Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

711

Внекоторыхслучаяприводятсяхорошие/результаты

267.Одругие, навторыконе

улучшением ≈64-75%больныхсШМ

стольоптимистич.Приопрб32,сеоперирльных

ованныхпере

д-

нимдоступом,облегчениерадикулярболиуказа66%пациеной

н-

т,овднакоулучшениечувстдвительныхгарушений

267.Всерии

286 уполбопослевильных

былотольков33%случаев

операцийнаступилоулучшениеточныхдвиж,однаконий

,удругой

половинынаблюухудшениесимптомовалось.АтрофияСМрезул

ь-

татепродолжающегосядавленияишемииможетбытьоднойз

и-

чинотсутствияхорошихисходов.Улежачпациентовстяжелойхм

и-

елопатиейредконаступаетвосстановлениеполезныхфункций.

Позднееухудшение

:умногихпациентовсраннимулучшением

вдальнейшнаступаетухудшч( 7мр зние

-12летпослепериодаст

а-

билизации)

276,причемв

≈20%изэтихслучанетчеткихрентгенолв

о-

гическихизменений,объясняющихнаступлениеухудшения.

11С.4.3. очетаниешейногопоясничногостеноза

Вслучаесочетаниясимпт матяснишейногоического

стенозобычносначаласуществляютдекомпрессиюнашейном

уровне,азатемпоясничесли(толькотяжелаяномейрогеннхромотая

непреобладаетвклинической

картине)В.некотслучаяворыхзмо

ж-

нопроведениевмешатнаобоихуровняхтечельстводопериеой

а-

ции227,288.

11Аном.5кранио. л и

-вертебпереходаиверхнихальше ого

й-

ныхпозвонков

Аномавэтойобнлаииблюдаюстиприцеломрядесостсяо

я-

ний:

РА): см..328

1. ревматоидныйартрит(

2. посттравматические:включаяпереломызуб

о-

видногоотростка

3. анкилозирующийспо:т..болезньдилитМари

-Штрюмпеля.В

а-

риантРА,прикотпорпозвоночомажается,особеум нноик

о-

лодыхлюдей.Можетразвитьсяспонди

лодпозвоночникавсего

заисключениематланто

-затыи/илиатланточного

-аксиального

32.Диффередиагнциальныйоз

712

4. окципатлантаистончение, тализацияилидефектый

уги

атланта290

Лечение

Адекватнымлечпереломыщелковниезатыл,атлачных

н-

таи2

-го шейногопозвонкаобычноявляетсянаружняяиммобилизация.

Посколькутравматическаякранио

-вертебральнаядислокацияобычно

являетсяфатальной,оптимальныхметодовлече

нияневыработано.При

окципитализатланможсоздать.н.искусственный« цииатлант»

290.

изоснованиязатылочнкостипровойлоки

Показанияприведеныразделе

Атланто-аксиальнаяфиксация

(С1 -2артродез)

,с.619.

11.6. Ревмаартритодный

Более85%

пациентовсумереннымиливыраженнымревматои

д-

нымартритом(

РА)имреютнтгенологическиепризнпоражения

шейнотделап звоночникаго

291.Опоражеверхшейныхпнии

о-

звонков см.ниже

.Ниже2

-го позвонканаиболеечастымвидомнаруш

е-

нийявляютсяподвывихи

.

Классификациятепениневрологическихнарушений,предлож

е-

Ранаватомссоавт.

291,приведена табл. 11

-23.Онатакжеиспольз

у-

етсяипридругихтипахповрежденийСМ.

Табл. 11

-23Классификация. неврологическихнарушенийпоР

а-

навату

32.Диффередиагнциальныйоз

713

III

Объектслабость+имптомывнаяпоражедлинныхпр ия

водящихпутей

IIIA =пациможетнтредвигаться

32.Диффередиагнциальныйоз

714

Атланто-аксиальныйподвывих(

ААП)встречаетсяу

≈25%пац и-

ентовсРА

294.СреднийсрокпродолжсимпРАдитомовельности

а-

гноААПсоставилтики14лет(15пациентов)

295.

Клиническиепроявления

ыв табл. 11 -24.

ЖалобыисимААПптомыриведен

Табл. 11

-24Жалобыи. симппритлантоомы

-аксиальномподв

ы-

вихе (15больныхсААП

295)

Симптомы

%

Боль

Локальная

67%

Отдаленная

27%

67%

Спастика

27%

Парез

27%

20%

Больбываетлокальнаяверх(

няячастьшеи,подзатылочная

б-

ласть,частоврезультатекомпС2)илиотдссиишкав(ленная

сосцевидной,затылочной,височнойобнойобластях).

Рентгенологическаядиагностика

Боковыеобзорныешейныеспондилограммы

Расстояниемеждуатлантомз б

овиднымотростком

Внормерасстояниемеждупереднимкразуботросвидного

т-

каи

выступом С1набоковойшейнойспондилограммеувзрослых

должнобыть

<4мм

296,297.Увеличениеэтогорасстоянговоритя

з-

можннесостоятельпоперечнойсвязки.Подробнсти

ос.тим

Рас-

стояниемеждуатлантомз б троскомвидным

,с.568.

МРТ

МРТявляетсяоптимальнымсп собомпределепричико ния

м-

прессииверхнейчастиСМпродолговатогомозга.Приэтомвидны

положенстепезуб тросткавидного, пан,влияниеподвывихьуса

а

(длятого,чтобыоценитьэтоисследованиеследуетпроводитьсогн

у-

тойвпередголовой).

32.Диффередиагнциальныйоз

715

Следуетучитыватьследующуюинформацию:

• естественноетечение:убольшинствапациентовААПпрогресс

и-

рует,тольконебчизльшогонихсластупаетабилиз

298 присреднемсроке

ация

илиспонта.Всерииндилодезный

наблюдвтечение4,5уния45%пациентовсподвы ихом

3,5-5ммнаступилоегоувеличениедо5

-8мм,ау10%даже

>8

мм

• наступившмиелопаявляенеобратимойяияс

•

чемвыраженнеемиелопатия,

емвышерисквнезапнойсмерти

• приподвывихе≥9ммшансыобнаружениямиелопатиизнач

и-

тельновозрастают

299

•

сопутствующее оседание черепаещебольшеснижаетперенос

и-

мостьбольнымААП

см.н

и-

• летальностьиосложненияприх рургическомлечении(

же)

Вкакихслуча

яхпоказалечение? о

• симптоматическиепациентыААП:практическивсетребуют

операцийвбольшинстве( случаевпроволочнаяфиксациС1

-2).

Тактику см.ниже

• некотхирургинеоперируютрыебольных,если

max расстояние

междуатлантомиз б тросткомвидным

<6 мм

требуетсяасимптомыхпациентов,еслирасстояниемежду

т-

лантомизуб троствидмеканымьшекомй

-товелич.Прины

этомрековеличинемендацииэтогопред льного

расстояния

разнятсяотдо610мм

300 (наиболеечастоуказываетсямм8)

• больнымчастоназначношенстабютиворотнлизирующего

и-

ка,напр.внедома, ,хотябольшиприз,чтовнствороаетник

е-

роятнонеобеспезначиподдержкитевапредохрльнойт

а-

нения

• NB:внекоторыхслупациентовчаясРАрезультатеААП

можетнаступисмертьвнезапная,чдальнейшемоможет

бытьошибочрасценкакследствсердечнойноаритмиие

т.д.Поэтомувсехасимптомпациевыраженнойтовестых

а-

бильнчто(определяетсстью

ярасстояниеммеждуатлантом

зуботросткомвидным)надоопер

ировать

32.Диффередиагнциальныйоз

716

Тактика

Следуилиуменьшстподвывихаепеньосуществитьли

е-

компверчахнейсСМсдотиого,какюпроизводитьС1

-2илиз

а-

тылочный-С1

-2спондилодез.

Меноцстепеньзнивал

вправляемостиподвывиховпом

о-

щьюсистемытракциизаголовнойобруч,совместимойМРТ,увсех

пацислеобрнтовдующим: ачальнзомвытяж2,5кготороевние

течнпостепеннониедувеличивали.Вбольшинствеслучаеввпра

е-

ниенаступ аловтечение2

-3 д.Еслипослед7вправлениененаступало,

топодвывих,

-видимому,былневправимым.Невпод ывимые

и-

хинаблюдалисьтолько

≈20%случаев(большинствеизнихзубови

д-

ныйотроасптоклаг

аетсяна15ммвышеБЗО).

Вбольшинстслучаевтребостабиваласье

лизацияспомощью

заднегоспондилоС1С2проволозатылочнойилидажеезако

сти

иС2Кпоследней. прибегаливтехслучаях,когдаспондилодезсоч

е-

талсядекомпрессиламинэкто( С1задниувейБЗОличением).ия

См. Атланто-аксиальныйспондилодезС(1

-2 артродез)

,с.619.

Приневподраиливзначительнойимыхывикомпрессииах

паннусомоперациязаднегоспондилпровнеяволдяетсяокойеза

о-

статочн.Вэтихслучаяхмобытьйжетпоказанорансудалральное

е-

ниезуботросткави(дногоонт)Первонача. идэктомия

льноеос

у-

ществлзаднстабилизацииениейдекомпрессиипозволяетнекоторым

пациентамизбежатьвтоперациий, стальным

– сохранитьст

а-

бильностьпозвприночникасущпереднствлдоступа.Темненииго

менее,некоторыехирургивсежесначалапроизводят

одонтоидэкто-

мию300.

Напоминание:длятого,чтоможнобыосуществитьлпере

д-

нююодонтоидэктомчелюстибезраспиланижней,пацдолженент

бытьсп

особеноткрытьрот

>25мм.

Заднийспондилодезпр

оволокой

Методикусм.

