетиатовнедосскхируатки

р-

гичлеченияского.

Вархирургическихантывмешательств

Свита49.

Истобзоррическоперацсм.статьюий

1.

вмешательстванапериферическихветвяхтройничногонерв

адля

блокадыилиповрветви,вовлеченнойждениябо, дляь

блокадытриггера

50:

т-

верстииилине

врэктомиянижзубногонерва

2. блокадатригге:либопутемчрескожнойаризотомииилиспи

р-

товойблокады

32.Диффередиагнциальныйоз

793

3. чрескожнаят

ригеминальнаяризотомия

(ЧТР):т.н.чреско

ж-

наястереотаксиче( )ризотомиятригеминальногоГа( с)каясерова

ганглия(

см.ниже )неявляе( насстереотаксическойсящей

процедуройвсовременнпонимании,поэттерЧТРомямиун

в-

ляетсяпредпочтительным)Целью. яв

ляетсяразрушениеА

- иС

волн(оконцицептивных)ссохранениемА

-α иА -β волокон

(прикоснове)Идеаль. ноие

ретрогассеровом поврежденииа(

непосредственногангл)Может. такжеиясподляьзоваться

блокадытриггера.Метповреждениядикисравнение( мет

одов

см.ниже):

A. радиочастотнаятермокоагуляцияразработана( первон

а-

чально Свитом и Веспиком51)

52,53:возможно

B. инъекгливМекецерияполостьаеву

меньшаявероятностьчувствнарушенийтельных

anes-

thesia dolorosa,чемпрадиочастотномповреждении

54.

Припервоначальномописаниирекомендовалосьпровед

е-

ниецистернографииКВ, онаможетбынетакужь

нужна55

4.

подвисочныйэкстрадуральныйдоступпо

Спиллеру-Фразиеру с

ретрогассеровой ризотомвнастоящее( времяиспользуетсяей

редко)

5.

интрадуретрогарассечельноетройсеровоенерваничного

см.ниже

(чувствительнаяпорцдв± корешокгательный,

):

можносуществит

ьпутемкранЗЧЯитранстенторлиотомии

и-

ально

6.

пересечениенисходящеготригеминтрактвнижнейчального

а-

стипродолговатогомозгауспешность( 99,5%):исполре зуется

д-

ко

МВД)59: (см.ниже )микрох

7.

микроваскулярнаядекомпресси(

и-

рургичвыдзовыевыхоскоеление

дакорешкаобычнопутемкр

а-

ниотомииЗЧЯсмещениесосуда,возднайсте(рвующего

с-

литакбудетобнаруженвой)Обычно. междунимипомещают

нерастворимуюпрокладкугубка(

Ivalon®илиТефлон,срав ение

достоинсэтихма ериалов

см..359 )

8.

полноепересече

ниенервапроксимальнееганглияпритрепан

а-

цииЗЧЯ

32.Диффередиагнциальныйоз

794

9.

стереотаксическаярадиохирургия(

СРХ):первоначальноиспол

ь-

зовадляс ,неподдающихсяучаеваськонтролюпослемнож

е-

ственныхопераций

60.Проводитсянепосреднаобластивенно

выходакорешка,используя4

-5м мизоцентрнатройничном

е-

рве,определяемыйприМРТ.Вцентредозасоставляет70

-80Гр,

кривая80%изодпрвнеоствходитзым у(лазга53%из55п

а-

циентбылполноепрекращенвболи,у35%значительное

облегчение)

10.определениеретрогассеровойпредмост

овпотройничногорции

нерва

Выборвидаоперации

Повреждпериферн илневрэктомиярваиеческого

Ограниченыбольюилитриггернымиточкамивобластисупрао

р-

битального/супратрохлеаринфраорбитального, нижзубногоего

нервов.Возможностьневрэктоми

иможнорассматриватьсобенноу

пожилыхпациентов,которыенеявляютсякандидатаминаМВДнев(

р-

эктомиюможносделатьпод/)больювоблбадляасти(того,чт

о-

быизбежатьанестезииглаза,чтомбытьжетприЧТР)Недоста.

тком

являетсянарушениечувствит

ельностивзоиннервацииповрежда

е-

могонерваивысокаячастотавозобновленияболирезультатереген

е-

рациинерваобычно( через18

-36мес),которуючастовновьм жно

б-

легчитьпутемповтоневрэктомииной

61.Ееможнотакжепр иводить

послеЧТР.

ЧрескожнаятригеминальнаяризотомияЧТР()

ИдекальныендидатыдляЧТР:пациенты,котмоиметьргут

проблемыприобщ зболивании,те,ктох избежатьчет«

ь-

ш»операциий,вслучаенерезеквнутричерепнойопабельной

ухоли,

приРС,приограниченноможидаемомс

рокежизни(

<5лет)

54.Необх о-

димо,чтспациентвзаимбыможнбыло времяодействовать

вмешат.Рецидивлегколикльствапутемидирповторнойпроцвать

е-

дуры.Можноиспов лнеудьзовучаеприповреждающемчитьвм

е-

шательственапериферическомнерве.

