Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

751

1. поддерживаетмышечныйтонуспоэтомуобъеммышц:обесп

е-

чиваетподдержположениятелацвовремяиесидениянта

вкресле -каталке,помогаетпредупредитьвозникновениепроле

ж-

нейнадкостнымивозвышениями

2.

сокращениямышцспособствуютпредо

твращениютромбозагл

у-

бокихвен

3. можетбытьполезнаприиспользовкорсетании

Класпастикисификация

Обследованиебольногонужнопроводитьполенажениеа

спиневрасслаблесосто.Длклиянииоценкиическойомтяжести

табл. 12

-1)Имеются. мн

спаистикипользуетсяшкалаАшво

рфасм(.

о-

гочисленныепопыткикласс пастфицколичественнонакуровать

основанииэлектродиагнос,наиболеенадежнымявляеизмертсяики

е-

ниеН -рефлекса.

Табл. 12

-1Шкала. Ашворфа

17

Степень Мышечныйтонус

1

Нормальныйне(повышенный)

тонус

2

Незначительноеповышение,

«ловушка»

,когдапораженная

конечсогилиразогнутаостьута

3

Болеезначительнповышение,пассивныедвиженияос

у-

ществляютсялегко

4

Значительнповышение,пассивныедвижениясуществл

я-

юструдомся

5

Контрактуры,

поражконечфикнвсаяостьогнирована

у-

томилиразогнутомсостоянии

Лечение

Зависитотстепениналичияполезныхфункций(

илипотенциал

ь-

нойфункции ),имеющихсявобластивышенижеспаст.Прпоики

л-

номпораженииСМобычноимеетсямалофункций,втовр

емякаку

пациентсРСмогутбытьсохранвсущфункцииественные.

Медикаментозноелечение

1. «предотвращение»:мероприятиядляуменьшенияэффекта

о-

воцирующихфакторовлечебная( физкультурадлуменьшения

повреждениясуставов,хорошийуходзакожеймоче

вымпуз

ы-

ремит.д.см,.

Вегетативнаягиперрефлексия

,с.730)

32.Диффередиагнциальныйоз

752

32.Диффередиагнциальныйоз

753

петита,боливж,Т/Р.вотеПрипрследуетмпарата

е-

кратитьчерез

≈45д,еслинетжелаемэфф.Необхктаго

о-

димоконтролироватьпеченпробыАЛТ( АСТчные)

D. прогабид:активизируетГАБК

А иГАБК В рецепторы.Э

ф-

фективенупа

циентовстяжелымисгибательнымиспазм

а-

ми

E. теоретическимогутбытьполезныдругиепрепараты,но

ониспользуютсяекаким

-либопрактическимсообр

а-

жениям16 (напр.феноти, уменьшгаммзиныают

-спастику,

нотольковбольшихд РОилизахпарентерально;кло

ни-

Хирургическоелечение

Испов л,неподдающихсяучаяхьзуетсямедикаментозномул

е-

чению,иликогдаПДпрепстатрудноратовновитсяпереносимым.

Обычно,этоилиртопедические

[напр.пересече, пяточилиниеых

подколенныхсухожилийтенотомии( )

] илин/хнапр(.нервные, блок

а-

ды,неврэкмиелотомии, .д.в) ешател

ьства.

1. неразпроцедурыушающие

см.ниже )

A. интратекальноевведениебаклофена(

B. интратекальноевведениеморфинамогут(развитьсяпр

и-

выканиез

ависимость)

C. электростимэпидураэлектродамиустано, ьнымияция

в-

леннымичр

ескожно

2. повреждающиепроцедуры

ссохранением возможностипередв

и-

гаться

32.Диффередиагнциальныйоз

755

жениедоспинноконуеньшаетмозговогосп

а-

стикумочевпузыряи овышаетегоемкостьдо

наступопорожнениярефлекса

23,24:использование/

F. селективнаядорсальнаяризотомия

ЭМГи

электрофизстимуляцидликвидологической

а-

циичувствительныхкорешковприинвалидизирующей«

спа»сс(охрантикоре,обесшковниемп«ечивающих

о-

лезнуюспастику»)Пересеченафферентной. ветвипат

о-

логическойрефлекторнойдуги.М

ожетбытьвременной,

обычносохран

яетсявтечение

≈5лет.Невлияетна

α-

спастику.Удетцеребйпарал,способныхьнымичо

двигаться,наблюдаетсяулучшпоходки, спосоние

б-

ныедвигаться,несмонаулучшение, ряакостаются

обездвиженнымип слеперации

бытьполе

знойприцеребпаральномиче

25.Используется

приодностодвустороннейдистонии.Пр

стонии

проведениедвустороннейталамотомииуг ожаетечип

а-

циенЭффективна. толькодлядистонии

дистальнее плеч

илибед.Нследуетпроводислучаебыстрогопрь

о-

грессированиясимптомов

3. повреждающиепроцедуры,которыеприводят

нарушениюво

з-

можностидвигаться

(приполномповрежденииСМпроведение

и-

неразрувмевообшанепоказанотельсющ,..неихдвтв

гательныхфункций,восстанкотможрыхвления)но.идать

Используюприотсутсэффектачрескожнойвиисязотомии

(см.выше )иТ«»миелотомии(

см.выше )

A. интратекальноевведениемл610%

-рафенолапо(весу)

глицеринесмл4иогексола(

Omnipaque® 300) (см. с.554 )

дляокончательнойконцентрации6%фенола

≈120мгй

о-

да/мл.ВводятприЛПпромежуток

L2-3 вположении

больнабокунболееабольнойгосторподк не

нтролем

флуороскопиидозаполмакорешнжетокенТ12я ов

-S1

(незатрагиваякорешки

S2-4 длясохр аненияфункцийм

о-

чевогопузыря)Пациент. остаевтакомположениисяв

е-

чение20

-30мин,азатпереходитмвсидячее

оложениена

4ч 26 (использовабсолютногоспирдаетболеениепост

о-

яннуюблокаду,ноонявляется

гипобарическим иеготру

д-

нееконтролиров

ать)

32.Диффередиагнциальныйоз

756

B. селектпериедвзотомия:приводитнаяквяломупар

а-

личусдене

рвационнмышечнойатрофией

21

C. нейрэк,часвсочетаниитотенотомиямимии

21

D. внутримышневролизпутеминъфенолачныйкци

E. кордэктомия27:болеерадикальнвмешате,исполе ьство

ь-

зуется упациентов,которымнепомоглиникакиедругие

меры.Приводитквяломупараличуспотерейтехполож

и-

тельныхмоментов,которыедаетэтимбольнымнезнач

и-

тельнаяспас.Прэ контрольикамзамоч

евымпузырем

переходитотверхнегомотонейркнижнемуонае

йро-

ну.Эффективнаприпрогрд ссирующемфиците,вызва

н-

номсиринго,спастике,номпомогаеталоиелиейпри

«фантомной»болив

оге28

F. кордотомия:применредкоется

Интратвведбаклофенаниекальное

29-32

31 приведены

табл. 12-2.

Криотбобольныхерииизработы

Табл. 12

-2Критерии. отборабольныхдлябаклпомпыфеновой

• возраст18

-65летбольных( старшеговозрасщадящлечаболеет

и-

методами)

• спосодпибнформированноеатьссогласиенаоперацию

• тяжелая,хроническаяспастикапродолжительностью( ≥12

мес)вр

е-

зультатетравмыСМилиРС

•

а-

клофена≤10

0µгиотсутствииэффектанавведениеплацебо

•

•

с-

•

•

о-

*вэтомисследиспопрограммируемыеваниильзовалисьинтратекал

ь-

ныепомпы

32.Диффередиагнциальныйоз

757

Пробнаядоза

:используютповыша

ющдозыи/тбаклофенаеся

50,изатем75100µг,которыйвводятпутемЛПиличевременноз

установлкатетенныйр

31.Дозыбакслучайноофенаперемежаютвв

е-

дениемплацебо.Придостижэффувелдозыктанпрекриич ние

а-

щают.Через0,5,и24ч1,по2, 4, 8,

слевведоцеследунияваютщие

параметры:пульс,частотудыхания,АД,мышечныйтонуспо(шкале

Ашворфа,см.

