Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

761

мышцщекираспроствверх,компрессияпроисходитаняющемся

спередиилисзадиот

VII-го нерва38.

Сосу,воздействующиеынавыхзонукорднуюстибшка

у-

лярногонервызывать,могутголов,тогдакакзкружениевухеон

нарушениеслухамогутбытьвызваныкомпрессиейвыходнозоны

о-

решкаслухонерва. ого

ВредкихслучапричинГФСяхвляютсядоброкачественныей

опухолиилик ММУсты,РС,спаечныйпроцесс,кост

ныедеформации

черепа.

Имеютсяуказаниянато,чтовкомпремированной

ыходнойзоне

корнпоперечноготшка(

ephaptic)проведения,чтодвигательное

д-

ролицнвовлекаетсярвоговторичноарезультатесдавлениявхо

д-

нойзоныковрезультатешкафеномен

а,котноназваниерыйсит

«зажигания»

39.Вдополнениекспазму,вторымэлектрофизиологич

синкинезии,когдаст

е-

скимфеноменом,связаннымГФС,является

и-

муляцоднойветвиянцеприводитрвавогокотс оченнымазр

11мсек 40).

я-

дамподругимветвямсредняя( латентность

Диагностика

ВтипичныхслучаяхГФСприобслнуедобнараетсяовании

у-

житьникпатологическихобразований.

БольшбольдляисключенствуыхопилиАВМхоследия

у-

етпроизвеМРТЗЧЯпо( сКТтиколькунестольинформативнаэтой

области).

Еслиеерезультнормальные,товбольшинстветыслучаев

р-

тебральнуюАГнепроизводят.Нейроваскулярнуюкомпрессию,выз

ы-

вающуюГФС,обнаружитьспомощАГнел. зяю

Лечение

Медикаментозноелечение

ГФСявляетсяхирургичзабол.Нараннейстадваниемским

иив

нетяжелслучаяхвозможнаыжидательнтактика.Карбамаязепин

фенитоинобычномалоэффект,вотлотказаличиевныбысходнойсь

ситуациитригеминальнойневралгией.ПриГФСблефароспазме

ботулиническоготоксина

о-

гутпомочьместныеинъекции

(Oculinum®)41,42.

Хирургическоелечение

ПриГФСэффектимногиеразрушающиевнымешательства

(включаячастичныепересечениялиц),однакорваго, прив

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

762

дяткнекотолицевойстепенипарезамускулатуры.Внастоящее

времяметодвыбявляетсяомикровара

скулярнаядекомпрессия

(МВД),прикотофизическиройазделяютнерввоздействующийна

негососуд,поменимиждущаягубчатуюпрокладкунапр(.,

Ivalon®,

губкаизполивинформилалког)Пр. изодругихкладкиляматери

а-

ловнепоказасебястохорошолмыши(ь

цаподверграссасывется

а-

нию,а

Teflon можети

стончиться).

Чащевсеговоздейсонаправляетсяудтвующийкнервупод

прямуглоивынамзываетнемобразованиебор.Компрессиязды

должнабытьвобластивыходнойзоныкор; ешкакомпрессиясос

у-

д,оказывающ

ихвоздействиенанервдисэтойобластиальнее,обы

ч-

нонеявляетсяэффективной.

ОперискпрацМВДв(некоторыхонныйслучаявременный):

слабостьлицевоймускулатуры1

-2%случа,потслухаечасти(ряв

ч-

наяилиполная)в10

-30%случаев(однойсериинаб

люденийтяжелые

нарушенияслухабылив2,8%случаев

35,авдругой

– в15% 44),атаксия

былав1%случаев.

Сразужепослеперациимогутнаблюдатьсяэпизодыумеренн

о-

гоГФС,однакообычноачинаютуменьшатьсясо2

-3дпослеп

е-

рации.Наличиетяж,н лого

прекращающегосяГФСговт, ритм

чтоадекватнаядекомпрессиянебыладостигнследподуматьетта

реоперации.

ХирургическиерезультатыМВДзависятотпродолжительности

симптомпрогн( лучшеприменьшейовзпродолжительности),ата

кже

отвозрастапаци

ентуп( овбольныхжилыхонихуже)Полное. разр

е-

шеГФСниеаблюдалосьу44из54больных(81%),которымосущ

44.Убольных5 (9%)было

е-

ствилиМВД,однакоуиз6нихбылрецидив

частичноеулучшулучшение,еще5 (9%)ненаст

упило.

Методикамикроваску

лярндекомпрессиий

Дляпреди/опотеритвращенияслухаво

емяМВДповоду

дисфункции VII-го или VIII-го ЧМНцелесообразноиспи/ льзовать

45 или,что

акустволовыеическиевызванпотАСВПен()ыециалы

VIII-го ЧМН.Болеетого,

лучше,прямоймониторинг

мониторингисче

з-

новенияотсроченного( )синкинетическогоответаможетп опрмочь

е-

делить,когдадостигнудекватнаяобычно(мпрессияиспольз

39.

у-

етсяольковучебныхучреждениях)

{Неследуетманипулирлице,рвтакжевымпроиватьм

з-

водитьвыделе

ние VII-го и VIII-го

ЧМНвобластиВСП

43.Необходимо

32.Диффередиагнциальныйоз

763

сохранятьсосуды,особеннокохлеарнуюартериюнебольшиеперф

о-

ранты.

Проинезначительнуюведтракциюмозжечкарекомендуе(

тся

<1см 43)ирассекитеарахноидальнуюоболочкумеждуклочкоммо

з-

жечкаи

VIII-ым нервом(избежантракцнерв,чтомиприежетв

и-

вестикп/одефициту).

}

Результатыхирургическоголечения

43,47-50.В

Полноеразрспазманаступаетшениев

≈85-93%случаев

9%наблюдалосьуменьшениеспазма,в 6%случаизмневнений

наблюдалось50. Средипациентов29,укоторыхспазмпрошелполн

о-

стью,у25этопроизош(86%)сразуже перациил,остальным

4-ем потребовалотмес3длет3о.сь

Рецидивы

РецсимдивГФСптомовослеполногоихисчезновениянабл

ю-

далсяу10%пациентов. 86%рецидив

овнасвтечениеупалолет2

о-

слеоперации,рисквозникновениярецидивапослеэтогоср каст

а-

вилтолько ≈1%50.

Осложнения

Ипсилатерполнаяпотеряслухаблюдаласьльнаяв

≈13%сл

у-

чаевпределы( : 1,6

-15%),ачастичнаяв6%Временная.слабостьлиц

е-

вой мускбыу18%лабольныхтуры,апостоянная6%

48.Атаксия

былав6%случаев.Другиеосложненбылименеесущественнымия

носиливременныйхарактер.Асептическ..(гемоген)менингитйый

былв8,2%случаевосипгоилилосд всфагиять14%;риноре

яв

0,3%;периогевр3%песальный

51.

12Гипергидроз.6.

52

Носитлибоэссенцпервич( идиопатическийальлиный)или

вторичныйвозможные( этиологии:гипертиреоидизм,СД,феохромоц

и-

тома,акромегалия,паркинсонизм,ЧМТ,сирингомиелия,гипоталам

и-

ческаяопу

холь,меноп)хар. аузактер

Вызвангиперактивностьюпотовыхжелез,которыеимеются

кожеповсейповерхтела,ноимеютностиаибконцентрациюльшую

наладиподошвахнях.Онипродуцируютгипотсекрет, нический

с-

новнымкомпоненткоторявляется. льгом

Этижелезыконтрол

и-

руютсясимпатнервнойи,стемческоднако,какэтониойпарадо

к-

сально,нейротрансмиттеромявляетсяАХ..(ониявляютсяхолинэ

р-

32.Диффередиагнциальныйоз

764

гическвотлотбольшичиемиконечныхсимпатическихнстваорг

а-

нов,которыеявляютсяадренэргическими)Боль.

шинствопотовыхж

е-

лезвыполняюттерморегулятфункцию,однак,железыраспорную

о-

ложенныенаподошвахиступоснреагируютяховномнаэмоци

о-

нальныйстресс.

Эссенциагипергидрозявлобщимяетьныйсост,кя тянием

о-

робычноепроявляетсяоснладоновном

ях.Частэтойф тармы

неиз,однаковиесследовтнаизИзраиляонасоставилании

≈1%

(возмо жноонавыше).

Лечение

Легкиеслучаилечатмедикаспо:мощьюентозно

1. местныхпрепаратов:вяжущиесредстваперм( калия, нганат

ду-

бильная кислотадр.)противопо

товыесредстваконтакный(

дерматитобычноограничиваетзможностьпримененияэтих

препаратов)

2. илиобщеголеченантихолинэргиками:включаяатропин,бр

о-

мидпробантелинадр.ихисп( льзованиегрПД:ничиваетс

у-

хосворитнарушениеьрезкостирения)

3. ионофорезводопр:мовызыватьжетводнойкератиниз

а-

циюэп

ителияладоней

Втяжелыхсл,устойччаяхкмедивыхлечениюкаментозному,

см.ниже ).

возмпросимпатэктомиижноведение(

12Тремор.7.

см..353

Притреморе,включаяпаркинсонический(

),эссенц и-

альный,мозжечковыйипосттрав,устойчедативомческий

а-

ментозномулечению,можетбытьполезнымпроведениеталамотомии

илиталамстимулческой

яции14.

12Симпатэктомия.8.

Сердечнаясимпатэктомия

Всвязиуспехамичрескожныхметодиклеченияпоражений

ко-

ронарных

ртерий,сердечно

-сосудхирургмедикаментозногостой

лечения,использовансердечнойсим тиенокардииэктомиис

о-

кратил.Од,онадсихакопсьстаетсярвозметодоожнымдля

техбольных,которыеуженеимеютдругихвариантовлечения

.Треб у-

етсяпроведениедвусимпатэктомтороннейотзвездчатогоганглияи

32.Диффередиагнциальныйоз

765

доТ7Благода. современнымто яакоскмет дикамзмопическим

ж-

новозрождениеинтересакэтойоперации.

Симптэктомияверхконечностейих

табл. 12

-4.

Показаниясм.

•

синдромплечо

-рука

•

непроходящаястенокардия

• ±большкауз( алгия

см..371

)

Удалениетолькооднвтогрудгогаого,нверглияого, оятно

в-

ляетдостаточным;прия

этомвбольшинсслудчизбежатьаетвсяве

вознсиндкновенияГо.Возможныернерамадоступы:передний

53,чрескожный ра-

трансторакальный, эндоскопический

у-

ютзаднийсрединныйразрез

сТ3костотрансверзэктомией

52,54.Риск

сущеосложненийтвенныхсоставляет

≈5%;книмотносятсяпневм

о-

4.

чрескожныйрадиочастотный

55,56

5.

видеоэндоскопический57

Поясничнаясимпатэктомия

Оснпоказаниемвнымявляетсябольшкаузнижнихаклгия

о-

нечн.Дляд/ооценкистейр

еакциибольногоможнсппльзовать

о-

ясничныемпатическиеблокады.

Дляустранениясимпаттонусаческогожнихечн стей

обычнодостаточудаленияо

L2 и L3 симпганглиевтическихиногда(

прибедреннойкаудаляютзалгещеиТ12ии

L1ганглии).

32.Диффередиагнциальныйоз

766

Чащев

сегопользуютсяретроперитонеальнымдоступомизбок

о-

вогоразреза.Пациентаукладываюткосоеположениенабоку,ко

ж-

ныйразрезделаютотпередне

-верхнейпоясничнойостидоверхушки

12-го ребра.Брюшинуотслаиваютмышстеотвчнкпиодятй

е-

реди.Почку

имочеточниктакжеотводяткпереди.Основнымриском

операцииявляетсяповреждениемочеточника.Набок ерхностиой

телпозвонковопределяютсимпатицепо.Всвязичправескую

о-

сторонрасполжнейниемниполоймвеныдосэстороныойуп

сложнее,т

огдакакприлевостороннемдоступевстречаетсяаорта,к

о-

торойманипулир

оватьпроще.

12Литература.9.

13Боль.

Анальгетики,с.36.

Обезболивающиепрепараты,см.

Основныетипыболи:

1. ноцицептивная

2. соматическая:хорлокалишо.Возхарактерможныеовнная

и-

стики:острая,колющая,

aching исудорожная.Наблюдаетсяпри

повреждениитканейиливосп,давлналенииилсплрви

е-

тение.Исчврезлеченияультатетвызвееп тологиившей

илиприпрерываниипроводящихпутей

3. висцеральная:плокализованнаяхо.Пло

хоподдаеейстсявию

чистообезболивающихпрепаратов

4. деафферентацион:плокалихо.Возхараможныеовнная

к-

теристики:разда,рвущ,ливколющаяилинемеющая.

Такжевозможныжгучаядизэстезияонемениеколющейб

о-

льюилигиперпати.Неподдаетй

сяразрушающимпр

оцедурам

5. «симпатич»больсходные:напр.йскаякаузалгия, ,

см.

с.371

13Типы.1.