Выборметодики:частотарецдизэстездивовсравнприимай

использоваразныхметодик.Частотантриигиоперационнойт

о-

ниименьшеприЧМКРЛ,чпрмадиочастотнойризотомии(

РЧР)58

(сообщенвнутркровоизлияниийчерепномнет)ПриЧМКРЛ. рег

у-

лярнонаб

людаетсябрадика,котообычнонероказываетаядияотриц

а-

тельногодействнекоторые( хииспользуютрургиядляпрофилактики

795

атропин62)Парал. ипсилатеральногодвигательногочкорешканапр(.,

крыловидноймышцы)чащенаблюдаеприЧМКРЛ,поэтсяому

ЧМКРЛнеслед

уетпроизводить,еслипослепредыдущеговмешател

ь-

стваужеимеетсяпарнпротивоположнойаличстороне.Методику

см.

с.377 .

МикроваскулярнаядекомпрессияМВД( )

Подробнее см..380 .

Рекомендуедляпациенмо65лбезожезначительныховсям

54 (кол -воосложненийув

е-

дицинскиххир

ургическихфакторовриска

е-

личиваетсявозрастом)Облегчение. боличастодолговременное,

70%случаевсохраняедо10лет.Часанестезиисялицаотазн чител

ь-

нониже,чемприЧТР,

е-

тальность: <1%Частотаасептическ. менингита..(гомогенного

менингита): Серьезные20%невр. осложнлогич: 1 ескиения

-10%Ч .

а-

стотанеудач: 20

-25%.

зоневыходакорешка.Уэтихбольобычнонеыхаступа

етулучшения

послеМВД. этомслучаеследуетпопробоватьпроизвестиЧТР.

Лечениевслучаенеудачныхвмешательств

В90%случаеврецидивнаблюдатойжезониннервации;тся

10%случаевонвозновойиказонможпрет есобойдставлять

прогрессированиеосновногопроцесса.

Упациентовсчастиохранечноувствнлнойаитцельностью

вслучаерецидивамо

оказываюэффекти.Вслучаенеудачисявозмоныминижеизлные

о-

женныедействия.

УпациентовснеудачнойЧТР

можнопроизвестиМВД,новер

о-

ятностьуспехавэтомслучаеожетбытьниже,чемобычно

63 (91%для

пациентов,которымсразупроизводятМВДпосравн43%у,ениюх

А)Можно. произвести

комуМВДпроизводилиужепослеЧТР

о-

вторнуюМВДвидувозможногосме

щенияустановленнойпрокладки

илиприподозрнато,чтодействительнониивоздейстнанервующий

сосудбылискусств« »смещрезультатеукладкиенбольногона

операционномстоле.

А 91%можбытьнескольнереальныйпокуспешностиазательопераций;пац

иенты,комунеп

о-

моглаЧТР,могутпредставлятьсобой

32.Диффередиагнциальныйоз

796

Интретрогассеровоеадуральноерассечетройничногонерва

Можетбытьиспользовкакпоследмерау циентов,укяя

о-

торыхнаблюдаютсярецидивыТНнесмотряодилиесколу

ько

ЧТРвслучаеналичиязо ыестезиивцелитомслучае,если

прикраниотомииЗЧЯнеобнарсос,сдавливающийужентройничный

нерв.Впослпроизводятеднучачастемризо,чнуюпересекаяомию

2/3нерва,чтоприводкчастанеи.Вчнойтслучатезии

е,еслиупац

и-

ентадооперацииимеетсязонестезииналице,слоценитьдует

е-

лесообразностьпересечениядвигательнойпорциималая( порция),как

36.

альтернативногопутиболечу ствительностиой

ЧрезкожнаятригеминальнаярадиочастотнаяризотомияЧТР()

Всвязивозможкровотеченнеобхостьюпроверитьд ямо

показателисвертывающейсистемыПВ(,ЧТВ,времякровотечения)

прекратприемаспНПВС,ринатьжелз10ддотельнооперации.

Предоперационныеназначения

1.

голодпослеполуночизаисключениеммеди

каментов

2.

продолжатьприемТ

egretol® идругихпрепаратовРОс

min кол-

вомводы

3.

утромпередв ешательством:ФР/со

min сковр,укуостью

противстневралгииоронепложную

4.

атро0,4мгв/пинереднаправлениемоперационную

5.

метогекситал(

Brevitol®) мг500

: направить спациентомвопер

а-

ционнуюнеобходима( пом: «вводитьтка»)

6.

неодноразовыйнабордляЛП

Методика (адаптировано 64)

NB:привведениглы/илповрииневозможнорваждениип

о-

вышениеАД,следуетконтролАД.Используйтеипрямойроватьли

-ой ветви, мм7,5для

электродоголенная( частьмм5дляповреждения1

повреждения2

-х ветвей, мм10дляполногоповреждения).