табл. 12

-1,с.354),рефлексыпроизвольмышечные

движения,ПДлюбое( ,включаяприпадки)Им. лантацияомпыпок

а-

зана,еслиимеетсяпонижениемыш

ечноготонусанапункта2 пошкале

Ашворфаипоказтонусалямышнаесрокчного≥4послеб люсн

о-

говведенияактивногопрепаратабезнепереносимогоПД.

Другойспособ:введите25µг/ операционной,еслибол

юпо мпу18.

ь-

номустанетлучше,имплантируйтеподкожну

Типыпомп

:средиимеющихсясистемотметим

Synchromed, ко-

торуювыпускаетфи

рма Medtronic, Inc., Minneapolis, MN.

*осложне,связаимплантированноймойныеиясистемой,прик

о-

торыхп

32.Диффередиагнциальныйоз

758

Формадисто,приводящконтролякнарушениюии заполож

е-

ниемголовыесли(вовлечтакжеплитулчины, овище

дистония

являетсяболеепр

авильнымназванием).

Являетсясимптомомразличныхсостояний.ДДвключает:

1.

врожденнуюкривмбыть( шеюпрвоначальным

проявле-

нидеформирующеймышечнойдистонии)

2.

спазматическуюкривошею

:специфваркривошеи,антческий

котпопределрыйявляетсяидиопатическимнию.Укор

оченная

кивательнаямышцаобычнонаходитсяспазмирсостованном

я-

нии

3.

экстрапирамидныенарушениявкл(

ючаядегенеративные):часто

проходитвлежачемположении.НаЭМГимеетсяпатологическая

групповая активность

4.

психоге:частоупоминаетсяно, документальнонуюподтвержд

а-

етсяредко

см.

5.

кривошеюприатланто

-аксиальномротационномподвывихе: (

с.702 ) удлиненная кивательнмышцаможетбытьспаязмирована

(вотличиеспазмаческойкривошеи)

XI-го нерва:

см.ниже

6.

нейроваскулярнуюкомпрессию

7.

кровкивательнуюоизлияниемышцуспоследующей( контра

к-

турой)

о-

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

759

ретрокол,малоэффекпрлаитсеивныероколлисеследует( вв

о-

дитьвзадниешейныеобекивательныемышцы;

огутвыз

ы-

ватьвременноенарушениюфункцийглотательныхмышц,пр

и-

вокдисфагииящее)совсемнеэффективныприантероколлисе

3. селектризотомиюпересечениевнуюспинальныхдополн

и-

тельныхнервов

Другиевидыопераций

1. стереотаксическаяэлектрокоагуляцияполя

Н1 Фореля

Кривошеярезультатепоражения

XI-го нерва

1. обычногоризонтальныйтиппроявляется( горизонтальнымидв

и-

жениягол),комвытиоусиливатьсярыегутположениина

спинев(отличиеэкстрапирамиднойкривошеи)

2. сокращениекивательноймышцыобычно

четаетсяактивн

о-

стьюконтрлатеральныхмышц

-агонистов

3. возможнохирургическоелечение.Возможныеоперации:

XI-ым нервом

A. пересечениеанастоветвеймеждуотических

иверхнимшейнымзаднимкорешкоманастомотическая(

ветС1явтольколяетсячувствительной)

XI-го

B. микроваскулядекомпрессияная

нервабольши(

н-

ствеслучаеввызваннпозвоночнойартерией, днако

33)Улучш. послепрние

опкомпрессиясанаЗНМА

а-

циинаступатолькочерезт

ескольконед

12Нейроваскулярные.5. компрессионныесиндромы

Вэтомраздел

ерассматривсиндромы,связкоанныеются

м-

прессиейЧМНвобластивходзоныкорешковойа(случаедвиг

выходной зоны),отличныхтригеминальной

а-

тельныхкорешков

невралгииобсуждение( этогопонятиясм.

Тригеминальнаяневралгия

,

с.373)Вхзонакоре.дная

шковт.(н.зонаОберштейнера

-Редлиха)пре

д-

ставляетсобойобласть,гдец нтрамиеиз(олиьныйгодендрогл

и-

альныхклеток)ме периферичаяетсяиз(шванновскихкл)е. токский

Книмотносятся:гемифспазм,инваци лпидизирующееьный

о-

зиционнвертиго,нек

торыефок мыи,свошеиязанныеспораж

е-

нием XI-го нервасм(.

Кривошея выше).

32.Диффередиагнциальныйоз

760

Гемифспа(змциальный

ГФС) – периодические,безболезн

н-

ные,непроиспазматическиннервирувокращльныемышц, ния

е-

мыхлицне,толькорвомвымна

однстолица.йронеПоражением

ожет

ограничтольковерхнейиливатьсячастямижнейполовины,ица

можетбытьизбыточнслезотечение.Заб былеваниеначинаетсяно

средкихсокращений

круговоймышцыглаза

имедленнопрогрессир

у-

ет,захват ываявсюполовину

лицаспостепеннонарастающейчаст той

вплотьдотехпор,поканенаступаетзатруднениесмотретьглазомна

лицевой

пораженсторо.Заболеваниеследуетойотличать

миокимии (продолженный лицевойспазм),кот бытьраяжетпр

о-

явлениемглиомыств лазг

аилиРС.Другимзаболеванием,вход

я-

щимвДД,является

блефароспазм (двуспазматическоетороннее

о-

кращение круговыхмышцглаз

),котороечащенаблюдаетсяупожилых

иможетсочетатьсяорганичепоражениемГМ.Особенностьюким

блефароспазмаявляе

тсято,что

можетисчезатьвовремямедицинского

осмотрарезультат(

возбуждения),ноегоможновызватьснова,попр

о-

сивбольногосначаласпокойноз

акрытьглаза,затембыстоткрыть

их.

миоклонус неба являютединвидамиственныминепря

ГФСи

о-

извольныхдвигательных

расстр,котохранйстврые

яютсявовремя

сна34.ГФСможетсочетатьсятригеминальнойневралгией,

невралгией

коленчатогоганглия

(см.

Конвульсионныйтик

,с.381)илинарушени

я-

мифункцийве

стибу/ слухярнинервовгого

35.

ГФСчащевстречаетсяу

&,ча щеслевстоиобычнойроныв

возрстюношепроверкегоаршесте.Прислухачтиловины

больныхопределяетсянарушенный

слуховойрефлекссреднегоуха

,

чтоуказывананекотстпоражениятпеньую

VIII-го нерва35.

Этиология

ГФСобычновызванкомпрес

сиейлицнесосудомрвогоа

б-

ластивыходнойзоныкорешка.Чащевсегоэтоартериянаиболее( ча

сто

ПНМА36;компресиияможетбытьвызванакакпремеатальной,таки

постмеаеечастямиальной

37)Другими. источникамикомпрессиимогут

бытьудлиненнаяЗН,ВМА

,расширеннаяизвитаяВА,кохлеарная

артер,долияхоэктазирОА,ветвиПНМАдр.,такжесосванная

у-

дистыемальформацтипичномвредкихслучаяхвены.ПриГФС,

начинающемсякруговоймышцыглазаираспространяющемсявниз

надруготделыи,сосудца

давитнапередне

-каудальныйаспект

комплекса VII/VIII-го ЧМН.ПриатипичномГФС,начинающемся