противоболевых вмешательств

Передтемкакрассматриватьцелесопропрбразведеностьия

о-

тивоболевоговмешательс,следуетубедитом,чтоб ьсявально

йп о-

лучмаксимальпрепаратоветвозмождозу.Длянэтогоуюобычно

требуетсяувеличениедозыпероральныхнаркотиковдотакойстепени,

чтоилибудетдостигнутооблегчениебо,илиизп действиебочное

будетчерезчурвырч(авжщесоегонилиливостьгал

люцинации)

(напр,внекоторыхслучаяможеттребовавплодо300ться

-400мг/д

MS Contin).

32.Диффередиагнциальныйоз

767

Выбпротивоболрвмешательствавого

:в

табл. 13

-1 приведе-

нынекоторыевидыпротивоболвмешат,котоиерыегутльствх

с-

пользоватьситуацияхразных.Вобщем,сн

ачаласледуисчерпать

возможностинеразпр,оцедурушающихзатпереходитьмкразр

у-

шающим.

Табл. 13

Двусторилисрединнаябонняяль

Больнижесо

с-

Больнижеди

а-

Больвышедиафра

г-

о-

ковойлинии

фрагмы

мы

сти

Кордотомия†

Спинальныеэ

н-

(см..365

)

долюмбальные

наркотики(

см..368

)

(см..364

)

наркотики(

см.

с.367 )

↓

миелотомия(

см.

с.367 )

†кордотоми яоткрытая( иличрезк),еслибонепожнаяльддается

й-

ствиюспинальныхэндолюмбальныхнаркотиковокализуется

слишквысокодлянихм

Типыпротивоболвмешательстввых

см.

Специальныевмешательствапритригневралгииминльной

с.375 .Другиеметодикив

ключают:

1.

электростимуляцию

1 вобластиводоилипровода

A. глубокаястимозгауляция

е-

ривентрикулярногосероговещества:

см..370

B. стимуляцияСМ:

см..369

2. прямоевведлекарствЦНСние:

см..367 )эпидуральныйили

A. разныеспособы:спинальный(

эндолюмбальный,

внутрижелудочковый(

см..36

8)

B. разныепреп:м анестстнраты,наркотене(тикивки

ы-

зываютдв

игательных,чувствилсимпатическихтельных

нарушений,которыенаблюдаютсяприиспользовании

местныханестетиков),

см..367

3.

интракраниразрушающипроцедульные

ры:

A. цингулотомия:теоретическиуменьшаетнеприяво ное

с-

приятустраненболеези .Следуетпросизводитья

32.Диффередиагнциальныйоз

768

Неперенбольбычновосимая

звращачерезтся

≈3мес.В

10-30%случаеввозникает

равнодушное поведение

B. медиальнаяталам:сп.Можетрнотомиябытьполезнапри

некотвидахоцицептрыхракб.Произвлвойивной

см..3

70

о-

дистсяереота

ксически,

C. стереотаксическаямезенцефалотомия

2:вслучаеодност

о-

роннейб

оливго,л,ицшееовеиливерхконе. чностий

С

помощьюМРТразрушучастокмм5л теральнееютСил

ь-

виевоговодопроводанауровненижних

collicolus.Вотл

и-

чиеотспинальнойкордотомииоч гзрушенияненах

о-

дитсявблизикаких

-либодвигапутей.Основнымльных

осложнениемявляетсядвоениер

езультате воздействияна

центрвертивзора,котороеальнчастоявлявргоетсяме

н-

ным

32.Диффередиагнциальныйоз

769

Производоткрыилчреитсымпкяоспсобажными

о-

мощьюради

очастотногоразрушения.Всмешанномнерве

можетстрадатьдв

игательнаяфункция

C. стимуляцияпериферическогонерва:обсуждаетсяредко

13Кордотомия.1.1.

Пересечениеволатеральногооконспинно

-таламическоготракта

вСМ.Кордявляотомияпевыборатсярацидляпреоднкращенияй

о-

стороннейболи,вознисосковокающейжелиниихотя(иногдамо

ж-

ноликвидибольвплотьдоуровнижнейчелюстиатьня),утерм

и-

нальныхбольных.Лучшемувоздействиюподдается

острая боль,ху

д-

боль)Операцию. можнопроизводитьоткрытымспособом,нопроще

чрескожнауровС1 ныме

-2промежуткаэто(ограничиваетпроведение

операциишейнымотделом)Если. имконтреется

латеральнаяболь,то

онаимтенденциюеткусилениюпослеперацчастопркиводит

неудовлетворенносрезультатамивмешательства.Еслиимеюк ися

а-

кие-либонарушенпузыряфункциимочевого,онимогутстаболееь

выраженнымипослекордотомии.Проведение

двустороннейшейной

кордотомиисвязанорискомнарушениясамопроизвольногодыхания

5).

(однаизформапноэ,возникающегосне,т..проклятие« Ондины»

Поэтому,еслипредппроведениедвусторлагаетсякорд, оннейтомии

операциюследуетразнастаделитьве

ии.Вторуюоперациюследует

произвеститольпослетого,кполученыакподтверждениянормал

ь-

дыхательнойфункцииСО

2

реактивностипослеперв.Вт руюй

операциюможнопроизвесоткрыспособомгрудномтымиотделе.

Проверьтезнанияпоперечногосечения

СМповзаимоотношению

наиболееважныхтрактовспинно(

-таламическогокортико

-

спинального)зубовязкамиидными,передспиартерейальной

рис. 3

-6,с.100)иобластьюмочевогопуз

ией,

дыхательнойобластьюсм(.

ы-

рясм(.

рис. 3 -13,с.112).

Предоперационная оценкасостоябольногоия

Спирометрическоеопределеминутобъемадопослениеого

вдыхансмес5%СОия

2 и95%О

2 втечениемин5.Еслиминутный

п-

объемснижается,пациимповышентрисквознаикновенияный

ноэвовремяснаобычно( времен)Если. миного

утныйобъувеличм

и-

ваетсяилиостапрежн,тоникакоготсянетм.скаТакжепациенты,

имеющиепоказателидыхательныхфункций

<50%отрасчетныхдля

них,немогутбытькандидатаминаоперацию.

32.Диффередиагнциальныйоз

770

Еслипацимраклеентнагкогосто,пронетивоположной

планируемойкордотомии,следуетпроверитьфункцдионирование

а-

фрагмынаэтойсторонепомощьюфлуорос,т.к.фундикопииция

а-

фрагмынапротивоположнойсторонеможетбытьнарушенарезул

ь-

татекордотомии.Упациентаможетразвитьсягипопноэ.

Чрескожнаякордото

мия

Показанаприодносторболинижуровняенней

≈С4 -5утерм

и-

нальныхбольных.Дляпересечебоковогоспинияно

-таламического

трактаиспользуется

радиочастотный ток.

Методика

Нетребуется,чтопациеыобязлнтат.Даютощакельно

обычныеобезболивающие

преп.Падолженциентратыбытьвсозн

а-

ниспособенивзаимодействлюбое( дв жениеглойСМжетвать

повредитьего),однако,передоперациейможназначить.апрги,

д-

роксизин(

Vistaril®) 50 мгв/длярелаксации.

Опероизводятациюрентгенологичес

котделениимподфл

у-

ороскопическилиКТнаведен.Дляфлуороскопииголем мву

е-

щаютвголоводержатель

Росомова.Полгоустанавлловыжение

ивают

такое,чтобысосцевидныеотросткибылитойжегоризонтальной

плоскости,чтоключично

-акромиальноесочлене

ние.Вмешател

ьство

провнастороне, дят

противоположной боли.Вводятместныйанест

е-

тикбезэпинефринасм1каудальнеевершинысосцевидногоотрос

т-

ка.Игдспинноляу

-мозгопункции№18войводятгоризонтально,

направляяеепосеремеждузаднимкраеминете

лаС2ипереднейч

а-

стьюостистогоотроС2Иг.слтканедуетправлятьростральнее

дужкиС2,чтобыизбнечто(жатьрвамбытьжетболезненно).

ПроникнчерезТМОпроввениемоментисходит,когдаконец

иглысравняетсясосредлизубиейотросткавидного

впередне

-

заднейпроекцииприфлуороскопии.АспирируютнесколькомлЦСЖ,

смевшприцесиваютнесколькимимл

Pantopaque®А инесколькомл

смесивводятСАПподбоковымфлуоронтролемскопическим.

е-

котолрое

-воКВбуднапереднейповерхностиСМ,некот

ороена

зубовидныхсвязках,большаячастьзадэндолюмбальномемпр

о-

странстве.КВбудетназубовидныхсвязкахвсемгн,поэтомувение

следуетбытьготовымсразужепродвинутьиглучутьвперед,контр

о-

лизменениеруяимпеданса

≈300-500омвЦСЖдо

≈1200-1500ом

послепроникновенияСМ.