Позиционированиеэлектрода

Щекунапораженст брабатываютронойе

-ром Betadine. Под

анестезиметог(екситаломй

Brevitol®)А (см..47

)вводятигольчатый

элетрод 2,5-3смлатеральнее

оральнойкомиссуры

.Пальпируютсл

и-

зистующекипальцемвперчаткеизнуро орилв(атералойсти

ь-

неезубов),другойрукойпроводятэлектродмедиальнее

coronoid от-

росткукот( д оставатьсярыйлженподсли

зиссл,т.е.овнеротм

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

797

войпол)Кон. элстиенаправляютктродацместупересеченияпло

3смкпередиотНСП

и медиальногокрая

с-

костей,пр

оходящихчерез

зрачка,смотрящвперед.Остзагрязнитрегайтесьгооперац

ионное

полер

укой,которбылавортупая

циента.

Подконтролемфлуоросэлекнаправляютцтродаопиикм

е-

ступересечениявершиныкаменискосоти(5тойм

-10ммниже

днатурсевдольцкогодласката)Егопродолж. вводитьпокпацют

и-

енвздрогнетепри(проникновенииовальноеотверст). е

Удаляют

стизиглылет,по учаютиквор(случаеповторнойопемерации

о-

жетнебыть)ивводятчерезигэл.уектрод

Длямедицинскойдокументацииследуетпроизвестирентгено

в-

скийснимокдляисключениенахождения,напр.в,верхнейорбитал

ь-

нойщелипр(пр

оведенииразрушенияздесьможетнаслету) пиотьа

илипопаданиявшилоотв,гдеерстиеидноепрохсроболедняяит

о-

чечнаяартер.Еслинеобходимовизуализиряовальноеотверстиевать

(напр.прит, удностяхпрониквнего),лучшеовсидновгония

подбородочнойпроекцииприпереразогнутойна20

° шееиповороте

головына15

-20° всто,противоположнуюболи

66.

Определенимпедансакончэлектркогда(каэтв змода

ж-

но)можетпомочьопределитьгденахк элдитсян.импцктрода

е-

данс:ЦСЖи(вообщел

юбаяжидкость)

– низкий(

≈40-120Ом);соед

и-

нителькань,мышцаилиаяобычноерв200

-300Омможетбыть( д

а-

жедо400Ом)Если. импеданс

>400Ом,то,вер,коэлятноецктрода

каснаетсядкостиликости.Посленачаларазрушцыимпедансния

обычноснижается

временнодоОм30,азатемп продолжения

разрушениявозвращаетсякисходуровнюилиому

≈20Омбольше.

Еслинакончикеэлектродаобразуетсянагар,показательимпеданса

станбольше,чемвитсяонбылвначале.

Стимуляцияперемещение

Последостиж

енияовальногоотверстияпациентапробуждают

стимулиэлектродомсоследующимиуютпараметрами:частота

≈50-75

Гц,продолжительностьмиллисек1 ,начинаютамплитуды0,1В

о-

томпостепенноувеличиваютобычно( достаточно0,2

-0,5В;болеев

ы-

сокийтокмож

етуказыватьнато,чтоэлненаходитсяцктродавдали

отцеличтостимосуществляетсяляциянабольшойдистанции;

д-

нако,упациентоводили,котоужерымразрушение,некоторых

случаяхможетп

отребоватьсястимуляциятокомвплотьдоВ4)Если.

прис

тимнеудаетсяляциивоспроизвестибольтойзоне,гдубол

ь-

32.Диффередиагнциальныйоз

799

2капликаждыеч2вовремябодрствования

вглнпораженнойз

стор.Нанонаглчьнеазкладывают

Lacrilube®изаклеивают

еголипкойлентой

Передвыпиизгосповторяюткойпиталяпослеоперационную

оценку(

см.выше )Затем. померетого,какб этольнойпереносит,

о-

устойчиваяклюбымвидамлечения): 0,2

-4%

3. менингит43: 0,3%

67: 20%усиление17%больных(,

4.

нарушенияслюноотделения

ослаблениеу3%)

850случ

аев65

315сл

у-

прямойэле

изогнутый

чаев67

тродкол(

электрод

= 700)

(кол -во =

150)

5.

часлабостьтичнаяж

е-

15-24%

7%

50%

нтом)

6.

парезгла одвигател

ь-

2%

0

н-

ный)

7.

снижениеслухавр(

е-

0

0

27%

32.Диффередиагнциальныйоз

800

4%

2%

0

а-

е-

9. 7индивидуальныхсообщенийинтракраниальных

ровоизлия-

нияхлетальных(6 исходов)на

>14вмешательств.000,возможно,

врезультатевременногоповышенияАДСАД(до300торр)Ц.

е-

лесообразноиспользнитр( ватьпруссид

Nipride®)

10.нарушенияслезоотделения

67: 20%повышено17%,понижено( в

3%)

11.высыпанияпро

стогогерпеса

12.брадигикардпотония:в1%прРЧР,вплотьдо15%приин

ъ-

екцияхглицерола

13.редкие: