Нейрохирургия (Гринберг)

772

понижаетсятечениемвремени.Черезг160

%пацнеиспытентов

ы-

ваютболи,черезг2только40%.

Ведениебольныхпослевмешательства

Ликвореяпрекращаетсяспонтанно.Пациентдолженбытьв

е-

жачемположвтечч24енидляпреидотврспин« » ащенияльной

(постпункционной)Г/Б.Назначаютобезболив

ающиевсоответствии

проведеннойоперацией.Еслиуд,томожноциячнаябыстропр

е-

кратитьназнаркачениепоопервичнойтикводуб,прилиэтом

синдромотменынаблюдаетсяредко.

Открытшейнаякордометодика( Шварца)мия

6.Теоретич е-

Относибысмтрыйельно

етодшейнойкордотомии

скиегоможнопроизводподм/аупац,коиентовнемогутьорыеп

е-

ренестиобщ зболивание.

Методика

{Положение:наживоте;лицоаккуратноукладываютнаподкла

д-

кинаподковообразныйголоводержатель;шеянесогнколько

утадля

того,чтобыувеличитьмеждужкпромежутки;кртого,бвые

олее

низкоеполг уменьшаполостижениеловыскоплениевоздухач

е-

репа.

Кожныйраз:срединныйотзатылкадоС3Препарируют. тол

ь-

косторону,

мышцыот

заднегокраяБЗОидужекС1иС2Между. затылочнойкостьюиС2

устанавливаютретракторШварцаилиГелпи.Дляувеличениядоступа

удаляюткусачкаминижнюючастьдужкиС1верхнюючастьдужки

С2.

РазрезТМО:желтаясвязкамеждуС1иС2тонкая.Ее

бычно

рассекаютвместеТМОлинейнымразрезотдужкиС1доС2влм

а-

теральнойтретидоступа.Приэтомследуизбкровотечениягатьиз

эпидуральныхвен.Влюбомконцеразрезадополнительныйлаюту

г-

ловойнадрез,чтобыувеличитьотведеТМО.НаТМОнаклие

адывают

«швы -держалки»,вскрываютарахноидальнуюоб, лочкупределяют

положенперзубовиднойсвязки, еегемостажимз ютжическим

и-

момипересекаютмеждузажимомТМО.

Кордотомия:слегкаротируютСМзазубосвязку.Рассидную

е-

каютСМвбессзосудистойне

сразукпередиотзубовиднойсвязки

специскальпелемдлякордотомииным( езвием№11)нагл

у-

бинумм5для(этогоналезвприкусерепляютвовкачествескачек

32.Диффередиагнциальныйоз

773

огранич;лезвнаправлвнизтеля)Рассекают. переднено

-боковой

квадСМ,прантидержива

яследующихьограничений:

1. нельзярабкзадиотзубовиднойатьсвязкичтобы( избежатьп

о-

вреждениякортико

-спинальноготракта)

4. упациентсбольювнижконвразрезихечностях

ледуетнач

и-

натьпрямоотзубовиднсвязкичтобы( непропуститьпоясний

ч-

ныеикрестцволокна) вые

}

13Комиссуральная.1.2.миелотомия

Т.н.медиолонгимиело.Прерываниетболевыхудинальнаямия

волопереднейкомиссуренаихпутивбоковойспинно

-

таламическийтракт.

Показания:двусторилисредиболь,восннняяовномижеаягру

д-

ногоурвключая( вняживот,таз,промеиникожн)остьие.ечности

Методика: {ламинэдолжнабыпокртьомиямерйннауровня3ей

вышеверхнегодерматома,вовлеченногоболь.ТМ

Овскрываютпр

о-

дольнымразрезомип перационнымикроопределяютсркопом

е-

диннуюбороздуее(обычочетрнувидеоьдно,поэееположтомуь

е-

ниеопределяюткаксе единуасстояниямеждумествхозадмианих

корешковСМ)Вста. гемостатическийляютзаж

имлезвие№11так,

чтобыоновыступалона6

-7мм.Лезвиевводятпосредливнейии

верхнкраепредполамразрезаиведутвнизгобычная(емогодлина

разреза3

-4см).

}

Исходы:полноеисчезновениеболиу60%больных,частичное

– у28%,

отсутствиеэффекта

у8%.

Осложнения:слабостьнижконнаблюдаетсяихечностейв

≈8%случ

а-

евобычно( страдаетнижниймотонейрон,вероятнорезультатеп

о-

вреждемотонейрпеияеднего)ога.Пувсехновчтиб льных

наблюдаютсядизэстезии,носохраняютонидлительнеечемнескя

оль-

коднейтольков

≈16%случаевэтибольные( такжеимеютнарушения

суставно-мышечногочу,встрезультатероятнов повреждения

заднихстолбов)Нарушенмочевого. функцпузыряинаблюдаетсяи

≈12%случаев.Такжемогутнаблюдсексуальныетьсярушен

ия.

Имеетсярискповрередспиждеартнейальнойия(е)рии.дко

32.Диффередиагнциальныйоз

774

Спинальныенарксцельюотикибезбможновводитьливания

эпидуральноилиэндолюмбально.Удовлетворительногоуровня

кон-

траляболибычноудаетсядостпреелокализациичьнижешеи,хотя

дляболивышедиафрагмы/пупнекаворекомендуютторы

7 (см..368

внутрижелудочковоевведениеморфина

)Процедура. может

носитьоднокхар,на,инъекцияктерпртныйвэпидуральное

про-

странствопослепоясничлами.Онатаэможетойкбытьтомии

прод,ннакоротлженнойсронапр(.чек, инаружныйезэп

и-

дуральныйилиэндолюкатетер)Она.мбальныйожетноситьболее

продолжихарак( тельныйр

<60д)сиспользоваподкожногор ием

е-

зервуара8

илидолговременныйсиспользованимплантируемых

помп,содепрепаратыжащих

9

(напр.помпы,

Infusaid®

или

Medtronic®)Преимуществами. передсистемнымназнаркотчением

и-

ковя ляютсяменьшийседатэффект/ меньшливныйспут, аянность

меньшвоздейе

ствиенамоторЖКТзапоры( )и,возможноку,мен

ь-

шаяТ/Р.Эффективобычноогра остьичена

≈1г,поэтомунреи

е-

комендуютсяпридоброкачественхроническойболи.Современемой

требуетсяувеличениедозысвязиразвиттолерантности/илием

10 споследующимвозникновениемобы

прогрессированиемболезни

ч-

побочныхэффектнарк. отиков

Спинальныенаркотики

Препаратыкакдляэндолюмбального,такидляэпидурального

ввенедолжныенияс

одержатьконсерванта.Могутбытьприготовлены

фармацевтомнапр(.добавит,

ьдостаточноекол

-воФРбезконсерванта

к1 -3гпорошкасульфаморфинатем,чтобыполучилось100мл

о-

ответственно10%или30%р

-ра,затемпрофильтроватьчерез0,22µм

фильтр11)С.другойсторонысуществуюткоммерческиепрепараты,

а-

киекак

Duramorph® (имеетсяввиде0,5илимг1/мл)и

Infumorph®

(имеетсяввиде20млампулпо10или25мг/мл),котморарыежно

з-

водитьдляпонсираствжелыне, ияорителдержащимконс рва

н-

таФР()Сущ. перекрстолвуессистемнымиранаркаятность

о-

тиками.Спина

льныенаркотикиболееэффективныутехбольных,

о-

торыенеполучалипостояннобольшдозыв/вопи(еациентамтов,

получающимбольшиедозыв/внаркотиков,требуютсябольшие

начальныедозыинтраспинальныхнаркотиков).

Побочныеэффектывключаютзудчасто(д

иффузный,который

можетбытьособенновыраженносу),угнетендыханияпр( е

с-

пользовспиннаркотиковниильнонообочеумеренноеыхн;ь

обычнолегкопределяетсяприконтроледыханиякаждыйчас;при

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

775

нижениичастотыдыханиятребуетсяпринятьсоответ

ствующиемеры),

задержкамочи,Т/Р.

Пробнаяинъекция

Передимплантациейпостоследуетяннрыпровестий

б-

ноевведение,чтобыоценитьстпротивоболевогопеньдействия

е-

реносимостьпрепарата.Препавводятчеподкожныйатезкатетер,

установленный эпидуральнэндолюмбальномили пр ,странстве

соединенныйнаружнпомп.Доза,требующаясяойдляэндолю

м-

бальноговведенияобычно

≈5-10разменьшетой,чтоиспользуется

дляэпидуральноговведения.