Атланто-аксиальныйспондилодезС1(

-2 артро-

32.Диффередиагнциальныйоз

717

Хотяестьообщетом,чточастотанеудиеспондилчного

301,вбольшинс

одеза

С1 -2приф провксациимдосжетлокой50%игать

тве

случонижеавозможно(евформимброзва,чтозолнойие

серии больных300 наблюдалосьв18%случаев).

Костноесращчащевсегонаступалоиевпромемеждуутке

302.

костнымтран

сплантатомизадужкойнейС1

Послеопведениерационное

Пациентаможноактивизировсразужеп слеперкоациить

р-

сетеобруч«

-жилет»,об

еспечивающемтракцию.Некотохирургиые

сначалаосуществляюттракциютечениекакого

-товредомобени

и-

лизацииболь.Всвязиногоарушеннымпроцессомзаживленияпри

РАпациентдолженбывэ корсетеьмдотехпор,поканаспондил

о-

граммахненаступит

ащениеобычно( 8

-12нед)Соннтаг. контрол

и-

руетнаступлсращпоменибошейныхковыхщьюяспондил

о-

граммсосгибразгибнием,длячегоранизъединяютголовнойм

б-

ручиж

илет.

Базиляимпприевманаяссияартритеодном

Эроизивменениябоковыхые

массС1→оседаниеатл нта

телоС2свентральнымсмещениемС1,чтоприводитку еньшению

передне-задиаменегоСМК.Приэимеетсяраомсопутствующее

смещениезуботросткавидноговверх.ЗадняядугаС1ч внедряесто

т-

сявБЗО.Всеэтиизмененияприводят

ккомпрессиимостапродолг

о-

ватм.Дополнительнымгозга факторомявляетсяраз евмастание

а-

тоиднойгрануляцитканипозадизуб ннтрвидного.Такжесткай

определеннуюроль

игрзаеткупоркаВА.

Степеньэрозии1соответствыраженностиин загинацииует

у-

бовидногоотростка.

32.Диффередиагнциальныйоз

719

Вправимыеслуч:заднийтылочно

-шейныйспондилодез±

е-

компрессивнаяламинэктомияС1.

Невправимыеслучаи:требуетсятрансоральнаязекц

иязуб

о-

видногоотростка.Еем жносуществитьдозаднегоспондилодеза(

а-

циентдолженоставатьсянавытяжениидовтоперациирой).

11.7. БолезньПэджета

Патофизиология

БолезньПэджета..(деформирующийостеит)являетсянаруш

е-

ниемостеокластоввозможно(

вируснойэтиологии),прикотором

е-

зорбциякостнтканипроисходитповышеннойско еаостью

к-

тивнымизбыточобразованиемнов, ымсйлкостнойееабой

ткани.

Вначаленаблюдгоряч« »фазповышеннойетсяаостеокластной

актиповышеннойвностивнут

риковастнойкуляризации.Остеобл

а-

стыобразуютмягкуюнеслкость.Позжеистуюнаступаетхолодная« »

стадияисчезновениемсосудистстромыобразованиемстеоблй

а-

стамисклеротическийхрупкойкостнойткани,имеющейповышенную

плотность303 («слоноваякость

»).

Злокачдегенерацияственная

Ошибочназва,т.к.злокачественныеоеиизменениядейств

и-

тельностинаблюдаютсявреактивныхостеобластах.Перерождение

саркомуостеогеннфиброзную( саркому, илих ндросаркму

о-

му)наблюдаетсяв1%случаевпр(

еделы: 1 -14%)Возможнысистемные.

mts,напр.в,легкие.Злокачественперерождениепозвоночникеое

наблюдазначитреже,чемвтсяльноилирепебедре.

Эпидемиология

Частота:вСШАиЕвропенаблюдаетсяу

≈3%населения

>55

лет305.Имнеетсязначительноепре

обладание %.В15 -30%случаев

имеетсясемейныйанамнезболезниПэджетаэт(показат

ельнеточен,

т.к.вбольшинствеслучаевзаболеваниеневызывасимптомов).

Типичныеместапоражения

Имеетсясклоннопоражениюосевогокеть,длкетаинных

о-

стейичер

епа.Частотапоражевпримернойснипоследжающейся

о-

вательн:таз,груднпоясничныйи ститделыпозвоночника,череп,

бедренныекости,большеберцовыекости,малоберцовыекости,ключ

и-

цы.

32.Диффередиагнциальныйоз

720

при:

боливсп

ине:обычнонесвязанапрямымпоражекостниемой

•

тканипозвонков(

см.ниже )

• симптомахсостороныСМ/иликорешков:

• компресСМиликонхвсотния(когостаредкосительно)

•

компрессияшков

• сосудистоеобкрадыванрезультатереактвазодилатациивной

вокругочапораженияов

• припоражчернаибоечастойпанииявляетсякомпрессияее

ЧМНприихвыходечерезкостверстияныенаиболее( часто

см.

страдает VIII-ойнерв,чтоприводкглухоилатаксиии), е

с.878

•

приуточнедиагпринеясныхиикостныхозапораж

енияхп

о-

звоночникачерепа