Нейрохирургия (Гринберг)

741

Пациентысвысоким

хирургическим риском:упациентовс

высокимхирургическомрискомнапр(.,острыинфарктоммиокарда)

наантикоагутерапии,хирурглетальнянтнойичастческаяотасть

ослочежвеликин. енийь

Этонеобходучитыватьпрешенииомо

проведенииопе.Приацииешениивоздеотпроведенияжатьсяоп

е-

рации,следуетпрекратитьантикоагулянтнуютерапиюповозможн

о-

стинейтрализоватьдейсан виеикоагулянтногопрепаратасм.(

Кор-

рекциякоагулоп

атииилин

ейтрализациядейсан вияикоагулянтов

,

с.31)Дляуменьш. поврСМрекомендуетсяжденияиспользовать

Метилпреднизолон вразделе

большиедозыметилпреднизолонасм.(

Поврежденияспинногомозга

,с.691)Упациентовс.высокимхирург

и-

ческимрискомжносуще

ствитьчрескожнуюаспирациючерезиглу.

11Кокцидиния.15.

Бвобластилькопч.Являетсясимптомомка,нонедиагнозом.

Обычнодискощущаемфортвположениис придялисявставании

изсидячегоположения.Чащенаблюдаетсяу

&,возможноиз

-заболее

развитогок .Дляпчика

поэтомуприотсутствииуказанийнатравмуследуеттщатеобсльно

е-

додлявыясненияатьвозможистипричины. ной

Этиологии

Остраяпоясничнаяболь

ДДсм.

,с.870Наиболеевероятные. пр

и-

чины361:

D. у5%пациентовначинаетсяпос

лехирургическихвмеш

а-

длитотомиия)

2.

идиопатическая:вбольшслучаевпоисключениянслераве

в-

мынеудаеустановитьникакуюсядругуюпричину

3.

опухоли

A. хордома

B. гигантоклеточнаяопухоль

C. интрадуральнаяшв

аннома

32.Диффередиагнциальныйоз

742

Гистологичесисследованиекопчинепомогаетустановлкое

е-

ниюпричиныдажевтехслучаях,когдаподозреваетсяаваскулярный

некроз364.

Диагностика

Дляисключениякостныхдеструктивизмененийчастопроиых

з-

водяткрестцово

-копчиковыеспондилограммы.Ч

астовозникаетпод

о-

зрениенапер,котобычнол нероемудаетсяразрешитьнаосновании

этихсним.Тапереломкоможйвимзнет,аможетчениеьне

иметь.

Изотопноеисследоваскелбылотаниеуформативным50

пациентовскокцидинией

361.

КТ:непосто

янныенаходки.

Лечение

Вбольшинстслулучшчаевнаступаетв чение

≈3месна

фоне консерватлечениявного

.ОносостоитвиспользованииНПВС,

умеренныханальгетиковсредств,помогающихуменьшитьдавление

накопчикнапр(.резиновое, сидениевид

ебублика,поясничныйко

р-

сетдляподдержанияпоясничноголордозавсидполчем,чтжении

365.

о-

бысместитьдавлениекопчиканазадниечастибедер)

32.Диффередиагнциальныйоз

743

Рецидивы послеконсерватлеченнаблюдаютсявивного

≈20%

случа,обычновтепвегоданиервого.Повторное

лечастоениея

в-

ляетсяуспешнымидаетстойкоеулучшение.Приупорнонеподда

ю-

щихслучаяхлечениювозможнаболееагртактикассивн.

я

Рекомендации всл,упорночаяхне

поддающлечениюхся

361,365:

1. местныеинъекции:в60%случаимеулучшениевтсяпослев

ве-

дениястероидовместных+ анестетиков(40мг

Depo-Medrol®в

10мл0,25%р

-рабипувикаи)Рекоме. качпнеадуетсястверв

о-

начальнлечения;улучшеобычногонаступаетпослеиеин2

ъ-

разрушения 366)непарного гант.н(.ганглийлияВалтера,самый

низкийганглийпарнойпаравертебральнойсимпатическойц

е-

почки,располсркпередиазугающийсяоткрестцово

-

копчиковогосочленения):прииспользэтогметодаопвании

и-

саннекоуспехт(радиционноорыйэтивмешательстваисп

ользу-

ютсяпринепереносимойатболической,анальнойв

ы-

званнойопух

олями367)

6. нейролитическметодывотношкор шковниие

S4, S5 икопч

и-

ковыхкорешков

7. кокцигэктомияхир( ургическоедаленподвчастижной

п-

чикаспоследующейиквыступающеидацией

йчастикрестца):

всерии 361

проведениеэтойоперациипотребовалосьу

≈20%п

а-

циентов,приэтомуспешнвмешательстваоставила90%.

Темменее,многиепрактивранесчиэтотескиеметодают

дейстэффвитольисоветуютльноктивнымстрогоогранич

и-

ватьегоприменение

32.Диффередиагнциальныйоз

744

Функциональныепротивоболнейрохирургическиевм выеш

а-

тельствасм.

Противоболвмешательствавые

,с.364.

12.1. Картированиемозга

Методикидляуточненлокалопределенныхиязонации

мозга

используютсяприоперациповодуприпадков,такжехвмеш

а-

тельствахнаобразованиях,располагающихсяфункциональноважных

областмозга.Длбольшяхизэтихметодовтребуетсянства,чтобып

а-

циентбодрствов,асамешпроводилосьательство

подм/ассед

а-

цией.

Моторнуюкорум жнопределитькакбодрствующегопацие

н-

та,такиунаходящегосявнаркозе.Впо лнеобходимоеднучазае

15-30мдоиспон электростимуляцииьзованияустранитьдействие

парализующихмиореклаксантовсделатьтак,ч

тобы train-of-four мы-

шечныесокращениябыливидны

.

ССВПмогутбытьисподлокализацчувствителяьзованы

см..550

ь-

нойкорыупациентовнаркозе(

).

12.2. ХирургичеслечениеболезниПаркинсонаое

Историческиесведения

{Допоявленияэффективныхпрепара

товдлеченияболезни

Паркинсона(

БП)использовалихирургическиеметоды.

} Раннимвар

и-

антомоперациибылапереднейворсинчатойязкаартерии.Всвяз

свариабельн остьюзоныеекровоснизменениячавыходстобженияли

запределыжелабледный( шармых),

арезультатыбылималопредск

а-

зуемыми(

см..751

)В. 50 -хггсталаприменятьсяпередне

-дорсальная

паллидотомия,однакоеедолговрэффекткасалсявосновномменный

ригидносулучшения,втовремякак треморабрадикинезиипра

к-

тичннаступалоески

1.Вдаль

нейшемпредпочишеньюстительной

а-

новитсявентро

-латеральныйтал.Разрушениямусвэтойобластиок

а-

залисьнаиболееэффективнымиповоздействиюнатремор.Однако,

дейстреморвитчастонявляетсяльнонаиболеенвалидизирути

ю-

щимсимпт,.к.осомомбенн

овначалеэтотрлькопокоям( рт

о-

рыйвдальнейшемможпр впостратиться)Б. овянныйлее

ю-

щимисимптомамичастоявляютсяригидностьбрадикинезия.Кроме

того,приэтомвмешаустраняетсятолькоельстветреморпротивоп

о-

ложнполовиныт й

ела,дву

стороталамотомиянрекомендуетсяняя

всвязиоченьвысокимрискомпослеопедизарацтрионнойи

нарушенийпох.Вконцедки60

-хггпослевнедпрактикуения

е-

парата L-допакол

-производимыхталамрезкос ткрмий

атилось2.

32.Диффередиагнциальныйоз

745

Однако,вкакой

-томомен тубольшинствапациевоз икаюттов

проблемы,связанныеПДи/илиустойчивостьюкпротивопаркинс

Противопаркинсоническиепрепараты

о-

ническимпрепаратамсм.(

,

с.66)Операциипоперес. ткани(.мозг,прдкеслнадпочечнвогоя

см.ниже )В.связиэт м

и-

ков)даюттольконезначительны

йэффект(

наблюдаетсявозрождениеинтересакметодразрушениястликам

и-

муляции,гдевкачествеиспользуетсяшенизадне

-вентральнаячасть

бледногошара.

{ПионеромэтихвмешательствбылЛе,которыйселл

началихдеещевтоать

время,косновнымгдаметодомбылаталам

о-

томия1.}

Пересадкаткани

ПересадкатканиприБПвосновномограниченаисследовател

ь-

скимицентрами.Внастоящтаетсявремяч ,чтоимплантациядоп

а-

минэргиеклетплпациентамодаксБПкихможумтяжестьньшить

3.Поэтич

заболеиповэффектианияыситьдействияле одофыность

е-

скимсоображенэтиопе ациивСШАзводятсяямредко.

Другвозможнымисточникомтканидлятрансплантацииявл

я-

етсямозговоевеществонадпочечниковсамогобольн.Однако, слего

4,припоследующих

первоначальныхоптимистичныхрезультатов

с-

следованияхнеудалосьполучитьзначитерезу.Поэтомульныхтатов

5-7.

ееэффективностьпредставляетсяумеренной

Паллидотомия8,9

Эффектпаллидоможетбысвязаноднимьомизследующих

механизмов:пря

моеповреждениечастивнутреннегосегмбл нтадн

о-

гошарасперерывомпаллидо

-fugal проводящихпутей,илиуменьш

е-

ниемсигналов,поступающихмедиаотделыб ьныешараедного

Патофизиология,с.65).

(особенноизсубталаядер)см. ( ических

Раньшеэтаоперация

провс одиласьмощьюстереотаксической

а-

диохирургиии,внастоящеевремяпослеподтвержденияпомощью

электростимунахожденияцелииспорадиочастотноеляцииьзуют я

иликри оповреждение.

Электростимуляция:самастимглубинныхотделовляциямозга

11 исубталамическихядер

вобласти внутреннейчастибледногошара

можетприводитьк

↓ паркинсоническихсимптомов

12 безокончател

ь-

ногоразрушенияткани.

32.Диффередиагнциальныйоз

746

1.

пациенты,устойчкмедитерапиивыекаментознойвключая(

с-

пользованиекомбитерапиинесколькированной

имипрепарат

а-

ми)Однако. ,некоавсчиторы, поаеллидотомияют

о-

жетбытьболееэффективной,еслионапроводитсяраньше

13):пациентысди

2.

оснповныеказанияпо(результатамопроса

с-

кинезиями,вызваннымиприл водофымомособенно( присоч

е-

танииихсбо

лезненнымимышечныспазма)Первоначал. ми

ь-

ныерезульпоказали,чонитатыченьхореагируютошона

паллидотомию

3.

пациентыснаиболеевыраженригибрадикинлинойстью

е-

зиейодносторонней( илидвусторонней),чередованиемсосто

я-

имевшихдопроведениявмешательств)

2. пациентысповышеннымрискомвозникновениявнутричерепн

о-

гокровоизлияния:приналичиикоагул,пл хонтролпатии

и-

руемойгиперт,постояниилучающиенотитромбот

ические

препараты,приемкоторыхнельзяпрекв(этихратитьедкихсл

у-

чаяхдляразрушенияможноиспстереотаксическуюльзовать

а-

диохирургию),

{ноприэтомневозможнопредварительно

о-

контролиэлектровать

офизиотуоб,клоастьпгическиорая

д-

вергнетсяокончательномуразрушению

}

5. пациентысвторичнымпаркинсонизмомподробности(

см..65

),

т.е. не сидиопатическойБП:эффектобычнезн,вачительный

е-

роятновсвязидругимпатофизиологическиммеханизмом.О

б-

ратитевниманиеналичие:

A. признаковнарушени

йвегетативнойнервнойсистемы(

е-

роятноиместосиндромет

Шай-Дрегера)

32.Диффередиагнциальныйоз

747

B. нарушенийдвиженийнаружнглазныхмыщцмогут(

бытьприпрогрессинадъядерномпа) ующалич м

C. симптомовпоражедлинныхпроводящихпутейия

D. мозжечсимпткакприовыхоливо(мов

-понто-

церебеллярнойа

трофии)

E. отсутствиеэффектаприменениял водофы

F. МРТ:лакуинфварныеб рктызальныхганглияхкак(при

атеросклеротическомпаркинсонизме)илиопухольвобл

а-

стичернойсу

бстанции

G. ПЭТесли(доступна):понижениеметаболизмавполосатом

телеприпроведенииПЭТсдеоксявляется( укглюкозой

а-

занстриатоием

-нигральнуюдегенерацию)

Методика

Дляпровоцированиясимптутрденьперациимбольному

недаютпротивопаркинсоническиепрепараты.

{Подм/анаголову

больномуустанавливстереотаюткс

ическрампараллельноуорбитою

-

меатальнлиниикот( соораяйтветствулинии,соединяющейперет

д-

нююизаднююкомисс

уры).

Рентгенологическоеопределениецели

МожноиспользоватьМРТ,КТ/иливентрикулографию.Наиб

о-

леераспространеннымметодомнейровизуал

изацииявляетсяМРТ,он

лучшевсегопоказываанатомиюинтересуемойобласти,ноприэтом

методевозмгеометрическиежныпогрешн.Поэтомувомногихсти

центрахвдополнениекМРТтакжеиспользуютКТ/иливентрикул

о-

графию.Обычноиспользуютизображенияв

ежимеТ1,хотянекот

о-

рыеавторысчи, бопаютлееявляетсяимальнымиспользование

аксфронтальныхи срезовконтрастусилегадолнымием

и-

ниумомтолщиной1,атакжесиспользованиемпротоколов

STIR и

spoiled GRASS volume acquisition.

Задняяк

омиссявляетсяпубелогочкомравеществанауровне

III-го желудоч-

шишковиднойжелезы,котоперзаднийесекаетыотдел

ка.

11 приведены

табл. 8

-

Расчетыдлятипичнойервмишеничной

1.Избегайтепопаданиявовнутреннююкапсулумедиальнее( внутре

н-

нейчасти

бледногоша)израительныйтрактниже( внутре

ннейчасти

бледногошара)Входную. точкувыбираютнаоснованииимеющихся

изображений,обычносразукпередиоткорошвна15рного

-20мм

латесрлиедаль.Сверломннаклаейииее отверстиедываютиаме

т-

32.Диффередиагнциальныйоз

748

ром4

м.Траектодолжнаизбегатьсрияединныхвено

зныхструктур,

артериолвнутборп( доступэтомуздделаютчерезизвилину),

такжепрохождчерезбоковойе.лудочекния

Табл. 8

-1. Мишень дляпаллидотомии

A. 1-3ммкпередиотсерединылинии,соединя

ю- Среднзначение

щейпередню юизаднююкомисс

уры

2

B. 18-23ммлатеральнее

21

C. 2-6ммниже

5

*можбытьеуженьше(ачнитещинс

≈19мм)илибольшепри

расширении III-го желудочка

Электрофизиологическоеопределениецели

Стимуляция:пациентдолженнаходитьсяв

бодрствующем

о-

стоянии.Дляпац,укоторыхентовдискинезияпоявтолькопяется

о-

слеприемадозыпрепарата,послеполученияизображенийдаютобы

ч-

нуюдозупредляпаратаровоцированиясимптомов.

Стимутребуетсядлверцинейроффикацизиологической

цели,котмварьироватьраяжетуразныхлюдей.Спомощьюразр

у-

шающегоэлектродам жносуществитьм кроэлектроднуюстимул

я-

цию.Придостижениибелоговеществаимпедаобыч.Идаетнсо

м-

педансвобластижелаемойцелиобычно

>600Ом.Стимуляциюпров

о-

(NB:принапряжении

>≈2Вможетнаступатьболеераспространенная

стимуляция)Стимул. бледногошараобычповышаетцияиногда( ,

Появлениеслабостиилигипотнапронтсторонеивоположнойиук

а-

зываетнаблизостьквнутреннейкапсуле.Зритскотомыговорятльные

остимуляциизритрактаельного.

Микрегистрацияоэлектродная

:бол еечемвполовинеопр

о-

шенныхучрежденийпроводятмикроэлекрегистрацию,в одную

другойполовипредполагаютне.дрить

Разрушение

9

Кондзиолкассоавт.

испзодиамльзунд1,1собнетм ром

а-

женнымкончдли3.Передкнмотемкакйпроизвестиокон

чатель-

32.Диффередиагнциальныйоз

749

Т=70 -80°Свтечение60сек.Зондвытаскиваютна3

-4ммипроизводят

второеразруше.Прикриодеструкциинаблюдаетсяиебольшая

частота

ВМК.

Одностпаллидотомияронняяказываетосновномдействиена

противопстороне,хотямбытьгутложнойинекоторыеизмененияна

ипсилатеральнстороне.Двустпробычноцедурыпровнниейс дят

интервалом3

-12мес.Рискодномпровмеднтного

ениядвусторо

н-

нейпаллидотомии см.ниже

.}

Результаты

Внаствремяосновноеящеевниманиеприлечд налииется

купирование двигательных симптомов.Хотя97%случаевнаблюд

а-

етсяулучшениекакой

-либостепенинекоторые( неудачныерезультаты

могутбытьсв

язаныввключениемнекоторыхбольныхсвторичным

паркинсонизмом),в17%случаевстепеньулучшениябыларасценена

какумеренная.