Образецназначенийпоследнократнойинъекции:

1.

неиспо льзуйтедругихнаркотическихпрепаратов

×24чпри(

о-

стоянномвведслизбегатьниидуприменениядополнител

ь-

ныхнарк,чтобытиковпределиспинальныхэффекнаркот

и-

ков)

2.

2амп(0,4мгкаждая)налоксона(

Narcan®) ишприцдолжныбыть

упостелибольного(

риоднократнойинъекции

×24ч,при

о-

стоянной –× всеговременивведпрепарата)ния

3.

изголовьекровати≥10

° на24ч

4.

регистрирчастотдыханиякаждыйуч1йте

×24ч;еслипациент

спитчастотадыхания

<10дыха/ми,егонеобходимоийразб

у-

дить.Еслиразбудить

неудается,введитеналоксон0,4мг/

сообщитеврачу.По ведениеторннал0,4омг/ксонака

ж-

дыемин2понеобходимости

5.

пульс-оксимна24чн(етрияобязательно)

6.

дифенгидрамин(

Benadryl®)мгв/вкаждый25чпо1необход

и-

мостипризуде

7.

дроперидол(

Inapsine®)мгчто0,625(с ставляет0,25млот

н-

дартконцентрацииой2,5мг/мл)в/вкаждые30

-60минпонео

б-

ходимпрвотести

8.

дополнитеобезболивающиепрепоьныенеобходим(араты

о-

сти):

ИЛИ

B. кеторалактрометамин(

Toradol®) 15 мгв/вилив/мили30

мгв/каждыеч6при(весе

<50кг,возрасте

>65лет,сн

и-

женнойп

очечнойфункциииспользуйтеменьшиедозы)

32.Диффередиагнциальныйоз

776

Имплантируемыеекарственныепомпы

Хотяудовлетвоконтроляительного

болиможнодостичьпутем

иэпидуральногоэндолюмбальноговведениянарк( тиковрфин

легкопроникаетчерезТМОвЦСЖ,послечегоонмконжетатир

о-

ватьсболревымицепторами),приспользованииэпидуральныхкат

е-

теровобычпроблемывозникают,связанны

есрубцеванием,э

ф-

фективнконтрприэтспособестьмвведенияляможетснижаться

быст,чемприэндолюмбее.Имплпомпуастонтльномировать

тольковтомслучесли, пациентабылохорошееоблегчениеболи

припробнойэпидуральной(5

-10мг)илиэндолюм

бальной(0,5

-2мг)

инъекцииморфина.Дляимплантациипомпыожидаемаяпродолж

и-

тельнжизнибодолжнальногостьбыть

>3месвпротивном( случае

можноиспнаружнльзоватьпомпу). ю

Однаизсерийнаблюдкасаимпетсянийлекаантируемых

р-

ственныхпомп,производи

мыхфирмойИнфусайд

(Infusaid, Inc., 1400

Providence Highway, Norwod, MA 02062. Phone: 1-800-451-1050).Еди н-

ственнаяигла,которуюследуетиспользоваихпродуктом,спец ь

и-

альнаяигла№22Губера(

non-coring)Скорость. подачипрепаратаув

е-

личиваетсяна10

-13%приповышенииТтеланак ждый

°С>37ина

столькожесн

ижаетсяприпониженииТтеланак ждый

°С<37Когда.в

резервуареостается≤4млжи,дозикостипрование

епарстановятся

менееточным.Этипомпыникнедолжныдорабатыватьгдатого

момента,к

огдаонистановятсясовершеннопустыми.Вдополнениек

резервуарномупортумногиемоделиимеютдополн

ительныебоковые

порты,изкоторыхвведеннаяжидкостьпоступаетнепосредс

твенно

отводящтрубк.Приосущеюдовстпортнесупавледуетнии

с-

пирировать жидкостьизнего.

ФирмаМедтрониквыпрограускаетпо.ммируемыепы

Хирургическаяимплантация

{Помпуукладывкармподкожнжировойаютклетчатки

фиксируютшвамифасции.Трубкусворачиваютукладываютпод

помпу,чтобыизбежатьслучайногоповрежде

нияприпоследующихз

а-

полненияхрезервуара.СпинальныйкатетервводятчерезиглуТуохи

междуостистымиотросткамивпоясничнойобластииличерезнебол

ь-

шойразрезна2

-3ммлатеральнееостистыхотростков.

}

Послеопвед:хотяепомпаниерационноеначнетработа

тьсразу

жепослетого,какбольнойпокинетоперационную,длядостижения

адекватногоурконтролявняб либычнотребуетсянесколькодней,

32.Диффередиагнциальныйоз

777

чтобынаступилоравновесиеЦСЖесли(толькобольнойнебылна

интраспинальныхнаркотикахдооперации)Этого. можно

избежатьп

у-

темб олюснойинфузии(3

-4мгморфдляэпинадуральногок тетера

или0,2 -0,4мгдляэндолюмбальногокатетера).

Осложнения

Редкимиосложнявляютсяменидыхательнаяямингнед

о-

статочность.МогутнабликвореяюдатьсяспинальныеГ/Б.Отсу

т-

ствиеконтроляболиможетбытьобусловленорассоединениемсистемы

илисмещеконцакатено, эиемобычнотералегкпоправитьхиру

р-

гическимпутем.

Исходы

Приракбзначительноеливойулучшениенаблюдаетсявплоть

до90%случаев.Принейропатическойболи(

а.п, остгерпетическая

невралгия,болезнентическаядиабсеннейропатиясорная)

– только

25-50%.

Показания

Внутрижелудочковыенаркотики

Можноиспользракбос(ливоатьвобластийбенног

о-

ловыишеи)

12,котораянеподдаетсяругимвидамлечения

приожид

а-

емомсрокежизни

<6мес.

Методика

Внутрижелкатетерподсоединяютудочковыйстройству,обе

с-

печивающемудоступжелудочек.Вэтоустройствовводят0,5

-1мг

эндолюмморфина,чтобеспечиваетальаналогезиюо

≈24ч.

Осложнения

ОбычныеПД:г

оловокружение,Т/Р.Рискугнетениядыхания

снижапутправильногоемтсяподозы.Осложненияборасериииз52

больных12:бактериальнаяколонизациярезервуара(4%),смещение

а-

тетера(2%),закупоркакатетера(6%),послеоперацменингитонный

(2%).

Исходы

Больудаетсяуспешноконтролироватьтечениемес2 70%

случаэффективно.Затемснижаетврезультатевыработкистоля

е-

рантностикнаркотикам.

32.Диффередиагнциальныйоз

778

13Стимуляция.1.4спинного. мозгаССМ( )

стимуляциязадних

Методпервоначбылразркакботанльно

столбов (СЗС),нопотомбылообнаружено,чтовентральнаястимул

я-

циятожедаетобезболиэффектдаже( безвызываемыхающийст

и-

муляциейдизэс,конаблюдаютсяорыеезийприСЗС)У.людобей

з-

боливающеедейстнаблюдаетсятечениевсеговременистимул

я-

цинеуменьи

шаетсяприиспользналоксона.Т механизмваниичный

действиянеизвестен,новероякомбинацииоитнонейрогум

о-

ральнойстимуляции..(эндорфинов),антстимуляциидромнойсп

и-

нальныхворот«боли»с имуляциисупраспцентров.Принальных

СЗСбылопоказ

аноп вышениеуровняГАМКсеро.Стониепеньа

отвретнойуменьшаакциисовремипослелет2приближаенемтся

т-

сяктомууровню,которыйдаетплац.Сл,рандомизированныхебопых

исследованийпооценкеэффэтойпроцедурыктивностинебыло

о-

ведено.Покаэ

тогонебусде,СЗСтланонеполучитзначительного

доверия13. Непомогает пракиб.оливой

Показания

1. боль14:постламинэктболевойси (драиболечомический

а-

стпоказание,осоеслибольвногахсильнее,чембольв

пояснице),рефлекторнаясимптич

ескаядистрофиякаузалгия( ),

постторакотомичбольмежреберная( невралги),рассеяская

н-

ныйсклер,иногдапостгерпетическаязневралгия

32.Диффередиагнциальныйоз

779

Осложнения

Приустановке

дисковидных электринфекционныедовсло

ж-

нениянаблюдаютсячасто3,5%Вэ случаяхихойэлектроды. удал

я-

ютипроводятлечениеАБ.Болредкиеосложнения:миграцияэле

к-

тродаобычно( наблюдаетсявтеч ниесколькихпервых

нед),повр

е-

ждениепроводареже(наблюдаетсясовременныхсистемах),ликв

о-

рея,радикулярнаяболь,периодвза смодействиесердечнымческое

водритма,слабостьтелем.

Исходы

Хорошийконтрольболиулучшение( на

≈50%)наблюдаетсяв

опытныхрукахвспециали

зированныхцентрах,гдеимеетсявозмо

15.

ж-

ностьмультидиподхода,в50%случаевциплинарного

ПрогносфакнеблагопрторичеисходамиприкимиСЗСятного

являются:больрезультатетравмыСМ;повреждениепроксимальнее

ган(глия.апрот, корешкаыв);синдром

неудачныхоперацийнапоя

с-

ничнотделеп мзвоночника,прикотб поясницельромсильн е

боливногах,ужебылонесколькопераций;психологическиефакт

о-

ры,т.к.судебноеразби,прательствооизводственныекомпенсации,

16.

семейные/брачныеразн;погласият

ребностьвлекарствах

13Глубокая.1.сти5. мозгауляция

Показания

Спорные.Целесопроможведебразрассмантияостривать

ься

втехслучаях,когдавседругиевидылечеоказалисьнияеэффекти

в-

ными.ВСШАнемеетразрешениясостороны

FDA,исследовател ь-

скиепротоколыбылиотозваны

17.Стимуляцчувствчастительнойя

таламусавентральное( задне

-медиальноевентральноезадн

-

латеральноеядра)можимположет влнасиндромыяниетельное

(болезненнаяанестезия,больприповр

е-

ждении СМисиндроталаболим)Приндромах.ическойы

ноцицеп-

тивнойболи

наиболееверп ятнолучениеблагоприяэффектаного

е-

пристимуляцииперивентрикулярногосероговеществаилисерого

ществавокругводопровпоследняя( испредкода,льзуется..прив

о-

диткн

еприятнымпобочнымэффектам).

32.Диффередиагнциальныйоз

780

1.

деафференбольврезультатео нервныхрыационнаякоре

ш-

ков18-20.Наиболеечастонаблюдаетсяпримотоциклтравметной

2.

травмаСМсбольюоблапоссоледнеготи

храненногодермат

о-

маскаудраспрльнымб,остранениемлиграниченнойнескол

ь-

кимидерматомамидиффузная( больвовс конечностяхлев

результатетравмыСМхужподдаетсяприэтомвидевмеш

а-

тельств)

см..381

3.

посттравматневралгия( ческая

):обычнохоро

шаяпе

р-

воначальнаяреакция,ночастонаблюдаетсябыстроевозращение

боливтечение≤несколькихм;длительноеоблегчениеболи

наблюдаетсятольков 25%случаев

этотвидболиправильнымпоказанием

17

Методика

Послеопведениерационное

:соблюдПРвтечд3мение

о-

жетуменьшитьрискли.Назначаютвореиобезболивающиепрепараты

вс оответствиимногоуровневойламинэктомией.

Осложнения:ипсилатеральслабостьсвязан( кортиконая

-

спинальнымтрактом)илинарушенпропрзадни( столбыеоц) епции

наблюдаютсяу10%больных,

≈ вполовинеслучаевт..( 5%больных)

ониявляютсясто

йкими.

Исходы:приболи,связаннойтравмойплечевогосплетения

долгосрочнсущественулучшенияможговноидать80го

-90%

случ.Припарапевсбо,ограниченнойльюегииобластьюповрежд

е-

ния,улу чшениевозможно80%случаев;техжеслучаях,когдаболь

захватываетвсенижелоуровняповр, ероятностьжденияулучш

е-

нияс оставтол30%яетько.

13Таламотомия.1.7.

Спорнаяиредкоисп перацияльзуемая.Неявляетсяобычным

способомлеченболевогоиндрома.яМожетбытьполезнапринек

о-

торыхвидахноцицептивной

ракб,оливсовобластийбенногол, вы

лица,шеи.С нейродромыболиподдаютсяатическойэтомувидул

е-

ченияредко.Цельюоперацииявляетсямедотделыталамусаальные,в