Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

781

которомнаблюдаютсявысокочаразр,св дзанныетотныееафф

е-

рентационнойболью.

Предоперационнаяподготовка:КТ/илиМРТспользуютдля

того,чтобыисключитьобъемноеобразованиеопределитькоордин

а-

тыцели.Кол

-вотромбоцитовпоказателисвертывающейсистемы

кровидолжныбытьнормальныхпредела.НПВСследуетпрекратить

за10д

дооперации.Вовремявмешательсследуизбповгатьва

ы-

шенияАД.

Методика

Осложнения

Летальность:

<1%Значительное. кровоизлияние(0,5%),СДГ

(0,5%),гемипарез(1%)Умственныенарушения. наблюдаются20

-70%

случаев.Афн ступаетзияредко.

Исходы

Значительноеоблегчениеболинаблюдаетсяу

≈50%пациентовс

ракбо.Рецидльювойболинаблюдачастов;втечмес6онтсяие

наступа60%больных.Нейрт больподдаетсяпатическаяэтомувиду

лечениятольков

≈20%случаев.

13Комплексный.2. региональныйб

олевойсиндромКРБС( )

Ранееназывалсякаузалгией

(рефлекторнаясимпатическаяди

с-

трофия)

.Терминкаузалгияот(греч.

kausis – жжение, algos – боль)был

предложенВиромМитчеломв1864г.Егоисподопляьзовали

исания

редкогосиндр,котнаблюдалсяомарыйв

незначительномкол

-весл

у-

чаевпосле

частичного поврериферичждения

ескихнервоввремя

Американскойграждавой. ыской

Триада:жгучаяболь,авт

ономная

дисфункциятрофическиенарушения.

большкаузалгия

Втяжелыхслучаях(

)синаблюдаетсядром

после оврежденийвысокоскоростнымиснарядами.Менеетяж лые

формыназ ваются

малойкаузалгией

;онаблюдаютсяипосленепр

о-

никающейтравмы

21.Другимивариантаминазя анийляются

плече-

кисиндтевойатроСудекафиям

.Послепоявления1916г.пон

я-

тияавтономно йнервнойсистввед( РемыЛеришемн)сталиного

использоватьтермин

рефлекторнаясимпатическаядистрофия

(РСД)22 (однакоРСДм жеттличатьсяоткаузалгии

23).

ВозникнКРБСописановмешвениесленакарпалтельств

поясничном24 (см..301

ь-

номкан,тапкжелеослеперацийна

)ише

й-

32.Диффередиагнциальныйоз

782

КРБСявляетсяскорее

симптомокомплесом,анеконкретным

синдромомилизаболеваниемсм(.статьюОчоа

25)Пациенты. спроя

в-

лениямиКРБСпредставляютсобойсмешанноруюгрупп,ко у

входят26:

1. истинный КРБСдля(этихслучаевМейлиспредлагаетиспольз

о-

ватьтерминфизиогенная« РСД»):комплекснейропатических

фен,комотеновнаблюдрыегутсвязитрнерватьсявмой

илибезнее

2. заболевания,имеющиесходныеКРБСжалобыпроявления:

сосудистые,воспалит

ельные,неврологическиет.д.

3. врезультатепростойиммоб: поведенибольноголизац, ии

старающегосяизбегатьтяжебо,илиприпсихическихойзаб

о-

леваниях

4. какчастьпритвсостояния, рногобуслилипсихолвленного

о-

гическимипричинаминапр(.,

Munchausen’s

синдром)илив

надеждекакую

-товыгодуфинансовую( ,лекарственную

т.д.),т.е.симуляция

Патогенез

Ранняятеобъясрияэтотсиняадромлаичием

ephatic переда-

чимеждусимпатическимиафферентнымиболевымиволокнами.В

настоящеевремяэ еория

упоминаредко.Болобъязднееется

с-

нениестроитсянавыделеннорэпсимпатическиминефринаоконч

а-

ниямисгиперчувстврезультатеденервациипроралительностью

с-

тания.Вомнсогихвременныхгипотезаучавтономнойснервнойие

22,23,26.

системыпризнаетсянев

овсехлучаях

Поэтмнизомгие,которыеуненияаблюдаютсяприКРБС,

могутбытьскореевзаимонакладывающимися,чемэлементамиэтиоп

а-

тогенеза.

Клиническиепроявления

КРБСможнопикаксочетаниеывр феноменовзныхть,.к.

этонеоднородная

группабольных,которыеимеютразличныежалобы

26.Невыработаноникакихстр

исимптомы,атакжеразнпричиные

о-

гихдиагноскри,поэтомуериевическихразныеавторыиспользуют

различныефакторыпривключенииилиисключепацизентовии

с-

следований.

32.Диффередиагнциальныйоз

783

Боль:захвконечностьсюатывает,обычножгучая,наиболеев

ы-

раженавкилист.Вбольшинствеопеслучаевначинатечениется

24чпослеповрежденияесли(толькотравманевызыанестезии;вает

этомслучаеожетпройтинесколькочилид)О. до, рнако

азвития

КРБСможетпройтинесколькодилинед.Наиболеечастострадают

срединный,локтевойседалищныйнервы.И простоогдаопред

е-

литьпостраднерв.Пралюбыектическившийчувствстимутельные

приводяткусилениюболиболь(,вызваннаянеболевымраздр

ажите-

лем,называется

аллодинией).

Симптомы

Клиническийосмочасзатврудненосвязиболью.

Сосудистыеизменен:вазод(иплкрлатациякожа)сня я

иливазоконхолодная( ,ссинтрпятнами)Трофические.кция

нарушениямогут( бытьчастичноилип

олностьюсвязанныминеп

о-

движностью):сухая/шелушащаясякожа,малоподвижныесуставы,

с-

тонченгрубыепальц, неподрезаногти,длин/жесткиевнные

о-

лосыилипотеряволос,нарушенияпотоот(ангидрозадоеления

и-

пергидроза).

Диагностика

Приотсутст

вииедимнобэтиологииогоенпатофя зиологии

поражениянетопределентестовдлядиагнос.Отсутствиеых ики

диагнз«остлотогоичандарта»делаетневскогозможнымценку

другихпроцедур.Предлагалмножествотест, к концовнцесь

всебылиоткл

онены:

1. термография:дискрвклиническойбядтировалапрактике

2. трехфазтноекоска: ированиепичныедляКРБСизм н

27,котрадорая

е-

ниятакженаблюдаютсяипослесимпатэктомии

и-

ционносчитаметодомлечениятсядляКРБС

28, особеннопериартикулярная

3. остеопорознарентгенограммах

деминерализация:неспецпр знакфический

4. реакциянасимпатическуюблокаког( д

-тосчиталась

sine qua

non длябольшималкаузаой;облболиегчениегиипосле

м-

патическойблокадысоответствующего

столба (звездчатогодля

верхнихконечностей,поясничного

– длянижних):результатыне

былиподтвепослепроведенияжденыконтролируемыхиспыт

а-

нийсплацебо

29:потоотделениевпокое,кожная

5. различныевегетатестыивные

Твпокое,

сравнитестельный

sudomotor аксональногорефлекса

32.Диффередиагнциальныйоз

784

болинаблюдаетсяпослесериисимпатическихблокадсм(.

Блока-

дазвездчатогоганглия

и Поясничнаясимпатическаяблокада

,

с.622),хотяводнойизсерий,состоящейиз30

больных,долг

о-

временэффектанебылонвидномгослучае

31

3. в/врегионасимпатическаябл,ьнаяособеннокадаприКРБС

гуанетидин32

верхконе:дляэтогочнйм ижностип льзовать

20мг,резерп,брети.д.икоторые, нлиумвводят/ раздув

а-

ютманжетку

дляизмеренияАДна10мин.Еслиоблегчениянет,

топроцедуруможноповторитьчерез3

-4нед.Принекоторыхи

с-

пытанияхрезульэтогомебылинеатыодалучше,чемиспольз

о-

ванияплацебо

33,34

см..361 ):некоавсчторые

4. хирургичессимпатэктомия( ая

и-

тают,

чтоонадаетоблегчениеболиу90%больныху(некоторых

остаетсяболезненносилигиперпа)По.другойточкезренияь

нетоснованийприбегатьксимпатэктомии,..симпатические

22

блокадынепоказалисебяэффективнее,чемплацебо

5. стимуляцияСМ:е тьообщ

енияобусплечениишном

13Кранио.3.

-фациальныеболевыесиндромы

35с.2328 .Возмпрожныевод

Адапереченьтированныйсм.ниже

я-

щиепутилицевойболи: нервос( глубокаяйбеннолицевая

боль),двигатель

-ныйкорешоктройничногонервамалая(порция)

VIII-ой нерв36.

1. черневралгиипные

см.ниже

A. тригеминальнаяневралгия:

B. языко-глоточнаяневралгия:б льбычнооснованииз

ы-

каиприл

егающейчастиглотки(

см..381

)

C. коленчатая невралгия:

оталгия иглубокая

прозопалгия (см.

с.381 )

D. конвульсионныйтик

(невралг ияколенчатогоганглияс

е-

мифациальныйспи

змом): см..381

32.Диффередиагнциальныйоз

785

E. затылочнаяневралгия:

см.. 534

больв

сновномгортани,иногдаушнойраковине

G. крылонебнаяневралгия

см.

H. постгерпетическаяневралгиясиндро(

Рамсая -Ханта):

с.381

I. атипичнлицевболь( ая

прозопалгия)

2. глазнаяболь

см..581

A. синдрТоломза

-Ханта:

B. паратринневралгияР( ):дераминальная

см..582

C. орбитальнаяпсевдоопухоль:

см..581

D. диабетическийглазодвига( )неврительный

E. невритзрительного

ерва

хроническаяп

ароксизмальнаяге

микрания)

C. гигантоклеточныйартериитвисочный( артерии):

см. с.81

D. токсическаяилиметаболическаяГ/Блихорад( ,гипер

п-

ния,употребленалко,нитриты,голяипоксия,г епогл

и-

кемия,пр

екращенкофе) инае

32.Диффередиагнциальныйоз

786

F. аневрилиАВМ(влирезультатзма

емасс -эффектаили

кровоизлияния)

6.

синуситверхнечелюстюст( ,лобные,этм, идальсновнаяыеая

пазухи)

7.

опухоливнутричер( сотражбольюиливенпечерепные)ой

8.

психогенная/идиопатическая

9.

Г/Бнапряжениямышечных( сокращений)

32.Диффередиагнциальныйоз

787

языко-глоточнаяневралгия,рекомендуетсяпересечениетолько

IX-го и

верхних вторичных волокон X-го ЧМН).

13Тригеминальная.3.1.невралгия

ТН)т.н.(

Тригеминальнаяневралгия(

tic douloureux):парокси з-

мальнаяколющаябольпродолжительностьюнесекколько,частов

ы-

зывторичнымиаетсячувств ,соответствуетмуламительными

зоне

иннервацииодилиойесколькихветвейтронерваничного(

см.рис.

13-1)наоднстолица,йронебезневрологическихвыпадений.Дляоп

и-

саниядругтиповл болихцевиниспользуютйгдатермин«

атипич-

наялицеваяболь

» (АЛБ).

тригеминальногост

а-

ВредкихслучаяхТНпроявля

етсяввиде

туса – быстроеповторениетикос ,одовозникающихазмовбезных

всякойстиму.Вэтомляцииучаеожетбытьэффективным/введ

е-

ниекарбатам(гдеонимаз)илефепетсяин. итоина

32.Диффередиагнциальныйоз

788

32.Диффередиагнциальныйоз

790

етсяредко)В.не слубы,когдачнетныхаяхпузырьков,дифф

е-

ренциацияможетбытьзатруднена

2.

заболеваниезубов

3.

поражениеорбиты

4.

височныйартериит

:частонаблюдаетсяболезненностьпоходу

ПВА

5.

внутричерепнаяопухоль:обычнаблюдаютсяоарушениячу

в-

ствительности(

см.ниже )

3.

наличиепродолжитсвоотбодныхлиериодовльность(

т-

сутствиеакихинтерваловтипичнодляТН)

4.

продолж,ПД,дозировэффетельнтивностьпркиведе

н-

лекарственноголечения

5.

указанияналичиегерпетичеспузырькових

Клиническийосмотр:долженбытьнормальнымприТН,наличие

любогоневрдефициталогическунеоперболиреждегованного

ь-

ногодолжнобытьсигналомдляпоискаструктурнойприч

ины,напр.,

опухоли(

см.ниже )Этот. осмо

тртакжеявляетсябазовымдляпосл

е-

1.

чувствитобласветвей3льностьхтроинерваничного

обеихсторонвключая( роговичныерефлексы)

2.

функцияжевательныхмышцпр( )икус

крыловидных мышцпри(

откртаподборыванииотклоняедок

твсля

абуюсторону)

3.

функцияглазодвигательныхмышц

Опухолитригневралгияминальная

Среди >2.пациентов000слицевойбольюзапериод

>10леттол

ь-

коу16челбылиовекпухоличастота(

<0,8%)47.опухоли3 запредел

а-

миполостичерепа:карциноманоса

mts наосночерепа;ввсехоании

случаяхнаблюдаласьгипалгезияАЛБ.опухо6 СЧЯвкл2ючалией

менингиомы,шванномы2 (1первичнопухольГассероваг )нглия1

аденомагипофиза.ОпухЗЧЯмогутвызывлисимп,натибьомы

олее

похожсрединаистТН;инную

нихнаиболеечастойбылаНСН.из27

опухолейраспк лагалисьнтрлатекстороненеввероя(ральногии

т-