Значительноеуменьшстепенивыраженностид скинезий,

вызванныхприлеводофы,момнаступает90%случаев.Улучшение

брадикинезиинаблюдаетсяв85%случаев,ригидности

– в75%,трем

о-

ра – в57%Такженаблюдается. улучшсостороныреч,походки, е

положетела,уменьшениепериоия,коглевднеаодвдофайс

твует,и

выражезастывания.Темменеенос,ховыраженностьотдел

ь-

ныхсиможптомовуме,общееньшатьсяфункциональноеулучш

15.

е-

ниеможстольбынезначительным

Хотядозыпротивопаркинсонпрепаратовслеперациических

обычноуд

аетсяснизить,всеравнотребуеихпосприемтсяо.В нный

течениемес2поспаллидотое

миидозировкименятьнеследует.

Положительныйэффоперацииможетктпродолжаться≥5лет.

Ранниенеудачимогутбытьсвязанысослишкоммаленькойобластью

разруше,поздниея

– спрогрессированиемзаболевания.

Текущиеисследованияпосвященыотдаленнымр

езультатам,

микроэлектроднойрег,истрациипользовадругихмише,ролиниюей

раннихоперацийт.д.Дотехпор,поканебудетдополнительной

н-

формации,нельзяделатьокончательныхвыводовобоптимальной

и-

шени,метеелокализациидт.дх.

Осложнения

Выпадеползрнаблюдаютсяейнияв2,5%случаевсвязи

близкимрасположениемзритрактаельногобледншара.М гожет

бытьВМК.

≈8%случаевнаблюдаетсядизартрия,ноонаобычно

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

750

ситвременныйхарактер.Рисквозникновенияечевыхумственных

измененийможетбытьбольшеприодновременпроведедв номии

у-

стороннейпаллидотомии.

12.3. Спастика

Возникаетврезульпоражвобластиатев нийдврхнихгател

ь-

ныхнейр,чтприводитновкустраненподавлнаиянияюющего

какнаальфа

-мотонейроныальфа(

-спастика),т нагаммак

-

мотои(нейронытрафузальныеволокна)гамма(

-спастика)В.результ

а-

тевозникаетнеподавляемаярефлекторнаядугамеждуальфа

-

мотонейронаминервнымиволокнамитипа

Ia отмышечныхверетен,

чтоприводитмышцыгипертоническоесо тояние

клонусом,аин

о-

гдаиснепроизвдвижениями.Вольнымизможныеэтиологии:повр

е-

ждениемозжечканапр(.приинсульте, )илиСМспастика( является

ожидаемымпоследствтраСМвышемыспимозговогоемнального

конуса),РС,врожденныеаномалиинапр(.детский, церебр

альныйп

а-

ралич,спинальныйдизрафизм).

Клиническиепроявления

Повышенноесопротипассивнымдвижениямление,гиперакти

в-

мышечныерефлексырастяженодновременная, стимуляция

группмышц

-антаг.Мнаблюдаонигуткакспонтов,такив ьсяанно

ответна

min стимуляцию.Характернымипозамиявляютсяскрещенные

ногичрезмерносогнутМожетбедра. ыболезненнойть,может

мешатьбольномусидетьвкресле

-каталке,лежатьвкровати, здитьна

специальноприспоаппаратах, обленныхпатьи.д.Такжеможет

приводитькобразпро.Спастическийваниюлежнеймочевойпузырь

имееталенькуюемки остьжетпорожнятьсянепроизвольно.

Спастможетусиливатьсяприкадействиитехжестимулов,к

о-

торыеусиливаютвегетативнуюгиперрефлексиюсм.(

Вегетативная

гиперрефлексия,с .730).

ПритравмеСМначалоспастикимбыжетотсроченоь

е-

сколькихднейдомесяцевэтот(ла периоднтныйоситназвание

«спинальногошока

»,втечениекоторогомышечныйтонусирефле

к-

сыснижены)16 (

см..687

)Проявления. спастикипослепериода

и-

нальногошоканачинаютсповышенсгибательнойя ергической

активноститечение3

-6мес,болеепостепеннымповышением

и-

нергииразг,котбателвоконцовраябольшинствейслучаев

становитсяпреобладающей.

Некоторыеположит« »моментыумерльные

еннойспастики: